Сопротивление пациента и терапевта обсуждению целевого поведения

Невозможно переоценить то, насколько важно в ДПТ посвящать время и внимание непосредственно видам целевого поведения в соответствии с иерархией их приоритетности. Это определяющая характеристика ДПТ. Однако исходя из своего опыта обучения и супервизии ДПТ могу сказать, что этот терапевтический аспект оказывается самым трудным для многих терапевтов. Обычно ни пациент, ни терапевт не хотят сосредоточивать терапию на приоритетных целях по вполне определенным причинам. Обсуждение приоритетных тем часто приводит к немедленному отрицательному подкреплению как для пациента, так и для терапевта. У терапевта, работающего в одиночку, без поддержки, скорее всего, сформируется паттерн поочередного перехода от угождения пациенту до атак на него, когда дело будет касаться приоритетных тем. Если такой паттерн закрепляется, терапия, вероятнее всего, приобретет настолько выраженный характер отрицательного подкрепления, что одной из сторон придется прервать отношения в одностороннем порядке. Задача консультативной группы ДПТ – удерживать направленность индивидуального терапевта на поведение высокой приоритетности в контексте подхода принятия, направленного на решение проблем.

Сопротивление пациента

Пациенты обычно не хотят обсуждать собственное дисфункциональное поведение с точки зрения решения проблем. Например, мне еще не приходилось встречать пациентов, которые на сеансах индивидуальной психотерапии любили бы рассказывать о своем парасуицидальном поведении. Пациент может захотеть поговорить о проблеме, которая «вызвала» такое поведение, или завести задушевный разговор о своих чувствах по отношению к этому поведению или связанных с ним событиях. Однако ему едва ли захочется подробно обсуждать детали поведенческих и средовых событий, которые предшествовали парасуицидальным действиям и следовали за ними, а затем составлять список видов поведения, которые могут заменить парасуицидальное поведение в будущем. Некоторые пациенты не только не хотят говорить о суицидальном поведении как таковом, но и о чем-либо, что с ним ассоциируется. Часто это бывают эмотивно-фобические индивиды, которые боятся, что обсуждение проблем вызовет крайне негативный аффект.

Пациенты с ПРЛ могут сопротивляться обсуждению своего парасуицидального поведения по некоторым другим причинам. После того как парасуицидальное поведение имело место, пациенты часто «переходят» к новым проблемам. Направленность на поведение, которое осталось в прошлом, не связана с теми проблемами, которые пациент хотел бы обсудить во время психотерапевтического сеанса. Иногда пациенты с ПРЛ слишком стыдятся своего парасуицидального поведения, чтобы обсуждать его. Или же аналитический, основанный на фактах подход к поведению, использующийся в ДПТ, может заставить пациента почувствовать, что его эмоциональные страдания игнорируются. Идея специалиста о том, что парасуицидальное поведение можно заменить другим, функциональным, может быть воспринята пациентом как обвинение и критика, что вызовет у последнего сильную тревогу, панику или гнев на терапевта. Однако нельзя забывать, что обсуждение парасуицидального поведения пациента необходимо проводить каждый раз, когда оно имеет место в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Неподчинение этому терапевтическому требованию квалифицируется как препятствующее терапии поведение (по крайней мере в ДПТ), поэтому в свою очередь тоже подлежит обсуждению на психотерапевтическом сеансе.

Как правило, пациенты с ПРЛ не хотят обсуждать и препятствующее терапии поведение – во всяком случае тогда, когда именно их поведение препятствует терапии. Причины этого часто подобны причинам, заставляющим пациентов уклоняться от обсуждения парасуицидального поведения, которые обсуждались выше. Желание пациентов обсуждать свое ухудшающее качество жизни поведение в значительной мере зависит от согласия пациента с тем, что этот поведенческий паттерн действительно стал проблемным; если пациент не согласен с этим, можно ждать от него сопротивления. В подобной ситуации терапевт должен быть готов к возможности того, что он неправильно оценил действительное влияние данного вида поведения на жизнь пациента. Если данное поведение не представляет собой серьезного препятствия для достижения удовлетворительного качества жизни, оно не должно рассматриваться как приоритетное. Хотя между терапевтом и пациентом могут возникнуть серьезные расхождения в оценке определенного поведения, лучший курс действий для терапевта в такой ситуации – добиться синтеза обеих точек зрения.

Пациенты могут также сопротивляться обсуждению своего позитивного поведения. Иногда они считают, что есть более насущные проблемы для обсуждения; в этом случае, чтобы подкрепить позитивное поведение, следует прислушаться к предпочтениям пациента. В других ситуациях пациент может бояться, что если его успех будет замечен, к нему предъявят повышенные требования. Или же пациент может чувствовать себя некомфортно из-за убеждения, что он не заслужил похвал. Для многих пациентов прогресс ассоциируется с завершением терапии и окончанием терапевтических отношений. Несколько последних случаев рассматриваются как препятствующее терапии поведение, поэтому по своей важности уступают только анализу парасуицидального или кризисного суицидального поведения, которое имело место в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Сохранение направленности обсуждения – мощная стратегия управления кризисными ситуациями (подробнее об этом – в главе 10).

Сопротивление терапевта

Некоторые терапевты испытывают постоянные трудности с поддержанием направленности терапевтических сеансов. Это особенно характерно в тех случаях, когда специалиста обучали недирективной терапии. Некоторые пациенты могут сделать поддержание направленности терапии трудным делом для любого клинициста. Эти пациенты могут замыкаться и отказываться говорить с терапевтом, односложно отвечать на вопросы: «Не знаю», «Не важно», угрожать суицидом, приходить в сильное возбуждение или реагировать каким-либо другим отрицательным подкреплением. (Все эти реакции пациента, конечно же, квалифицируются как препятствующее терапии поведение.)

Некоторые терапевты не хотят слышать о дисфункциональном поведении своих пациентов. Негативные отчеты могут подрывать их мнение о своей профессиональной компетентности или напоминать им о собственных поведенческих проблемах либо проблемах их близких. Одна женщина-терапевт, супервизором которой я была, рассказывала мне, что ей не нравится слышать от кого бы то ни было о «странном» поведении. Другие терапевты боятся, что вынужденное обсуждение неприятных тем, особенно суицидального поведения, усугубит суицидальность пациентов. Третьи считают, что пациенты и без того несчастны, зачем сыпать им соль на раны, навязывая обсуждение болезненных событий? Подобные реакции терапевтов рассматриваются в ДПТ как случаи препятствующего терапии поведения. Такое поведение терапевтов может облегчить состояние пациентов на короткий срок, однако изменения долговременного плана требуют, чтобы приоритетным проблемным поведением занимались серьезно и непосредственно.

Интересно, что многие терапевты тоже не хотят обсуждать препятствующее терапии поведение пациентов непосредственно с ними. В моем опыте супервизии многие терапевты откладывали обсуждение проблемного поведения пациентов до тех пор, пока не наступало «выгорание» и пока не становилось слишком поздно. Терапевты могут легко обсуждать проблемное поведение пациентов с супервизорами, но не с пациентами. Обычно такие терапевты считают, что «нетерапевтические» реакции на пациентов (например, чувство гнева, «выгорание», нежелание продолжать терапию) свидетельствуют об их собственной ущербности. ДПТ занимает иную позицию – такие реакции считаются показателем проблем в терапевтических отношениях, иначе говоря, препятствующее терапии поведение продолжается. За редким исключением, подобные вопросы обсуждаются с пациентами прямо, с точки зрения решения проблем. Подробнее об этом говорится в главах 9 и 15. Подобно пациентам, терапевты зачастую не желают обсуждать свое препятствующее терапии поведение или работать над его устранением. Некоторые терапевты могут мастерски переводить жалобы пациентов на их (специалистов) поведение в разговор о чрезмерных требованиях, обидчивости пациента и т. п.