Клиническая анатомия среднего уха – слуховая труба, сосцевидный отросток.

Евстахиева труба, соединяющая барабанную полость с носоглоткой, состоит из более короткой костной и более длинной перепончато-хрящевой частей. Она идет сверху, сзади вниз, кпереди и медиально; длина ее около 3,5 см; наиболее узкий диаметр (около 2 мм) соответствует перешейку — месту перехода костной части в перепончато-хрящевую.

Слизистая оболочка евстахиевой трубы покрыта многорядным цилиндрическим эпителием, который становится менее высоким у барабанного устья; в ней содержится много слизистых желез. Барабанное отверстие трубы (ostium tympanicum) занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости, устье на боковой стенке носоглотки (ostium pharyngeum) расположено на уровне заднего конца нижней раковины.

Хрящ трубы имеет вид желоба, который в наружной части затянут соединительнотканной мембраной. Благодаря прилеганию этой подвижной мембраны к противоположной, хрящевой, стенке просвет перепончато-хрящевой части обычно замкнут. Во время акта глотания евстахиева труба открывается благодаря сокращению двух мышц — натягивающей и поднимающей мягкое небо.

Носоглоточное отверстие имеет возвышенный задне-верхний край — torus tubaris, образованный хрящом; слизистая оболочка вокруг него содержит много аденоидной ткани (tonsilla tubaria).

Костная часть трубы медиально отделена тонкой пластинкой от канала внутренней сонной артерии.

У детей евстахиева труба относительно широкая, прямая и короткая, а у взрослых она изогнута в одной или двух плоскостях (Н. А. Паутов).

Сосцевидная часть височной кости у взрослого человека напоминает форму конуса, оканчивающегося внизу выступом — верхушкой. Верхней границей служит linea temporalis, которая является продолжением скулового отростка; она примерно соответствует уровню средней черепной ямки. Переднюю границу сосцевидной части составляет задняя стенка наружного слухового прохода, у задне-верхнего края которого имеется выступ — spina suprameatum (Henle). Последний имеет большое значение при вскрытии пещеры, ибо соответствует проекции ее. Кзади от выступа в сосцевидной ямке видны многочисленные мелкие отверстия для сосудов. Антрум помещается на глубине приблизительно 2 см от поверхности кости. Верхушка сосцевидного отростка имеет на своей нижней поверхности сосцевидную вырезку (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца, а кнутри от нее имеется вторая борозда для затылочной артерии — sulc. occipitalis.

У заднего края сосцевидной части имеется круглое отверстие (for. mastoideum) для emissarium mastoideum. На внутренней поверхности сосцевидного отростка, которая обращена в заднюю черепную ямку, помещается в одноименной борозде, sin. sigmoideus. Последний является продолжением горизонтально идущего sin. transversus, который в этом месте направляется вниз и вперед (первое колено синуса). Дойдя до верхушки сосцевидного отростка сигмовидный синус поворачивает кпереди и кнутри (второе колено синуса); выйдя из сосцевидной части, он образует под дном барабанной полости расширение — луковицу яремной вены.

Расположение сигмовидного синуса имеет большое значение при операциях на сосцевидном отростке, так как иногда наблюдается предлежание его, когда синус близко подходит к слуховому проходу, или латеропозиция, когда он оказывается лежащим поверхностно.

Стенки сосцевидной части образованы компактной костью (lam. corticalis). Заключенный между ними костный массив отличается той особенностью, что его строение бывает весьма различным в зависимости от степени пневматизации.

Постоянной в сосцевидном отростке является пещера (antrum) — воздухоносная клетка округлой формы, соединяющаяся с аттиком через aditus ad antrum.

Процесс пневматизации сосцевидной части состоит в том, что мукопериост пещеры врастает в костномозговые полости и эмбриональную миксоидную ткань; последняя рассасывается, и образуется целая система клеток, которые сообщаются с пещерой. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии же эти клетки делаются более крупными (нередко имеется и большая верхушечная клетка). При хорошей пневматизации (пневматический тип строения сосцевидного отростка) различают следующие группы клеток: 1) перисинуозные, лежащие впереди, позади и снаружи от стенки синуса; 2) периантральные — поверхностные и глубокие; 3) перифациальные; 4) верхушечные; 5) скуловые; 6) угловые клетки, которые помещаются между синусом и средней черепной ямкой (у первого колена синуса); 7) пороговые, которые находятся между синусом и лицевым нервом (у второго колена синуса); 8) перилабиринтные клетки — окружающие массив лабиринта.

При чрезмерной пневматизации воздухоносные ячейки могут образоваться в чешуе, скуловом отростке и пирамидке — до верхушки пирамиды и стенок евстахиевой трубы включительно. Кроме пневматического типа сосцевидного отростка, различают диплоэтический, когда воздухоносных клеток мало и отросток большей частью выполнен диплоэтической губчатой костью, а также — смешанный, при котором в сосцевидном отростке ячеистые участки (чаще всего мелкие клетки) чередуются с участками диплоэтической кости.

Склеротический тип отростка с отсутствием ячеек или их минимальным количеством наблюдается при патологической задержке пневматизации. Пневматический и смешанный типы отростка встречаются примерно одинаково часто, диплоэтический — реже. Пневматические клетки выстланы мукопериостом. Слизистые железы отсутствуют.

У новорожденного сосцевидный отросток отсутствует, имеется лишь небольшой выступ у annulus tympanicus. Развитию сосцевидного отростка способствует тяга грудино-ключично-сосковой мышцы. Сосцевидный отросток делается заметным на 2-м году жизни.

Пещера имеется уже у новорожденного, она расположена выше слухового прохода, весьма поверхностно (на глубине 2-4 мм) и в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу.

У детей нередко наблюдается незаращение sutura squamosomastoidea, что облегчает распространение инфекции через эту щель.

Среднее ухо снабжается артериальной кровью из a. tympanica ant. и a. auricularis prof. (от a. maxillaris int.), из a. stylomastoidea (веточки a. auriculatis post.), из a. pharyngea ascendens, а также из веточек a. meningea media и, наконец, из a. carotico-tympanici, веточек из внутренней сонной артерии. Между артериями барабанной полости имеются многочисленные анастомозы (Е. Б. Нейштадт). Венозная кровь оттекает в pl. pterygoideus, в v. meningea media, sin. petrosus sup., buibus v. jugularis и pl. caroticus.

При помощи инъекции туши в субарахноидальные пространства животных удается показать, что тушь проникает не только в лимфатические пространства уха, но и в венозную сеть. При этом обнаруживаются анастомозы между венами мозговых оболочек и венами среднего и наружного уха (Л. Н. Ямпольский). Эти отоцеребральные пути имеют значение при возникновении внутричерепных осложнений.

Лимфатические сосуды несут лимфу к ретрофарингеальным лимфатическим узлам, а также к глубоким шейным узлам. Благодаря анастомозам с лимфатическими путями наружного слухового прохода лимфа из среднего уха может попасть в лимфатические узлы, окружающие ушную раковину.

Иннервация среднего уха происходит от языкоглоточного, лицевого и тройничного нерва. Она является смешанной: кроме двигательных и чувствительных волокон, она содержит также и вегетативные.

Внутренее ухо.

Внутреннее ухо находится в глубине пирамиды височной кости и состоит из костной капсулы с заключенной в ней системой сложных полостей, в которых расположены образования перепончатого лабиринта, омываемые ушной лимфой. Ввиду сложности взаимоотношений структур внутреннее ухо носит название лабиринта.

Стенки костной капсулы лабиринта имеют толщину 2-3 мм. Они состоят из очень плотной кости, в которой различают три слоя: наружный — периостальный, средний — энхондральный, происходящий из эмбриональной хрящевой капсулы, и внутренний — эндостальный слой.

Костный лабиринт делят на три части: систему полукружных каналов, расположенную кверху и кзади, среднюю часть — преддверие и улитку, находящуюся кпереди и книзу от преддверия.

Преддверие и основной завиток улитки составляют медиальную стенку барабанной полости. Преддверие сообщается с последней при помощи овального и круглого отверстий. Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, причем латеральный (горизонтальный) длиной 12-15 мм приподнят по отношению к горизонтальной плоскости примерно на 30°. Верхний, или предний, и задний, или нижний, вертикальные каналы расположены в плоскостях, которые образуют с сагиттальной и фронтальной плоскостями угол 45°. Поэтому прежнее название — фронтальный и сагиттальный каналы — неточно.

Следует отметить, что передний канал одной стороны и задний — противоположной стороны, лежат строго в одной и той же плоскости. Каждый канал имеет расширенный ампулярный конец. Рядом друг с другом и очень близко от aditus ad antrum и аттика расположены ампулы латерального и переднего полукружных каналов. Простые концы вертикальных полукружных каналов сливаются в общее колено. Латеральный канал подходит вплотную к aditus ad antrum, составляя его медиальную стенку. Передний канал своей выпуклой частью как бы выпячивает верхнюю грань пирамиды в виде дугообразного возвышения (eminentia arcuata).

Костная улитка состоит из спирально завитого вокруг стержня (modiolus) канала, который у человека имеет 21/2 оборота. На разрезе улитка имеет вид уплощенного конуса с шириной основания около 9 мм и высотой 5 мм. Длина спирального костного канала составляет около 32 мм. От стержня отходит в глубь костного канала поперечная костная пластинка, также завернутая в виде спирали — lam. spiralis ossea. У основания спиральной пластинки имеется канал, в котором помещается спиральный ганглий; он состоит из двхполюсных клеток, периферические отростки которых направляются через узкие отверстия к кортиеву органу. Аксоны этих ганглиозных клеток проходят через modiolus и соединяются во внутреннем слуховом проходе в кохлеарный нерв. Внутри костного лабиринта, заполненного перилимфой, помещается меньший по объему перепончатый лабиринт, который содержит эндолимфу.

Перепончатые полукружные каналы расположены внутри костных и открываются 3 ампулярными и 2 простыми концами, т. е. 5 отверстиями, в utriculus. На поперечном разрезе полукружного канала видно, что перепончатый канал прилежит к одной из костных стенок. В перилимфатическом пространстве имеются поддерживающие соединительнотканные перемычки, по которым идут сосуды.

Более сложно устроены ампулярные концы перепончатого лабиринта, почти целиком заполняющие костные расширения. В них находятся ампулярные гребешки (cristae ampullares), на которых размещены опорные и нейроэпителиальные волосковые клетки (рецепторный аппарат). Особенностью строения последних является большая длина волосков, склеенных между собой эластической массой и образующих так называемую купулу (cupula). Это образование возвышается почти до полного соприкосновения с противоположной стенкой ампулы. Малейшее перемещение эндолимфы в канале неминуемо влечет за собой отклонение купулы, которая затем медленно возвращается в исходное положение.

К ампулярному гребешку подходят ампулярные веточки вестибулярного нерва.

В углублениях преддверия помещаются два перепончатых мешочка — эллиптический и круглый, носящие название utriculus и sacculus. Утрикулюс расположен в верхне-задней части преддверия, а саккулюс — внизу, вблизи основного завитка улитки. Оба мешочка содержат рецепторный аппарат, расположенный на статическом пятнышке — macula utriculi et sacculi seu macula statica. Оно состоит из опорных и нейроэпителиальных волосковых клеток, короткие волоски которых заключены в желатинообразную массу; на ней покоится отолитовая мембрана с входящими в ее состав кристаллами солей кальция.

Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого канала — ductus utriculo-saccularis, который продолжается в эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus). Последний помещается в костном канале — водопроводе преддверия (canaliculus vestibuli, seu aquaeductus vestibuli) и заканчивается расширением — эндолимфатическим мешком, лежащим в дупликатуре твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамидки.

Перепончатая улитка представляет, собой спиралеобразно завернутый канал — улитковый ход (ductus cochlearis), на одной из стенок которого (основной мембране) расположен рецепторный аппарат — кортиев орган. Улитковый ход соединен тонким каналом — соединительным протоком (ductus reuniens) — с саккулюсом.

Взаимное расположение перепончатой и костной улитки лучше всего видно на разрезах, проходящих по оси modiolus. На таком разрезе улитковый ход имеет треугольную форму, и благодаря тому, что его основание тянется от спиральной пластинки до наружной стенки костного лабиринта, все пространство в костном завитке улитки оказывается разделенным на три хода Средний, ход представлен улитковым ходом, выше и ниже его помещаются лестница преддверия (scala vestibuli) — и барабанная лестница (scala timpani). Обе лестницы сообщаются между собой через отверстие (helicotrema) у выступа (hamulus) костной спиральной пластинки в верхушке улитки.

Стенка улиткового хода, прилегающая к барабанной лестнице, называется основной перепонкой (lam. basilaris). Стенка, отделяющая улитковый ход от лестницы преддверия, называется перепонкой преддверия Рейснера (membr. vestibulans seu Reissneri — no имени русского ученого, который работал в Тарту), а наружная стенка улиткового хода примыкает к спиральной связке (lig. spirale), сращенной с периостом костной стенки.

От спирального гребешка начинается особое образование — покровная перепонка, или кортиева мембрана (membr. tectoria). Она представляет собой мягкую упругую пластинку, состоящую из тонких волокон. Постепенно суживающаяся свободная часть ее покрывает кортиев орган, причем она вплотную подходит к волоскам чувствительных клеток.

Основная перепонка состоит из радиальных волокон, которые расположены столь правильно, что их называют слуховыми струнами. Длина этих волокон увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке улитки. Число их достигает 15 000-25 000.

Наибольшую ширину основная перепонка имеет в области верхушки, где она достигает 500 µ, наименьшую — у овального окна — около 80 µ. Эти размеры совпадают у детей и взрослых, что объясняется тем, что после рождения улитка почти не увеличивается.

VIII черепномозовой нерв (n. stato-acusticus) состоит из двух ветвей: n. vestibularis и n. cochlearis. Последние вместе с лицевым и промежуточным нервами через внутренний слуховой проход достигают мосто-мозжечкового угла. R. vestibularis образуется из соединения двух веток: n. sacculo-ampullaris, который отходит от саккулюса и ампулы заднего канала, и n. utriculo-ampullaris, который берет начало от утрикулюса и ампул остальных двух полукружных каналов. Таким образом, отдельные веточки (всего 5) иннервируют как ампулы полукружных каналов, так и мешочки преддверия.

Таким образом, основная масса проводящих путей подвергается перекресту и оканчивается в противоположной стороне коры. Остальные волокна идут к височной доле той же стороны. Поэтому каждая улитка связана с корковыми центрами обоих полушарий мозга.

Нервные волокна от ампул полукружных каналов и мешочков преддверия идут к вестибулярному ганглию (gangl. vestibulare Scarpae), находящемуся на дне внутреннего слухового прохода. Отсюда вестибулярная ветвь через внутренний слуховой проход направляется в продолговатый мозг к ядрам Бехтерева (nucl. vestibularis sup.), Дейтерса (nucl. vestibularis lat.), Швальбе (nucl. vestibularis med.) и Роллера (nucl. vestibularis descendens).

Эта вестибулярная зона связана многочисленными проводниками, входящими в состав заднего продольного пучка, с ядрами четверохолмия, а также с глазодвигательными нервами.

Следует указать также на связи вестибулярных ядер с мозжечком и ядрами вегетативных центров, расположенными рядом в продолговатом мозгу (особенно с ядром блуждающего нерва). Наконец, часть волокон идет вниз к клеткам передних рогов спинного мозга. Благодаря этим связям осуществляются рефлексы на мышцы глаз, на мускулатуру туловища и конечностей, а также вегетативные рефлексы.

Вестибулярный анализатор, как и все другие, имеет корковое представительство. Мозговые концы, по-видимому, разбросаны по большой территории мозга, причем «центры» расположены поблизости к «звуковой» зоне мозга и находятся в височной и теменной долях его.

Внутреннее ухо снабжается кровью из а. auditiva int. (ветвь a. basilaris); одноименная вена сопровождает артерию. Вены внутреннего уха анастомозируют с венами мозговых оболочек. Вены капсулы лабиринта тесно связаны с венами слизистой оболочки барабанной полости.