Определение нижних границ левого легкого

1. Попросить пациента заложить левую руку за голову (обеспечивается подход к левой подмышечной области).

2. Встать слева от пациента к нему лицом.

ПРИМЕЧАНИЕ: спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке по около-грудинным линиям нижнюю границу левого легкого не определяют; по среднеключичной линии нижнюю границу легкого определить обычно невозможно, из-за близости пространства Траубе, дающего громкий тимпанический перкуторный звук.

3. Палец-плессиметр расположить в III межреберье параллельно ребрам по передней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по передней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии находится на VII ребре.

4. Переместить палец-плессиметр в III межреберье параллельно ребрам по средней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по средней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии находится на VIII ребре.

5. Переместить палец-плессиметр в III межреберье параллельно ребрам по задней подмышечной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по задней подмышечной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии находится на IX ребре.

6. Встать позади пациента лицом к нему.

7. Палец-плессиметр расположить в VII межреберье (нижний угол левой лопатки) параллельно ребрам по лопаточной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по лопаточной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по лопаточной линии находится на X ребре.

8. Переместить палец-плессиметр в VII межреберье (нижний угол левой лопатки) параллельно ребрам по левой околопозвоночной линии. Перкутировать, последовательно смещая палец-плессиметр вниз до появления тупого звука. Отметить нижнюю границу левого легкого по околопозвоночной линии.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме нижняя граница левого легкого по околопозвоночной линии находится на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

9. Проанализировать результаты исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ: положение нижних границ легких может варьировать в зависимости от конституциональных особенностей пациента или наличия патологического процесса в легочной ткани.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки.

6. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Оснащение:фонендоскоп/стетоскоп, медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение стоя или сидя, положив руки на колени (в зависимости от его состояния).

2. Занять удобное для выслушивания (учитывая состояние пациента) положение лицом к пациенту.

3. Установить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надключичной области справа в проекции верхушки правого легкого, выслушать звуковые явления.

4. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надключичную область слева (аускультация проводится по симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки, сравнивая звуковые явления с той и другой стороны). Выслушать звуковые явления на верхушке левого легкого.

5. Перенести мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подключичную область справа по средино-ключичной линии. Выслушать звуковые явления.

6. Перенести мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подключичную область слева по средино-ключичной линии. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

7. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по правой средино-ключичной линии во 2-м межреберье. Выслушать звуковые явления.

8. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по левой средино-ключичной линии во 2-м межреберье. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

9. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по правой средино-ключичной линии в 3-м межреберье. Выслушать звуковые явления.

10. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа несколько кнаружи от левой средино-ключичной линии в 3-м межреберье. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

11. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по правой передней подмышечной линии в 4-м межреберье. Выслушать звуковые явления.

12. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа по левой передней подмышечной линии в 4-м межреберье. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

13. Попросить пациента поднять руки вверх и заложить ладони за голову (обеспечивается доступ к аускультации легких в подмышечных областях).

14. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подмышечную область правой половины грудной клетки. Выслушать звуковые явления.

15. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подмышечную область левой половины грудной клетки. Выслушать звуковые явления. Результат сравнить.

16. Встать позади пациента к нему лицом.

17. Установить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надлопаточной области справа в проекции верхушки правого легкого, выслушать звуковые явления.

18. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в надлопаточную область слева. Выслушать звуковые явления на верхушке левого легкого. Результат сравнить.

19. Попросить пациента скрестить руки на груди, отведя лопатки кнаружи от позвоночника (увеличивается выслушиваемая поверхность межлопаточного пространства).

20. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в межлопаточное пространство. Провести аускультацию симметричных точек обеих половин грудной клетки. Результат сравнить.

21. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в подлопаточное пространство. Провести аускультацию симметричных точек обеих половин грудной клетки. Результат сравнить.

22. Проанализировать полученные результаты аускультативного исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Шумы, полученные при аускультации легких физически здорового человека методом сравнительной аускультации, называют основными дыхательными шумами - это:

- везикулярное дыхание (альвеолярное дыхание, которое выслушивается над легочной тканью)

- бронхиальное (ларинготрахеальное дыхание), выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью.

Шумы, полученные при аускультации пациента с бронхолегочной патологией, называются побочными, к ним относят:

- хрипы

- крепитациюшум

- трения плевры

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки.

7. ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Оснащение:часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага.

Подготовка к процедуре:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса (не следует информировать пациента, что будет исследоваться частота дыхания).

3. Вымыть руки.

4. Попросить пациента удобнее сесть (лечь), чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и (или) живота.

Выполнение процедуры:

1. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение 60 сек (за одно дыхательное движение считается вдох-выдох).

2. Если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки то положить руки (свою и пациента) на грудную клетку (женщине) или эпигастральную область (мужчине), имитируя исследование пульса.

Завершение процедуры:

1. Вымыть и осушить руки.

2. Записать результаты исследований в документацию.

8. Определение (пальпация) верхушечного толчка

Оснащение: медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1.Попросить пациента занять исходное положение сидя или стоя (в зависимости от его состояния), опустив руки вниз.

2.Встать справа от пациента к нему лицом.

3.Положить ладонь правой руки на грудную клетку пациента с таким расчетом, чтобы пальцы были направлены к левой передней подмышечной линии и прикрывали область верхушечного толчка. При этом, если пациент стоит, левой рукой поддерживать его со спины.

4.Мякотью среднего пальца правой руки определить точную локализацию верхушечного толчка, оценить его площадь, величину, силу и резистентность.

Примечание: в норме верхушечный толчок находится в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой средино-ключичной линии, ограниченный (< 2 см), резистентный, умеренной силы.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки.

9. Определение (перкуссия) границ относительной тупости сердца

Оснащение: медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение сидя или стоя, опустив руки вниз (в зависимости от его состояния).

Примечание: при тяжелом состоянии пациента допустима перкуссия границ относительной сердечной тупости в положении лежа на спине. Однако при этом важно помнить, что границы сердца за счет его смещения будут шире.

2. Встать справа от пациента к нему лицом.

3. Определить нижнюю границу правого легкого по средино-ключичной линии согласно алгоритму.

Примечание: в норме нижняя граница правого легкого по средино-ключичной линии расположена на уровне VI ребра и соответствует уровню стояния диафрагмы.

4. Переместить палец-плессиметр левой руки на одно межреберье выше и перевести параллельно определяемой правой границе сердца (в норме в IV межреберье).

5. Перкутировать, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука.

6. По наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметить правую границу сердца.

Примечание: в норме правая граница относительной сердечной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.

7. Определить пальпаторно локализацию верхушечного толчка согласно алгоритму.

8. Палец-плессиметр расположить кнаружи от верхушечного толчка параллельно искомой левой границе и перкутировать по межреберью по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука.

Примечание: если верхушечный толчок определить не удается, перкуссию проводят в V межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

9. По наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметить левую границу сердца.

Примечание: в норме левая граница относительной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

10. Перенести палец-плессиметр на 1 см левее левой грудинной линии перпендикулярно к грудине и перкутировать вниз по межреберьям параллельно искомой верхней границе относительной сердечной тупости до появления притупления.

11. По наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметить верхнюю границу сердца.

Примечание: в норме верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на III ребре.

12. Проанализировать полученные результаты перкуторного исследования границ сердца.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки.

10. Аускультация сердца

Оснащение:фонендоскоп/стетоскоп, медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1. Попросить пациента занять исходное положение сидя, положив руки на колени, стоя или лежа (в зависимости от его состояния).

ПРИМЕЧАНИЕ: при патологии митрального клапана звуковые явления лучше выслушиваются положении пациента лежа на левом боку; при поражении аортального клапана – аускультацию целесообразнее проводить в положении пациента стоя или лежа на правом боку.

2. Встать справа от пациента к нему лицом.

3. Установить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в точке проекции верхушки сердца (на 1-2 см кнутри от левой средино-ключичной линии). Выслушать митральный клапан.

ПРИМЕЧАНИЕ: выслушивать сердце рекомендуется при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы выслушиванию не мешали дыхательные шумы.

4. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа во второе межреберье справа от грудины. Выслушать клапан аорты.

5. Переместить мембрану фонендоскопа/стетоскопа во второе межреберье слева от грудины. Выслушать клапан легочного ствола.

6. Поставить мембрану фонендоскопа/стетоскопа на нижний конец грудины у основания мечевидного отростка. Выслушать трехстворчатый клапан.

7. Поставить мембрану фонендоскопа/стетоскопа на место прикрепления III-IV ребер слева у грудины (V точка аускультации – точка Боткина- Эрба). Выслушать аортальный клапан.

8. Проанализировать полученные результаты аускультативного исследования.

ПРИМЕЧАНИЕ: в норме у здорового человека в пяти точках выслушиваются два тона:

I тон - систолический - возникает во время систолы после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее — в точке выслушивания трех­створчатого клапана. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

// тон - диастолический - образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от I тона он менее продолжительный и более высокий.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки.

11. ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Оснащение:фонендоскоп/стетоскоп, медицинская документация (учебная история болезни), ручка; полотенце, мыло

Подготовка к манипуляции:

1.Приветствовать пациента, представиться.

2.Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на манипуляцию.

3.Вымыть и осушить руки.

Выполнение манипуляции:

1.Попросить пациента занять исходное положение сидя, положив руки на колени, стоя или лежа (в зависимости от его состояния).

2.Встать справа от пациента к нему лицом.

3.Установить мембрану фонендоскопа/стетоскопа в точке проекции верхушки сердца (на 1-2 см кнутри от левой средино-ключичной линии).

4.Подсчитать количество сердечных сокращений за 60 секунд.

Завершение манипуляции:

1.Сообщить пациенту результат исследования.

2.Записать результаты исследования в медицинскую документацию (учебную историю болезни).

3.Вымыть и осушить руки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА

Оснащение:часы ли секундомер, медицинская документация(температурный лист или учебная история болезни), ручка, мыло, полотенце.

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента.

3. Вымыть и осушить руки.

Выполнение процедуры:

1. Во время процедуры пациент может сидеть (предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу») или лежать (рука также расслаблена).

2. Прижать 2,3,4 пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента, 1 палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовать пульсацию артерии.

3. По часам или секундомеру исследовать пульсацию артерии в течение 60 секунд.

4. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезнет при умеренном нажатии – напряжение хорошее; если пульсация не обслабевает – пульс напряженный; если пульсация полностью прекратилась – напряжение слабое).

ПРИМЕЧАНИЕ:

Исследование пульса проводиться одновременно на двух руках.

Завершение процедуры:

1. Сообщить пациенту результат исследования.

2. Записать результаты исследования в медицинскую документацию (температурный лист или учебную историю болезни).

3. Вымыть и осушить руки