Клиническая фармакология блокаторов «медленных» кальциевых каналов.

1 поколениеДигидропиридины - нифедипин.Бензотиазепиновые-дилтиазем, Фенилалкиламиновые – верапамил

2 поколениеДигидропиридины – никардипин, исрадипин, фелодипинSR, нитрендипин

Бензотиазепиновые-дилтиаземSRФенилалкиламиновые – верапамилSR

3 поколениеДигидропиридины – амлодипин, лацидипин

Фармакокинетика БККЛипофильнывысокий пресистемный метаболизм невысокая биодоступность:>50% - амлодипин, нифедипинSR 30-50% - дилтиазем<30% - остальные препараты Степень связи с белками – высокая.биотрансформация преимущественно в печени изоферментом цитохрома Р450 3А4 Выведение препаратов: почками и ЖКТ

Побочные эффекты БКК.Связанные с вазодилатацией (характерны для препаратов дигидропиридинового ряда): Головная боль Головокружение Покраснение лица. Тахикардия. Гипотония. Тибиальные отекиКардиальные (для верапамила, дилтиазема):Отрицательный инотропный эффект. Отрицательный хронотропный эффектОтрицательный дромотропный эффект

Побочные эффекты со стороны ЖКТ:Тошнота Нарушения стулаПризнаки гепатотоксичности, анорексия, сухость во рту

Противопоказания беременность (допустимо в поздние сроки), лактация выраженная артериальная гипотония острый инфаркт миокарда выраженная систолическая дисфункция выраженный стеноз аортального клапана (дигидропиридины) геморрагический инсульт (дигидропиридины) синдром слабости синусового узла (верапамил) атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (верапамил)

Классификация средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента. По химическому строению: С сульфгидрильной группой – каптоприлС карбоксильной группой – эналаприл, рамиприлФосфинильной группой – фозиноприлГидроксаминовой группой – идраприл

По продолжительности эффекта: средней продолжительности действия – каптоприл пролонгированного действия – эналаприл и дрПо фармакокинетическим свойствам: Активные метаболиты: Липофильные: каптоприл, алацеприл. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприлПролекарства: 2. Почечный клиренс: эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл, 2а Почечный и печеночный клиренс: спираприл, фозиноприл, трандолаприлФАРМАкодинамика-торможение конверсии циркулирующего АТ1 в вазоконстриктор АТ2 , торможение РАС в тканях и сосудистой стенке,уменьшение высвобождения норадреналина из окончаний нейронов , уменьшение секреции альдостерона в связи с со снижением уровня АТ2, что приводит к натрийурезу,специфическая дилатация почечных сосудов, способствующая повышению натрийуреза . активация образования вазодилатирующего пептидного гормона брадикинина (образование NO)Гемодинамические эффекты- ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом - снижение давление наполнения левого желудочка- минутный объем крови не меняется- ЧСС не меняется-почечный кровоток ↑ -церебральный кровоток не изменяется- диастолическое давление нормализуется Метаболические эффекты:липидный профиль не меняется

•Концентрация калия не меняется (только при ХПН)↓ Степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:-защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции -защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена

Побочные эффекты Артериальная гипотензия. Упорный сухой кашель. Ангионевротический отек -холестатическая желтуха Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения Нарушение функции почек, протеинурия Гиперкалиемия. Противопоказания САД <100 или ↓ >30 от исходного-ХПН Двусторонний стеноз почечных артерий - ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)-тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ-при беременности

Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензинаII.По химическому строению:Бифениловые производные тетразола: лозартан, кандесартан, ирбесартанНебифениловые производные тетразола: телмисартан Небифениловыенететразолы: эпросартанНегетероциклические производные: валсартан

По фармакокинетическим свойствам: активные метаболиты: эпросартан, валсартан, ирбесартан, телмисартанПролекарства: кандесартан. ЛазартанПо типу связи с рецептором: Конкурентная: эпросартанНеконкурентная: валсартан, ирбесартан, телмисартан,кандесартан.

ФармакокинетикалипофильныБиодоступность:иберсартан>телмисартан>кандесартан>лозартан>валсартанПри печеночной недостаточности ↑ у:лозартана, валсартана, телмисартана Связь с белками плазмы высокая метаболизм с участием изофермента Р450 3А4 и 2А9: лозартан, ирбесартан, кандесартан

ПротивопоказанияГЧ-артериальная гипотония-Гиперкалиемия-Дегидратация-стеноз почечных артерий-беременность

Клиническая фармакология средств центрального действия.гипотензивные средства (антигипертензивные) –подразделяются на следующие группы1. Нейротропные гипотензивные ср-ва центрального действия (клофелин (клонидин, гемитон, катапресан), метилдофа (допегит, метилдопа, альдомет), гуанфацин, моксонидин).2.Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.а) ганглиоблокаторы (пирилен, пентамин, гигроний, бензогексоний).б) симпатоли-тики (резерпин (рауседил, серпазил, раунатин), октадин (гуанетидина сульфат, изобарин)).в) a-адреноблокаторы (празозин, тропафен, фентоламин).г) a,b-адреноблокаторы (лабеталол).д) b-адреноблокато-ры (анаприлин (индерал), талинолол (корданум), алпренолол (оптин), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен)).3. Сосудорасширяющие средства миотропного действия.а) спазмолитики (эуфиллин, дибазол, папаверин, магния сульфат). б) антагонисты каль-ция (нифедипин (коринфар, кордафен), фенигидин, дилтиазем).в) периферические вазодилятаторы (апрессин (гидралазин), нитропруссид натрия).г) активаторы калиевых каналов(миноксидил, диазоксид)4. Средства, влияющие на систему ренин-ангиотензин а) ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл (капотен), эналаприл (эднит, вазотек), лизиноприл (принивил), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен)).б) блокаторы ангиотензи-новых рецепторов (лозартан).5. Средства,влияющие на водно-солевой обмен (мочегонные средства) (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота, спиронолактон, аммония хлорид).Клофелин. Механизм действия. Возбуждает пресинаптическиеa2-адренорецепторы в ЦНС, уменьшает содержание норадреналина и, таким образом, влияние его на сосудодвигательный центр. При этом расширяются сосуды, уменьшается работа сердца, образование ренина в почках и его поступление в плазму крови. Обладает седативнымдействием

Применяется для лечения гипертонической болезни и для купирования кризов.Побочные эффекты: вызывает эйфорию, повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Поэтому нужно применять с диуретиками..Эффект развивается быстро, но при быстром введении может быть кратковременное повышение АД из-за возбуждения периферических a1-адренорецепторов.Метилдофа вмешивается в процесс биосинтеза норадреналина, превращаясь в псевдомедиатор, a-метилнорадреналин. АД снижает за счет расширения сосудов и угнетения работы сердца. При применении этого препарата отмечается гемолитическая анемия и задержка жидкости в организме, так как он увеличивает реабсорбцию воды в почечных канальцах (применяется с мочегонными).

Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов.Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа адренорецепторов. Группа также представлена 3-мя подгруппами препаратов.

1)альфа адреноблокаторы:-неселективные - ТРОПАФЕН, ФЕНТОЛАМИН, а также дигидрированные алкалоиды спорыньи - дигидроэрготоксин, дигидроэргокристин и др.; б) селективные - ПРАЗОЗИН;

ФЕНТОЛАМИН Производное имидазолина.

Характеризуется выраженным, но кратковременным альфа-адреноблокирующим действием. При внутривенном введении адреноблокирующий эффект фентоламина длится в среднем 10-15 минут (до 40 минут). При в/м, введении эффект длится до 3-4 часов.

Артериальное давление фентоламин снижает умеренно. Препарат приводит к купированию спазмов и расширению периферических сосудов, особенно артерий и прекапилляров, улучшению кровоснабжения мышц, кожи, слизистых.

Механизм снижения АД при воздействии фентоламина обусловлен как альфа-адреноблокирующим эффектом, так и прямым миотропнымспазмолическим действием. Чаще всего его назначают: 1) при диагностике феохромоцитомы; 2) при болезни Рейно, облитерирующем эндартериите, акроцианозе, трофических язвах нижних конечностей, то есть при различных заболеваниях, связанных с нарушением периферического кровообращения; 3) при геморрагическом, кардиогенном шоке, когда наблюдается спазм артериол; 4) при тяжелых гипертонических кризах (редко в инъекционной форме); 5) при пролежнях, обморожениях. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: -тахикардия; - повышение тонуса ЖКТ (поносы); - головокружение; - зуд кожи, покраснение ее; - набухание слизистой оболочки носа; - при передозировке - ортостатический коллапс.

10. Антгипертензивные препараты и способ их введения для оказания неотложной помощи при гипертонических кризах.

Антигипертензивными называются средства, понижающие повышенное артериальное давление.

Для лечения ГК используются разнообразные средства и различные пути их введения. Для быстрого снижения АД применяют препараты короткого действия, которые обычно вводят парентерально.

Для быстрого снижения АД предпочтение следует отдать нитропруссиду натрия. Сходными гемодинамическими свойствами обладает нитроглицерин. Его использование предпочтительно у больных с ишемией миокарда. Для быстрого снижения АД можно использовать внутривенное введение ганглиоблокаторов. Предпочтение следует отдать препаратам короткого действия типа триметафана (арфонад).

11. Антигипертензивные препараты для лечения артериальной гипертензии у беременных.

Препараты для лечения:

Метилдофа

Клонидин

Пиндолол

Окспренолол

Атенолол

Метопролол

Лабеталол

Нифедипин

Нифедипин пролонгированного действия

Верапамил

Препаратом выбора для антигипертензивной терапии во время беременности является α-метилдофа (допегит, альдомет, альфадопа, допанол)) в связи с доказанной безопасностью для плода даже в первом триместре. Лабеталол (лакардия) имеет существенные преимущества перед другими β-блокаторами, благодаря наличию α-блокирующих свойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению через плаценту. Ни в одном случае у новорожденных, матерям которых между 6-й и 13-й неделями беременности проводилось лечение лабеталолом, не зафиксированы врожденные пороки развития. Нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального применения, или в больших дозах.

12. Противоаритмические средства– это группа препаратов, которые применяются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений (ПАС).

Виды аритмии: 1. Аритмии, связанные с нарушением автоматизма миокарда: - экстрасистолия; - мерцательная аритмия; - пароксизмальная тахикардия. 2. Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда 3. Сочетанные нарушения. 4. Блокады.

Классификация ПАС:

1. Средства, у которых преобладает влияние не сердце:

• мембраностабилизирующие средства первой группы (группы хинидина):

-хинидина сульфат; -новокаинамид; -ритмилен; -аймалин; -этмозин.

• мембраностабилизирующие средства второй группы (группы лидокаина): -лидокаин; -тримекаин; -дифенин.

• блокаторы кальциевых каналов: -фенигидин (нифедипин); -дилтиазем; -амлодипин.

• ингибиторы реполяризации: - кордарон (амиодарон).

• разные средства: -препараты калия; -сердечные гликозиды.

2. Средства, оказывающие влияние на иннервацию сердца:

• Средства, влияющие на адренергическую иннервацию.

α , β - и β -адреномиметики: -адреналина гидрохлорид; -изадрин.

β - блокаторы: -талинолол; -атенолол; -небивалол, метопролол,

• средства, влияющие на холинергическую иннервацию: холиномиметики и антихолинэстеразные средства: -эдрофоний. холиноблокаторы: -атропина сульфат

Мембраностабилизаторы первой группы (механизм):

Задерживают быстрый натриевый ток в 0 фазу сердечного ритма. Это приводит к замедлению скорости нарастания потенциала действия, увеличению длительности эффективного рефрактерного периода, увеличению продолжительности потенциала действия. Препараты это группы эффективны при различных видах нарушения ритма и аритмиях разной локализации.

Побочные эффекты. 1. В значительной степени снижают сократительную способность миокарда; 2. оказывают холиноблокирующее влияние; 3. вызывают звон в ушах; 4. возможно нарушение зрения; 5. снижают АД, вызывают сердечные блокады.

Мембраностабилизаторы второй группы (механизм):

Замедляют скорость медленной диастолической деполяризации в фазу 4, поскольку задерживается медленный натриевый и кальциевый ток внутрь клетки и увеличивается выход ионов К+ из клетки. Не влияют на эффективный рефрактерный период, не изменяют скорость нарастания потенциала действия, не оказывают отрицательного действия на проводимость миокарда. Лидокаин выпускают в инъекционной форме и может быть использован лишь в острых случаях. Эффективен при аритмиях желудочкового происхождения (чаще всего, применяется для купирования аритмии в острый период ИМ).

Побочные эффекты. 1. Практически не оказывают угнетающего влияния на сократимость миокарда; 2. снижают АД; 3. вызывают сонливость; 4. головокружение; 5. возможны блокады; 6. судорожные реакции.