Глава 3. Поведенческие паттерны: диалектические дилеммы в терапии пациентов с ПРЛ
Описание поведенческих характеристик, относящихся к пограничному расстройству личности, – традиция, освященная временем. Как уже упоминалось в главе 1, были предложены самые разные классификации пограничных характеристик. Поэтому я представляю свою типологию характеристик ПРЛ с некоторым трепетом. Должна заметить, что поведенческие паттерны ПРЛ, обсуждаемые в этой главе, не претендуют на роль диагностических или дефинитивных. Кроме того, это далеко не исчерпывающий перечень важных пограничных характеристик. Мои взгляды на эти модели формировались в течение определенного периода времени, когда я пыталась сделать поведенческую терапию эффективной для лечения хронически парасуицидальных и пограничных пациентов. Я чувствовала, что сталкиваюсь с одними и теми же препятствиями – одними и теми же характеристиками моих пациентов. Год за годом, анализируя клинические ситуации и исследовательскую литературу, я разрабатывала картину диалектических дилемм, возникающих при ПРЛ. Поведенческие паттерны, связанные с этими дилеммами, и составляют предмет настоящей главы.
Хотя данные паттерны представляют собой вполне обычное явление, они далеко не универсальны среди индивидов с ПРЛ, поэтому очень важно, чтобы присутствие этих моделей не считалось само собой разумеющимся, а устанавливалось в каждой конкретной ситуации. Я обнаружила (с учетом упомянутого выше предостережения), что и мне, и моим пациентам полезно сознавать влияние данных паттернов на терапию. Обычно описание этих паттернов задевает некую чувствительную струну в пациентах и помогает им лучше понять и организовать свое поведение. Это немалое достижение, если учесть, что необъяснимый, на первый взгляд, характер их поведения (особенно склонность наносить себе физические повреждения) часто имеет важное значение. Более того, поведенческие паттерны и взаимосвязь между ними могут иметь эвристическую ценность при выяснении этиологии проблем пациентов. Диалектические дилеммы, о которых идет речь, удобнее всего представить в виде трех пересекающихся осей (рис. 3.1). Каждая ось соединяет две полярные противоположности: 1) эмоциональную уязвимость и самоинвалидацию (т. е. непринятие собственных чувств); 2) активную пассивность и воспринимаемую компетентность; 3) непрерывный кризис и сдерживаемое переживание горя. Если через точку пересечения провести горизонтальную линию, разделяя оси пополам, то характеристики над чертой – эмоциональная уязвимость, активная пассивность и непрерывный кризис – будут теми, которые в своем развитии подверглись преимущественному влиянию биологического субстрата эмоциональной регуляции. Соответственно, характеристики, которые на схеме оказались ниже горизонтальной линии, – самоинвалидация, воспринимаемая компетентность и сдерживаемое переживание горя – подверглись большему влиянию социальных последствий эмоционального выражения. Ключевой момент заключается в том, что дискомфорт крайних точек каждой оси приводит к постоянным колебаниям индивидов с ПРЛ между полюсами. Неспособность достичь точки равновесия (т. е. синтеза) представляет собой основную терапевтическую дилемму.
Рис. 3.1. Пограничные поведенческие паттерны: три диалектических измерения
Эмоциональная уязвимость и непринятие собственных чувств
Эмоциональная уязвимость
Общие характеристики
В главе 2 я рассказывала об эмоциональной уязвимости пациентов с симптомами ПРЛ как основном компоненте эмоциональной дисрегуляции, действующей в качестве личностной переменной при транзактном развитии пограничных характеристик. Одна из этих пограничных характеристик – длительная эмоциональная уязвимость, т. е. долго проявляющиеся эмоциональные восприимчивость и интенсивность в сочетании со стойкостью отрицательных чувств. Подобная уязвимость, с моей точки зрения, представляет собой основную характеристику ПРЛ. Когда я говорю об эмоциональной уязвимости на данном уровне, я имею в виду и фактическую уязвимость индивида, и сопутствующее осознание и переживание им этой уязвимости.
Обычно присутствуют четыре характеристики частого, сильного эмоционального возбуждения, которые создают особые трудности для индивидов с ПРЛ. Во-первых, следует помнить о том, что эмоции не есть просто внутренние физиологические события, хотя физиологическое возбуждение, конечно же, составляет важный аспект эмоций. Как я рассказывала в главе 2, эмоции – это полносистемные реакции. Таким образом, они интегрируют паттерны переживаний, а также когнитивных, экспрессивных и физиологических реакций. Одна из составляющих комплексной эмоциональной реакции не обязательно должна быть важнее других. Таким образом, проблема не просто в том, что индивиды с ПРЛ не могут регулировать свое физиологическое возбуждение; скорее, им часто трудно регулировать весь комплекс реакций, связанных с определенным эмоциональным состоянием. Например, они могут быть неспособны модулировать враждебное выражение лица, агрессивные действия либо словесное проявление гнева. Или же такие индивиды не в состоянии избавиться от навязчивых забот и переживаний либо удержаться от вызванного страхом бегства. Если мы будем об этом помнить, нам будет легче представить сложность проблемы, с которой сталкиваются пациенты с ПРЛ, а также понять характерную для них тенденцию проявлять порой дисфункциональность в самых разных аспектах поведения.
Во-вторых, интенсивное эмоциональное возбуждение обычно препятствует действию других поведенческих реакций. Так, регулируемое, планируемое и, очевидно, функциональное поведение совладания (копинг) временами может терпеть неудачу, будучи прерываемым эмоционально значимыми раздражителями. Возникающие при этом чувства разочарования и неудовлетворенности еще больше усугубляют проблему. Более того, сильное возбуждение связано с дихотомическим мышлением в категориях «или/или»; навязчивыми и повторяющимися мыслями; физическим дистрессом и болезнями; а также поведением избегания и/или нападения.
В-третьих, сильное возбуждение и неспособность к его регуляции приводят к тому, что у индивида возникает чувство утраты контроля и некоторой непредсказуемости собственных реакций. Такая непредсказуемость возникает из неспособности индивида с ПРЛ контролировать начало и окончание внутренних и внешних событий, влияющих на его чувства, а также невозможности модулировать собственные реакции на эти события. Ситуация усугубляется за счет того, что время от времени (с непрогнозируемой периодичностью) индивиду удается контролировать свои чувства. Проблема здесь в том, что время и продолжительность адекватной эмоциональной регуляции непредсказуемы для него самого (а также для окружающих). Иметь подобные переживания – все равно что видеть страшный сон и быть не в состоянии проснуться.
Наконец, этот недостаток контроля порождает особый страх, который еще больше усугубляет эмоциональную уязвимость. Прежде всего, необходимо отметить, что индивиды с ПРЛ боятся ситуаций, в которых контролировать события труднее, чем обычно (как правило, новые ситуации, а также те, которые в прошлом были сопряжены с трудностями). Частые попытки контроля терапевтических ситуаций со стороны пациентов с ПРЛ становятся вполне объяснимыми, как только мы поймем этот аспект эмоциональной уязвимости. Кроме того, пациентам часто внушают сильный страх поведенческие ожидания людей, к которым они привязаны. Этот страх вполне оправдан, если учесть, что пациенты переживают потерю контроля не только над определенными чувствами, но и над поведенческими паттернами, связанными с теми или иными эмоциональными состояниями. (Например, подготовка к экзамену требует сосредоточенности, а удерживать внимание в периоды сильной тревоги, глубокой печали или гнева может быть очень трудно.) Неподконтрольность и непредсказуемость делают проблемными ожидания со стороны окружения. В один момент, будучи в определенном эмоциональном состоянии, пациент может соответствовать этим ожиданиям, а в другой момент может потерпеть неудачу.
Важный аспект этой проблемы состоит в связи между похвалой и ожиданиями. Похвала, кроме сообщения об одобрении, часто подразумевает оказываемое пациенту доверие в том, что он может продемонстрировать одобренное поведение, а также ожидание от пациента такового поведения в будущем. Пациенты с ПРЛ как раз и опасаются того, что не смогут оправдать этих ожиданий и повторить одобряемое поведение. Хотя я описала страх похвалы как когнитивно опосредованное явление, подобная опосредованность не является его обязательной характеристикой. Вполне достаточно опыта прошлого, в котором похвала сопровождается ожиданиями, ожидания сопровождаются неспособностью им соответствовать, что в свою очередь сопровождается наказанием. Именно такая последовательность событий характерна для инвалидирующего окружения.
Результирующее влияние этих эмоциональных трудностей можно считать психологическим эквивалентом ожогов третьей степени. Пациенты с ПРЛ, образно выражаясь, теряют «эмоциональный кожный покров». Малейшее прикосновение или движение вызывает сильнейшую боль. С другой стороны, жизнь есть непрерывное движение. Терапия требует и движения, и прикосновений. Поэтому и клиницист, и сам терапевтический процесс не могут не причинять индивидам с ПРЛ острых эмоциональных страданий. И терапевт, и пациент должны обладать достаточным мужеством, чтобы не избегать этой боли. Именно опыт собственной уязвимости подчас приводит индивидов с ПРЛ к экстремальному поведению (включая суицидальное), к попыткам одновременно позаботиться о себе и сообщить окружению о необходимости проявить заботу о них. Завершенный суицид среди индивидов с ПРЛ – не что иное, как окончательная потеря надежды на то, что их уязвимость когда-нибудь уменьшится. Иногда это и последнее сообщение о том, что эти пациенты нуждались в большей заботе.
Понимание природы этой уязвимости и ее учет в клинической практике имеют решающее значение для эффективности терапии. К сожалению, слишком часто происходит так, что терапевты не замечают уязвимости пациентов с ПРЛ или забывают о ней. Проблема в том, что если чувствительность кожи у пострадавших от ожогов очевидна, то эмоциональная уязвимость людей часто недоступна для непосредственного наблюдения. По причинам, которые я буду обсуждать позже, индивиды с ПРЛ могут иногда производить на окружающих (включая терапевтов) обманчивое впечатление менее уязвимых, чем на самом деле. Одно из последствий такого положения вещей состоит в том, что восприимчивость пациентов с ПРЛ гораздо труднее понять, о ней гораздо труднее помнить, чем о болезненной чувствительности обожженной кожи. Мы можем представить, какую боль испытывает человек, потерявший кожный покров; гораздо труднее для большинства из нас вообразить, что чувствует эмоционально уязвимый человек и каково это – не иметь психологической «кожи». Именно такие проблемы встают перед индивидами с ПРЛ.