Внутричерепные отогенные осложнения. Абсцесс в височной доле, абсцесс мозжечка.
Основной путь инфицирования — контактный; гнойный процесс в среднем ухе разрушает стенку черепа и проходит в непосредственное соприкосновение с его содержимым.
Кроме того, как и при менингитах, инфекция может проникнуть по преформированным каналам. Наиболее часто абсцессы мозга локализуются в височной доле, поблизости от tegmen tympani и tegmen antri. Нарывы мозжечка, как правило, имеют промежуточным звеном лабиринтит или синустромбоз.
Более часто абсцессы мозга наблюдаются при хронических отитах (с явным превалированием контактного пути распространения инфекции), в частности, осложненных холестеатомой, реже при острых отитах.
В височной доле нарывы чаще бывают округлой формы, в мозжечке они могут иметь щелевидную форму. Наиболее благоприятная форма — это гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Естественно, встречается ряд переходных форм между этими крайними вариантами.
Симптомы. Они соответствуют четырем периодам болезни, которые выражены то более, то менее четко. Различают начальную, латентную, явную и терминальную стадии заболевания. Начальная стадия длится обычно 1—2 недели и сопровождается легкими менингеальными симптомами: головными болями, подъемом температуры (37,5° и выше), рвотой, тошнотой и плохим самочувствием, запорами и т. д. Иногда это совпадает с послеоперационным периодом после произведенной по поводу отита операции. Больной более вялый, чем обычно, несмотря на достаточный срок, прошедший со дня операции, продолжает лежать в постели. Часто эта группа симптомов приписывается либо отиту, либо послеоперационному состоянию.
На самом же деле это есть проявление реакции оболочек мозга на внедрившуюся инфекцию. При достаточной барьеризации процесс не распространяется по оболочкам, а наступает латентный период болезни, в течение которого инфекция медленно проникает в вещество мозга.
В этот период температура обычно нормальная (формула крови без существенных отклонений от нормы). Бледность больного, отсутствие аппетита, головные боли, отсутствие бодрости и т. д. обычно приписывают отиту. Нередко в латентной стадии отсутствуют даже и эти признаки.
Явные симптомы абсцесса мозга могут развиваться постепенно, но иногда они проявляются внезапно, как будто среди полного здоровья. В этой явной стадии налицо картина тяжелого заболевания, причем с неуклонным ухудшением динамики болезни. Больной жалуется на головную боль, общую разбитость, отсутствие аппетита, запоры, он бледен, кожа лица иногда имеет землистый цвет, падает вес.
Симптомы при явной стадии болезни могут быть разделены на 4 группы.
1. Первая группа симптомов свойственна нагноительным процессам вообще. Такие признаки, как слабость, истощение, отсутствие аппетита, обложенность языка, запоры, factor ex ore скорее указывают на трофические расстройства, нередко наблюдаемые и при других заболеваниях. Из изменений крови наибольшее значение имеет ускоренная СОЭ.
2. Вторая группа — общие мозговые симптомы, развивающиеся в результате гипертензии, вызванной отеком мозговой ткани. Эта группа симптомов чаще бывает выражена отчетливо: головная боль, например, носит нестерпимый характер, нередко она соответствует локализации абсцесса и обычно усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа, соответствующим локализации нарыва.
Очень характерным является замедление пульса (до 45—60 ударов), изменения глазного дна, рвота (наступающая внезапно, очень бурно и не связанная с приемом пищи). Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига являются ранними симптомами абсцесса большого мозга и особенно мозжечка (В. О. Калина). При сильной гипертензии развивается коматозное состояние. Типичны изменения психики: недостаточная концентрация внимания, депрессивное настроение, слезливость, вялость мышления. В спинномозговой жидкости обычно обнаруживаются небольшой плеоцитоз и некоторое повышение содержания белка. Ликвор вытекает при пункции под повышенным давлением.
3. В третью группу входят симптомы, зависящие от нарушения деятельности проводниковых систем и подкорковых ядер и вызванные отдаленным действием на них абсцесса: наблюдаются пирамидные симптомы (симптом Бабинского, Оппенгейма), контрлатеральные гемипарезы и параличи, судороги, анестезии от давления на внутреннюю капсулу. Иногда наблюдаются поражения черепномозговых нервов — неврит зрительного нерва, паралич n. oculomotorius (расширение зрачка и птоз век), а также одноименного n. hypoglossus, невралгии тройничного нерва (давление на gangl. Gasseri). Отводящий нерв относительно редко вовлекается в процесс — иногда он поражается при абсцессе мозжечка.
4. Четвертая группа — гнездные симптомы — являются наиболее ценными для локализации процесса. Они зависят от прямого повреждающего действия энцефалита и распада ткани в области абсцесса.
Для локализации нарыва в левой височной доле характерным является амнестическая афазия (у праворуких), при которой больной не может правильно назвать показываемый ему предмет, назначение которого он знает. При сенсорной афазии больной не понимает сказанного, хотя слух у него не нарушен. Наблюдается также парафазия — искажение слов, неправильный выбор слов (т. е. вместо нужного слова употребляется другое). У левшей эти явления наблюдаются при правосторонних абсцессах височной доли.
Более явные гнездные симптомы обычно наблюдаются при нарывах мозжечка. Типичным мозжечковым симптомом является церебеллярная атаксия, наблюдаемая на больной стороне,— походка у пациентов шаткая, они не могут сохранить равновесие в позе Ромберга.
Асимметрия тонуса мышц и нарушения мышечной деятельности проявляются рядом симптомов, обнаруживаемых при соответствующих пробах. Так наблюдается адиадохокинез — невозможность быстро и плавно производить пронацию и супинацию кисти. При пальце-носовой пробе больной не может попасть пальцем в кончик носа, а при приближении руки к концу носа рука делает ряд размашистых движений. Неудовлетворительна колено-пяточная проба, при которой больной с закрытыми глазами должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени. На стороне поражения больной с трудом попадает в колено, пятка соскальзывает с намеченной дороги и движения конечностей очень размашисты.
Больной не может выполнить указательную пробу, при которой он должен попасть пальцем в палец исследователя: обычно движения совершаются в сагиттальной плоскости, больной промахивается соответственной рукой в сторону поражения. При заболеваниях лабиринта также наблюдается промахивание, но оно совершается одновременно обеими руками и в сторону медленного компонента нистагма. Нарушение мышечного тонуса (гипотония) является ранним и важным симптомом абсцесса мозжечка и проявляется в невозможности соразмерить силу сопротивления разгибанию. Весьма ярким симптомом является мозжечковый нистагм. Он отличается большой амплитудой, имеет ротаторный характер и направлен в больную сторону. С развитием абсцесса он делается все более интенсивным, в то время как при лабиринтитах, в стадии выключения функции лабиринта, спонтанный нистагм направлен в здоровую сторону, постепенно ослабевает и, наконец, может вовсе исчезнуть. Патогномоническое значение имеет нистагм: если в течение гнойного лабиринтита с полным выключением функции лабиринта (или после произведенной лабиринтэктомии) вместо ослабевающего нистагма в здоровую сторону внезапно появляется нистагм в больную сторону,— это является верным признаком церебеллярного нистагма (на почве абсцесса лабиринтного происхождения). Падение больного при церебеллярном нистагме происходит в сторону медленного компонента, но, в отличие от лабиринтного, не меняет своего направления при изменении положения головы в пространстве. Головокружение при абсцессах мозжечка не носит выраженного характера вращательного головокружения. Больные предпочитают лежать на больной стороне с повернутыми в здоровую сторону глазами, так как при этом головокружение и нистагм несколько тормозятся. Иногда наблюдается вертикальный нистагм.
Диагноз. Диагностика абсцессов мозга является одним из самых трудных разделов отиатрии, и далеко не всегда диагноз ставится своевременно. Не говоря уже о латентных формах, следует иметь в виду, что очень медленно формирующиеся абсцессы, особенно большого мозга и, в частности, височной доли, могут не давать достаточно выраженных гнездных симптомов. В этих случаях очень важным является правильная оценка общемозговых симптомов (вялость мышления, редкий пульс, застойный сосок). Не следует выжидать более яркой картины болезни, а необходимо при наличии отита производить операцию на височной кости с ревизией мозговых ямок и применением пробной пункции.
При абсцессах височной доли чаще, чем при абсцессах мозжечка, встречается паралич глазодвигательного нерва, зато застойный сосок зрительного нерва бывает реже. Deviation conjugee (страбизм) наблюдается при обеих локализациях, но при височных абсцессах взгляд направлен в больную сторону, при мозжечковых — в здоровую. При нарывах височной доли бывают перекрестные поражения пирамидной системы и перекрестные поражения лицевого нерва; при нарывах мозжечка параличи конечностей и лицевого нерва наблюдаются с той же стороны.
Поясничный прокол при абсцессах дает прозрачную жидкость под сильным давлением.
Лечение. Лечение абсцессов мозга хирургическое. Применение только одних антибиотиков показывает, что обратного развития абсцесса при этом не происходит, а наблюдается лишь задержка темпов его развития. Часто это имеет ту отрицательную сторону, что маскирует и те не ярко выраженные симптомы абсцесса, которые имелись налицо, и вводит врача в заблуждение.
Положительную роль играют антибиотики, примененные в процессе операции и в послеоперационном периоде. Благодаря их действию сильно уменьшилось число послеоперационных менингитов и энцефалитов.
Хорошие результаты наблюдались при даче пенициллина (600 000 ЕД) и стрептомицина (500 000 ЕД) в сутки. Рекомендуется внутривенное вливание глюкозы с витаминами, а также малых доз одногруппной крови (например, 50—70 мл).
Хирургическое лечение состоит из вмешательства на височной кости для удаления причинного очага, а затем уже на самом мозгу. Применяют как мастоидотомию (при острых отитах), так и радикальную операцию (при хронических отитах) и лабиринтотомию (при лабиринтогенных абсцессах мозжечка), после которых обнажаются черепные ямки. Затем производят пробную пункцию иглой. Чтобы избежать попадания иглы в желудочки, ее вводят обычно на глубину не более 4 см.