Совершенствование поведенческих навыков
Тренинг навыков в ДПТ предназначен для восполнения дефицита поведенческих навыков, характерного для индивидов с симптомами ПРЛ. Как уже говорилось в главе 1, девять диагностических критериев DSM-IV можно разделить на пять логических категорий: дисфункция «Я» (неадекватное чувство «Я», ощущение пустоты); поведенческая дисрегуляция (импульсивное, самодеструктивное или суицидальное поведение); эмоциональная дисрегуляция (эмоциональная лабильность, гнев); межличностная дисрегуляция (хаотические отношения, страх оставления); когнитивная дисрегуляция (деперсонализация, диссоциация, бредовые расстройства). Поведенческие навыки, которым обучают при проведении ДПТ, направлены именно на эти проблемные сферы. Связь между тренингом навыков и широкими категориями диагностических критериев ПРЛ представлена в табл. 5.3. Навыки эмоциональной регуляции, навыки межличностной эффективности, навыки перенесения дистресса и «основные» навыки психической вовлеченности изучаются в структурированном формате. Навыкам самоуправления, необходимым для овладения всеми другими навыками, обучают по мере необходимости на протяжении всей терапии.
Таблица 5.3. Задачи тренинга навыков в ДПТ
«Основные» навыки психической вовлеченности
Навыки психической вовлеченности имеют ключевое значение для ДПТ, из-за важности их называют «основными». Этим навыкам обучают в первую очередь, они стоят на первом месте в дневниковых карточках, которые пациенты заполняют каждую неделю. Навыки психической вовлеченности представляют собой психологические и поведенческие версии навыков медитации, которым обучают в восточных духовных практиках. Больше всего я заимствовала из практики дзэн, однако эти навыки вполне совместимы с большинством других западных и восточник практик медитации. Сюда относятся три навыка «что» (наблюдение, описание, участие) и три навыка «как» (некритическое отношение, сосредоточение на чем-то одном в данный момент времени, эффективность). Эти навыки подробно описываются в «Руководстве по тренингу навыков…», краткое описание приводится ниже.
Базовые «что». Сюда относится обучение наблюдению, описанию и участию. Задача – разработать стиль жизни на основе осознанного участия (в противоположность неосознанному участию, характерному для импульсивного и зависящего от настроения поведения). Как правило, активное наблюдение и описание собственных поведенческих реакций необходимо только в ходе научения новому поведению при наличии определенных трудностей или необходимости изменений. Приведу сравнение: начинающий пианист уделяет много внимания положению рук и пальцев, может вслух отсчитывать ритм музыки, называть ноты. По мере формирования навыков необходимость в таких действиях отпадает. Однако если при обучении закрепляются определенные ошибки, пианист возвращается к наблюдению и описанию до тех пор, пока не овладеет правильной техникой.
Первый навык из категории «что» – наблюдение, т. е. внимание к событиям, эмоциям и другим поведенческим реакциям, даже если эти реакции неприятны. Пациент просто учится осознанно переживать все, что происходит в данный момент, вместо того чтобы убегать от ситуации или пытаться устранить эмоции (поведение, которое подлежит ослаблению). Как правило, способность уделять внимание событиям требует соответствующей способности посмотреть на событие со стороны; наблюдение события отличается и отделено от самого события. (Например, наблюдение за ходьбой и ходьба – совершенно разные вещи.) Этот акцент на «переживании момента» вытекает как из восточных философских практик, так и западных идей неподкрепленной экспозиции как метода борьбы с автоматическим избеганием и реакциями страха.
Второй навык из категории «что» состоит в словесном описании событий и личных реакций. Способность находить соответствующие словесные обозначения для поведенческих и средовых событий необходима как для успешного общения, так и для самоконтроля. Для формирования этого навыка индивид должен научиться не воспринимать свои эмоции и мысли буквально, т. е. как буквальное отражение средовых событий. Например, чувство испуга не обязательно говорит о присутствии реальной угрозы для жизни или благополучия индивида. Однако индивиды с ПРЛ часто принимают свои эмоциональные реакции за переживание обусловливающих событий. Пациент путает физические проявления эмоций (например, «Я чувствую спазмы мышц живота, у меня перехватывает дыхание») с восприятием среды («Начинается экзаменационная сессия»), что порождает неадекватные выводы и мысли («Я провалюсь на экзамене»). Мысли также воспринимаются буквально, т. е. индивид принимает свои мысли («Мне кажется, что меня никто не любит») за реальные факты («Меня никто не любит»). Одна из главных целей когнитивной терапии – проверить корреляцию мыслей и соответствующих средовых событий. Индивиду, который не способен отделить свои мысли от реальных событий, будет трудно в любой терапевтической системе. Интересно, что почти все терапевтические подходы подчеркивают, что очень важно помогать пациентам наблюдать за событиями и описывать их. Методика свободных ассоциаций в психоанализе, ведение дневника в поведенческой терапии, запись мыслей, предположений и убеждений в когнитивной терапии, рефлективное реагирование в клиент-центрированной терапии представляют собой примеры наблюдения и описания поведенческих реакций и текущих событий в жизни пациентов.
Третий базовый навык данной группы заключается в способности участия без осознания происходящего. «Участие» в этом смысле подразумевает полное погружение в деятельность текущего момента без отделения себя от происходящих событий и взаимодействий. Качество деятельности характеризуется спонтанностью, взаимодействие между индивидом и окружением протекает плавно и основано (частично, но ни в коем случае не полностью) на привычке. Конечно, участие может быть и без вовлечения. Каждый из нас иногда настолько погружался в собственные мысли, что не замечал, как проделал определенные действия – добрался домой, съел обед и т. п. Однако участие может быть и вовлеченным. Хороший пример вовлеченного участия – опытный спортсмен, который действует ловко и умело, но без осознания своих действий. Психическая вовлеченность – участие с вниманием, психическая невовлеченность – участие без внимания.
Базовые «как». Три следующих навыка психической вовлеченности имеют отношение к тому, как происходит наблюдение, описание и участие; они включают некритическое отношение, сосредоточение на чем-то одном в данный момент времени и эффективность (делать то, что полезно). Некритическое отношение означает, что индивид не трактует что-либо ни как хорошее, ни как плохое. Это не означает замену отрицательного суждения положительным. Хотя индивиды с ПРЛ склонны судить как о себе, так и о других людях либо крайне положительно (идеализировать себя и других), либо резко отрицательно (обесценивать реальные достоинства), задача состоит не в том, чтобы добиться более сбалансированных суждений, а чтобы вообще не судить. Это очень важный момент. Человек, который считается «хорошим», в любой момент может стать «плохим» для пациента с критическим отношением. В ДПТ, наоборот, акцент делается на последствиях поведения и событий. Например, поведение индивида может привести к болезненным последствиям (для самого индивида или других людей), или же исход событий может быть губительным для индивида. Принимая некритическую позицию, индивид наблюдает за этими последствиями, может принять решение об изменении вызвавших их событий или поведения, но не обязательно трактует эти события или поведение как «плохие». Все такое, как оно есть, не больше и не меньше. Говорят, что когда Альберта Эллиса[30]спросили, как бы рационально-эмотивный терапевт, находящийся на борту самолета, отнесся к угрозе крушения, он ответил: «Если человек умирает, он умирает».
Психическая вовлеченность в целом связана с качеством осознания выполняемой деятельности. Следующая задача «как» – научиться фокусировать сознание на той деятельности, которая происходит в данный момент, а не распределять внимание между разными видами деятельности или деятельностью и отвлеченными мыслями о посторонних делах. Достижение такого сосредоточения требует контроля внимания, который отсутствует у большинства пациентов с ПРЛ. Пациентов часто отвлекают воспоминания и образы прошлого, они беспокоятся о будущем, их посещают навязчивые мысли о неприятностях, плохом настроении в данный момент. Вместо того чтобы сосредоточить все свое внимание на проблемах настоящего (пример вовлеченного беспокойства) и, в какой-то мере, решении текущих проблем, они зачастую беспокоятся, но при этом делают что-то другое. Эта же проблема стоит за теми проблемами присутствия (физического и психологического) на тренинге навыков ДПТ, которые демонстрируют пациенты с ПРЛ. Пациента нужно обучать тому, как сосредоточиваться на выполнении одной задачи или осуществлении одного вида деятельности в определенный момент времени, и участвовать в этом осознанно и с вниманием.
Третья задача «как» , эффективность, направлена на снижение тенденции пациентов заботиться о том, что «правильно», и не делать того, что действительно необходимо или уместно в определенной ситуации. Эффективность – это состояние, прямо противоположное тому, когда пациент «назло кондуктору берет билет и идет пешком». Как часто говорят наши пациенты, эффективность – это «играть по правилам» или «делать то, что срабатывает». С точки зрения восточной медитации, акцент на эффективности означает «использование полезных средств». Очевидно, что неспособность пациентов отказаться от «правильного» в пользу необходимого для достижения цели связана с опытом пребывания в инвалидирующем окружении. Основная проблема для многих пациентов – могут ли они доверять своему восприятию, своим суждениям и решениям, т. е. могут ли их собственные действия быть адекватными или «правильными». Однако доведенный до крайности акцент на преобладании принципа над результатом может привести к тому, что пациенты с ПРЛ часто разочаровываются или отталкивают от себя других людей. И все-таки каждый человек может настолько устать от бесплодных усилий, что будет готов сдаться. Пациентам с ПРЛ подчас гораздо проще отказаться от «правильности» в пользу эффективности, только если это будет рассматриваться как полезная реакция, а не собственная «капитуляция».