Знакомство с биосоциальным подходом к пограничному поведению

На первых нескольких сеансах терапевту следует познакомить пациента с диалектической биосоциальной точкой зрения на парасуицидальное поведение и ПРЛ (глава 2). Суицидальное поведение должно быть представлено как попытка страдающего человека разрешить свои жизненные проблемы. Таким образом, нет принципиального различия между суицидальным поведением и другими видами неадаптивного поведения, кроме высокого риска летального исхода. Хотя функции парасуицидального поведения могут меняться с течением времени, в разных ситуациях и для разных индивидов, некоторые функциональные характеристики парасуицидального поведения присущи большинству суицидальных индивидов. Эти характеристики нужно описать пациенту и обсудить их вместе с ним. Лучше всего, если эта дискуссия примет форму сократического диалога, в котором пациент сам приходит к выводам и формулирует многие функции парасуицидального поведения. Терапевт должен постараться представить функции парасуицида как присущие многим людям, не подразумевая при этом, что пациент непременно такой же, как другие индивиды. В этом контексте также очень важно объяснить пациенту природу функциональных отношений парасуицидального поведения и результатов. Как я упоминала в главах 9 и 10, пациенты нередко истолковывают такие функциональные отношения в том смысле, что индивид осознанно добивается определенных целей с помощью парасуицидального поведения. Поэтому терапевт должен объяснить пациенту, что определенная взаимосвязь между поведением и его результатом не обязательно означает, что человек сознательно (или неосознанно) стремится к такому результату. С другой стороны, нужно помочь пациенту понять, что такие последствия могут подкреплять парасуицидальное поведение – даже в том случае, если пациент не хочет этого. Терапевт может значительно повысить уверенность пациента, специально обращаясь к этой теме в самом начале, поскольку пациент, несомненно, слышал от значимых членов окружения о том, что суицидальное поведение – осознанное и манипулятивное. Эта проблема подробно обсуждалась в главах 1 и 9.

Пациента следует также познакомить с моделью развития пограничного поведения из сочетания эмоциональной дисрегуляции и инвалидирующего окружения (об этом – в главе 2). Опять-таки, следует представлять модель пациенту с помощью сократического диалога, добиваясь от него подтверждения или опровержения своих утверждений. Хотя ДПТ основана на строгой теоретической модели, задача контрактной фазы (и далее на протяжении всей терапии) – развивать и модифицировать теорию таким образом, чтобы она соответствовала индивидуальным особенностям пациента.

В это время полезно написать на доске список навыков, которых не хватает большинству индивидов с ПРЛ (этот материал дается в «Руководстве по тренингу навыков…»). Хотя ту же информацию пациенту представляют на тренинге навыков, ее дублирование в разных формах ДПТ принесет только пользу. После описания структуры каждого навыка полезно обсудить взаимозависимость навыков – в юмористической или немного драматической форме. Это поможет пациенту осознать и оценить причины своего чувства фрустрации, сопровождающего попытки развития одного комплекса навыков, когда он не обладает вторым комплексом навыков, необходимым для обучения первому.

Например, поскольку пациент не в состоянии переносить отрицательно подкрепляющее окружение, он вряд ли сможет научиться самоконтролю. Любая эффективная программа по обучению самоконтролю должна проводиться последовательно и медленно, поэтому требует перенесения неблагоприятных условий в течение какого-то времени. Конечно, если бы пациент обладал навыками самоконтроля, ему было бы намного легче переносить отрицательно подкрепляющее окружение. Недостаточная устойчивость по отношению к неблагоприятным условиям зачастую объясняется мнением пациента, что ситуация никогда не улучшится, потому что он не может ее изменить. Подобным образом обучение контролю собственных эмоций зависит от обладания навыками самоконтроля, необходимыми для освоения навыков эмоциональной регуляции. Однако применение такого плана на практике затрудняется дефицитом тех самых навыков эмоциональной регуляции. Чрезвычайно интенсивные эмоции мешают запомнить, какие действия следует предпринимать, поэтому пациент испытывает неизбежный соблазн проигнорировать хорошо продуманный план поведенческого управления в пользу быстродействующих, но неадаптивных средств, позволяющих избавиться от болезненного аффекта.

Как показывают эти примеры, терапевт легко может продемонстрировать пациенту взаимозависимость поведенческих навыков. Полезно указать пациенту на то, что его поведенческая недостаточность во многих аспектах – это просто случайное стечение обстоятельств. Хотя при этом пациента следует обнадежить и заверить, что он сможет восполнить такую недостаточность, подобное объяснение способно помочь пациенту понять свое чувство фрустрации. Это понимание должно сделать процесс формирования навыков ДПТ менее болезненным для пациента.