Часть II. Обзор терапии и ее цели

Глава 4. Обзор терапии: кратко о целях, стратегиях и допущениях

Важные шаги в терапии

Если говорить кратко, ДПТ очень проста. Вместо того чтобы обвинять пациента, терапевт создает валидирующий контекст, в рамках которого блокирует или устраняет «плохое» поведение, «извлекает» из пациента «хорошее» и находит способ сделать последнее настолько подкрепляемым, что пациент придерживается его и отказывается от «плохого» [1].

В самом начале составляется список «плохих» и «хороших» видов поведения (по степени важности). Решимость (пусть даже вполсилы) стремиться к достижению поведенческих целей ДПТ – обязательное требование к пациенту. Обязательные характеристики терапевта – сострадание, настойчивость, терпение, вера в действенность терапии, превосходящая убеждение пациента в ее неэффективности, а также некоторая готовность к риску. Чтобы решить эти задачи, нужно предпринять определенные действия, которые обсуждаются ниже.

Подготовка: как привлечь внимание пациента

Обсуждение целей и ориентация пациента на терапию

Крайне важно добиться согласия относительно целей и общих терапевтических процедур между терапевтом и пациентом еще до начала терапии. На этом этапе терапевт должен привлечь внимание пациента и добиться его заинтересованности. ДПТ придает большое значение порядку и важности различных терапевтических целей (подробнее об этом – в главе 5). На первом месте – суицидальное, парасуицидальное и другие виды поведения, опасные для жизни человека. Второе место занимают типы поведения, препятствующие терапевтическому процессу. На третьем месте по важности – проблемы, которые исключают возможность достижения приемлемого качества жизни. На всем протяжении терапии пациент обучается использованию навыков совладания со стрессом, которые должны заменить привычные, дисфункциональные реакции. Четвертая из важнейших задач – стабилизация этих поведенческих навыков. Как только в этих сферах достигается некоторый успех, на первое место по важности выходит задача снятия посттравматического стресса, а вслед за этим – помощь пациенту в достижении устойчивого принятия собственных чувств и самоуважения.

Пациенты, которые не обязуются работать над ослаблением суицидального и парасуицидального поведения, межличностных стилей, препятствующих терапии, а также над развитием поведенческих навыков, не подлежат лечению. (По мере терапевтического прогресса необходимо согласие пациента работать над достижением следующих целей ДПТ.) Будущих пациентов знакомят с другими аспектами терапии, включая способы ее проведения и основные правила. Пациенты, которые не принимают минимальных требований (описанных ниже в этой же главе), не подлежат терапии. Если программа, в рамках которой осуществляется терапия, не предусматривает юридической или этической возможности отказать пациенту, необходимо создать «программу в программе», которая обеспечила бы такую возможность. Пациентам напоминают о предварительных обязательствах соблюдать условия ДПТ всякий раз, когда они пытаются нарушить или изменить правила. Также и пациент имеет право напоминать клиницисту о его обязательствах относительно терапии.

Установление отношений

Терапевт с самого начала должен работать над установлением прочных, положительных межличностных отношений с пациентом. Это крайне важно, поскольку отношения с терапевтом подчас выступают единственным подкреплением, которое помогает индивиду с ПРЛ управлять собой и изменять поведение. Что касается пациентов с высокой суицидальностью, иногда именно отношения с терапевтом остаются единственной ниточкой, которая связывает их с жизнью. Наконец, подобно многим школам психотерапии, ДПТ исходит из допущения, что опыт искреннего принятия, внимания и заботы со стороны терапевта имеет самостоятельную ценность, не говоря уже о переменах, которые достигаются в результате терапии (Linehan, 1989 ). Вы мало чего добьетесь в ДПТ, не сформировав необходимых отношений.

Как только отношения установлены, терапевт начинает приучать пациента к мысли о том, что правила изменились. Если до этого пациент мог полагать, что в случае улучшения ему придется расстаться с терапевтом, то теперь ему дают понять, что без улучшений это произойдет намного быстрее: «Неэтично продолжать неэффективную терапию». Диалектическую поведенческую терапию называли «терапией шантажа»: терапевт предлагает пациенту качественные отношения, пытаясь добиться от него улучшения поведения. Если терапевт не может достичь определенного межличностного влияния, необходимого для стимуляции изменений, то круг участников терапевтического процесса следует расширить, включив в него лиц, обладающих требуемым влиянием. Например, когда дело касается подростков, может возникнуть необходимость в семейной терапии.