Поражение миндалин при заболеваниях крови, алиментарно-токсическая ангина.
Такого рода заболевания системы кроветворения и связанные с этим поражения глотки возникают у людей и животных при интоксикации в результате употребления в пищу зерновых культур (пшеницы, ржи, проса и др.), зараженных грибками.
Для диагностики ангин при различного рода тяжелых нарушениях кроветворения важно иметь в виду, что изменения крови сами по себе вызывают нарушения общего самочувствия (слабость и недомогание); но поскольку без исследования крови причина его остается невыясненной, эти субъективные ощущения иногда долго не расцениваются как признаки столь тяжелой болезни. Такое положение продолжается до тех пор, пока не проявятся острые симптомы болезни, сопровождающиеся болью и подъемом температуры. Поэтому часто своего рода сигналом, мобилизующим внимание больного и врача, является острая ангина, вызываемая у таких больных обычной гноеродной инфекцией. Сами больные обычно считают основной своей болезнью ангину, которая до исследования крови часто и врачом рассматривается как вульгарная, в особенности если больной и ранее неоднократно переносил ангины. В подтверждение этого обычно приводятся анамнестические данные о предшествующих ангине предрасполагающих моментах: охлаждении, промачивании ног, переутомлении, а иногда и лечебных вмешательств, например удалении больных зубов и т. д. На самом же деле все эти обстоятельства могут лишь играть роль толчка или пускового механизма в развитии инфекционного язвенного процесса на фоне поражения кроветворения.
Диагностическое значение имеет бурное начало ангин, возникающих на фоне лейкопении и агранулоцитоза. Характерна высокая температура (38—40°), сильные боли в горле, препятствующие глотанию. Налеты на миндалинах грязно-сероватого цвета, сходные с дифтерическими или фузоспирохетозными. Однако, в отличие от поражений при дифтерии и фузоспирохетозе, они проявляются в форме нескольких очагов одновременно. Тяжелое состояние, сухость и серовато-желтоватый оттенок кожи, особенно на лице, септическая температура, ломота в конечностях — все это делает общую картину болезни сходной с тяжелым оральным и тонзиллярным сепсисом. К этому следует добавить заметную наклонность к геморрагиям в виде внутрикожных кровоизлияний и кровоподтеков, возникающих даже при незначительном сдавливании кожи. Так, наложение резинового жгута на плечо при внутривенных вливаниях оставляет точечные внутрикожные кровоизлияния (симптом Румпель — Лееде — Кончаловского). На месте уколов возникают кровоподтеки.
С запущенной дифтерией картина агранулоцитарной и алейкической ангины сходна лишь в начальной стадии, когда имеются серовато-грязные налеты на миндалинах. В дальнейшем по отпадении этих налетов картина изъязвлений уже выходит за рамки самых тяжелых форм дифтерии зева. Заслуживает упоминания и то, что при язвенных поражениях глотки на почве агранулоцитоза и алейкии не бывает резкого припухания регионарных лимфатических узлов, что наблюдается при дифтерии, при вульгарных и фузоспирохетозных ангинах. Инфильтраты вокруг язв, свойственные инфекционным гранулемам (туберкулез, сифилис, склерома), при агранулоцитарных и алейкических процессах также не наблюдаются.
Диагноз устанавливают на основании лейкопении, сочетающейся в начальных стадиях с агранулоцитозом, а в далеко зашедших стадиях на основании алейкии. Эти данные имеют и дифференциально-диагностическое значение, поскольку ни при дифтерии, ни при фузоспирохетозной язвенно-пленчатой ангине не наблюдается резко выраженной лейкопении и агранулоцитоза. Следует иметь в виду, что длительные приемы сульфаниламидных препаратов ведут к лейкопении, которая может доходить до 3000 лейкоцитов в 1 мм крови, а иногда даже и менее. Однако, если агранулоцитоза при этом нет, то такая картина должна рассматриваться лишь как временное реактивное снижение лейкопоэза, а не как стойкое заболевание кроветворной системы. Если на этом фоне и возникает ангина, то она должна расцениваться как обычная, а не как агранулоцитарная или алейкическая, что подтверждается ее благоприятным течением. В этом случае необходимо отменить препараты сульфаниламидной группы с заменой их в случае необходимости антибиотиками.
При оценке результатов исследования крови у больного следует исходить из результатов повторных анализов; снижение числа лейкоцитов в 1 мм до 3000 (и ниже) при относительном повышении содержания лимфоцитов (агранулоцитов) вдвое и втрое против нормы (т. е. до 70—90%) позволяет говорить об агранулоцитозе и связывать с этим поражения глотки.
При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что фузоспирохетозный симбиоз, как и дифтерийная палочка, может присоединяться и к агранулоцитарной и к алейкической ангине. Поэтому бактериоскопию на фузоспирохетоз и посев на дифтерию следует производить и при лейкопении с агранулоцитозом, когда вид поражений глотки и клиническое течение побуждают предполагать наличие фузоспирохетозной или дифтерийной инфекции. Положительный результат этих исследований служит основанием для дополнительных лечебных мер, проводимых при этих заболеваниях.
Лечение агранулоцитарных и алейкических ангин, фарингитов и стоматитов включает в себя все общие мероприятия, показанные при заболеваниях кроветворной системы, с добавлением ряда местных мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и дисфагией.
Из общих мероприятий в соответствии с современным опытом лечения лучевой болезни в ее алейкической стадии проводится в первую очередь замещение и пополнение крови больного. Для этого применяют многократные повторные трансфузии ее, а также раздельные вливания эритроцитарной и лейкоцитарной массы. Вводят витамины: препараты аскорбиновой и никотиновой кислот, витамина B12, фолиевой кислоты. Из синтетических препаратов для стимуляции кроветворения с успехом применяют пентоксил (по 0,2—0,3 г 2—3 раза в день) и тезан. Из антибиотиков для подавления инфекции назначают пенициллин в значительных дозах (600 000 ЕД в сутки), стрептомицин (по 500 000 ЕД в сутки) и другие, в зависимости от чувствительности к ним, микрофлоры, высеваемой из очагов в глотке. Целесообразно сочетание пентоксила с пенициллином (К. Л. Хилов, Г. М. Мисевич). Назначаются стероидные гормоны, полноценная щадящая диета.
Из местных мероприятий целесообразны ирригации и полоскания полости рта слабо дезинфицирующими и нераздражающими растворами, о чем говорилось в разделе о лечении фузоспирохетозных ангин. Язвы обрабатывают перекисью водорода, припудривают порошком синтомицина в смеси с сульфаниламидами. Боли при глотании служат основанием для применения анальгетиков, а местно применяют пульверизацию глотки 2% раствором дикаина.
Исход заболевания при далеко зашедших процессах, когда в 1 мм крови обнаруживается 500 лейкоцитов, даже при использовании всех методов лечения неблагоприятен. Прогноз серьезен и при содержании в крови 1000—2000 лейкоцитов в 1 мм из-за склонности агранулоцитоза и алейкии прогрессировать после кажущегося улучшения. Наиболее благоприятный прогноз дает алиментарно-токсическая алейкия, ранее называвшаяся септической ангиной. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что она одна из различных по этиологии форм агранулоцитоза и алейкических состояний имеет возбудителя, токсин которого обладает избирательностью действия.
АНГИНА ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
В основе возникновения ангины при лейкозах, как и при всех заболеваниях кроветворного аппарата, лежит ослабление общего и местного иммунитета. При лейкозах это проявляется в виде патологической (атипической) пролиферации, а затем аплазии одного, двух или всех трех основных элементов кроветворной системы: лимфоидных (лимфаденоз), миелоидных (миелоз) и ретикулоэндотелиальных (ретикулоэндотелиоз). Если повышается поступление этих элементов в кровь (до 100 000 и более в 1 мм), такая форма лейкоза называется лейкемической, при умеренном же повышении — сублейкемической, а при уменьшенном их поступлении — алейкической. При всех формах лейкозов лейкоциты крови отличаются от нормальных и морфологически, и функционально. В крови появляются атипические дегенеративные форменные элементы, не способные к фагоцитозу и сравнительно быстро распадающиеся. Вследствие этого возникают явления интоксикации, геморрагии — наблюдаются носовые, маточные, кишечные кровотечения, а также внутритканевые петехии, кровоподтеки; развивается кахексия, прогрессирующая анемия.
В этих условиях, а часто и задолго до таких ярких симптомов общий и местный иммунитет настолько снижается, что появляется наклонность к воспалительным и некротическим процессам в первую очередь там, где больше патогенной микрофлоры (полость рта, миндалины, кишечник). Часто поводом к этому служит или случайная травма слизистой оболочки, или врачебное вмешательство, например прижигание слизистой или удаление зуба. Если лейкоз не был распознан, то возникновение таких осложнений внешне может производить впечатление внезапности. Так, присоединившаяся к лейкозу ангина может быть ошибочно принята самим больным, как и впервые видящим его врачом, за первичное заболевание. В таком случае общее тяжелое состояние, высокая температура, интоксикация, невозможность ходить и работать могут быть ошибочно объяснены тяжестью ангинозной инфекции, в особенности если ангина сразу приобретает дифтерическую или некротическую форму. Лишь при катаральных ангинах, которые также могут развиваться при лейкозах, несоответствие небольших изменений в зеве тяжести общего состояния обращает на себя внимание врача и побуждает к дальнейшим диагностическим мероприятиям. Из общих симптомов для лейкозов характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, а при некоторых формах и лимфаденоидного глоточного кольца. Эти признаки помогают в распознавании истинной природы ангины, если исследование крови еще не было произведено.
Ввиду того, что внешне лейкозные ангины могут быть похожими на обычные, вульгарные, а при некротических формах — на фузоспирохетозные или дифтерию, для распознавания их решающее значение приобретает анализ крови. Само по себе количество лейкоцитов имеет значение лишь при резком увеличении их числа до нескольких десятков и даже сотен тысяч в 1 мм крови. Изредка встречающееся при лейкозах нормальное количество лейкоцитов не исключает возможности лейкоза, диагноз которого устанавливают по присутствию в крови патологических форм и по резко искаженному количественному соотношению отдельных форм лейкоцитов.
Лечение ангин при лейкозе проводят с помощью антибиотиков, главным образом пенициллина в больших дозах (по 400 000—800 000 ЕД в сутки). При обнаружении фузоспирохетоза применяют и соответствующее местное лечение. Лечение основного заболевания проводят по правилам терапии внутренних болезней. Прогноз при острых лейкозах неблагоприятный.