Роль носового дыхания для организма.

При дыхании носом воздушная струя совершает своеобразный путь. Главная масса воздуха направляется дугообразно вверх, оттуда спускается вниз и кзади, к хоанам. При выдыхании воздух устремляется в обратном направлении по тому же пути, несколько заходя в обонятельную область. Такой путь прохождения воздушной струи подтверждается рядом опытов. Так, Паульзен (Paulsen) пропускал через нос пары осмиевой кислоты. Показателем пути прохождения воздуха, насыщенного этими парами, служили места побурения слизистой оболочки. В опытах Кайзера (Kayser) путь прохождения воздуха был отмечен осевшей магнезиальной пылью. Франке (Franke) в опытах на трупах заменил носовую перегородку стеклянной пластинкой и через одну половину носа пропускал табачный дым. Наблюдая за движением дыма через стеклянную перегородку, автор судил о пути его прохождения. Все эти опыты вполне подтвердили указанный выше путь, который совершает вдыхаемый носом воздух.

Носовое дыхание является нормальным физиологическим актом, и нарушение его вызывает различные патологические состояния всего организма. Понижается газообмен в легких, вследствие чего уменьшается щелочной резерв крови. В частности, нарушается кислородный обмен, в результате чего уменьшается количество гемоглобина и эритроцитов. Наступает ослабление вентиляции легких, гипоксемия и гиперкапния (Зауфер — Saufer, Ругони — Rugoni, М. Е. Гиндес, Е. Н. Павловский, И. И. Щербатов).

Выключение и затруднение носового дыхания отражается на работе сердца и артериальном давлении. Наступает слабость сердечной деятельности, уменьшается скорость кругооборота крови в легких, возникают патоморфологические изменения в нервных узлах и в мышце сердца, артериальное давление повышается (М. Ф. Цытович, Е. Н. Павловский, Н. Д. Королев, Б. Н. Луков, А. Г. Бондаренко и В. В. Громов).

Выключение носового дыхания сопровождается снижением лимфодвижения, изменением внутриглазного, внутричерепного и спинномозгового давления (В. А. Александровская, М. В. Кочурова и А. В. Савельев, В. К. Трутнев и В. В. Громов, Л. Е. Комендантов), ослаблением вентиляции придаточных пазух носа и полостей среднего уха (М. Ф. Цытович), нарушением всасывательной способности слизистой оболочки носа (В. К. Трутнев и В. В. Громов, О. В. Урбах, А. А. Арутюнов), моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта и функции печени (А. Г. Бондаренко, В. В. Громов, И. Д. Христофоров, П. Е. Ермолаев, Е. Н. Павловский).

При выключении носового дыхания изменяется морфологический состав крови и физико-химические свойства ее. Количество эритроцитов уменьшается, снижается содержание гемоглобина и увеличивается число лейкоцитов (Н. В. Белоголовов, В. Г. Ермолаев, А. Г. Лихачев), реакция оседания эритроцитов ускоряется (И. Д. Христофоров и В. В. Громов), наступает увеличение сахара крови (Р. И. Мошин), снижается уровень молочной кислоты в крови (М. Я. Шапиро), повышается количество кальция (Д. Н. Матвеев), уменьшается концентрация хлоридов (Н. Н. Ивановский и С. Н. Семенов), повышается остаточный азот крови (Н. А. Бобровский).

Разнообразие изменения многих функций возможно объяснить влиянием выключения носового дыхания на функцию центральной нервной системы. Это предположение подтверждается данными исследований многих авторов. При выключении носового дыхания наступает повышение внутричерепного давления (А. Я. Шапиро, Н. Д. Ходяков), расстройство мозгового кровообращения и движения мозговой жидкости, гиалиновое перерождение внутренней и средней оболочек мозговых сосудов (С. Ф. Гамаюнов), затруднение оттока цереброспинальной жидкости из полости черепа. Все эти расстройства крово- и лимфообращения в головном мозгу, по-видимому, и приводят к нарушению высшей нервной деятельности, следствием чего и является расстройство жизнедеятельности организма. В пользу этого мнения говорят исследования Е. С. Викторовой, которая методом условных рефлексов доказала, что выключение носового дыхания приводит к резкому угнетению коры головного мозга. В. А. Буков считает, что при нарушении носового дыхания расстройство жизнедеятельности организма как целого обусловливается выключением афферентных импульсаций, идущих с рецепторных полей слизистой оболочки носа.

7.Заболевания перегородки носа (искривление, кровотечение, полипы, перфорация, синехии, атрезия полости носа).

Этиология деформаций перегородки носа может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.

Физиологическое искривление наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление. В детском возрасте физиологические искривления перегородки носа незначительны и бывают редко; чаще они встречаются у юношей и взрослых.

Травматическое искривление перегородки носа обусловлено неправильным срастанием ее отломков после травмы.

Компенсаторное искривление возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований — полипов, увеличенной средней или нижней раковины, опухоли и др.

Клиническая картина. Различают три вида деформации перегородки носа — искривление, гребень и шип; нередко встречаются их сочетания. У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени выражение искривление или отклонение от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания и поэтому не требует лечения. Искривления встречаются как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях в переднем и заднем отделах перегородки.

Деформация перегородки носа суживает носовые ходы и тем самым затрудняет дыхание через нос; чем больше искривление, тем более затруднено прохождение воздуха через нос. Однако иногда значительное искривление перегородки не вызывает заметного нарушения носового дыхания потому, что воздух достаточно свободно проходит над или под искривлением, и наоборот — незначительное искривление перегородки, чаще у входа в нос, может резко нарушать носовое дыхание.

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа является нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев отмечаются головная боль, выделения из носа, периодические боли в ухе, сухость в горле и др. Возникновение головной боли при деформациях носовой перегородки объясняется тем, что искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторные симптомы и, в частности, головную боль, а иногда приступы бронхиальной астмы и эпилепсии, расстройство половой сферы и др. Кроме того, могут возникнуть катаральные и застойные изменения в слизистой оболочке носа, обусловленные как давлением на нее искривленных частей перегородки, так и нарушением проходимости носовых ходов. Эти явления могут обусловить развитие хронического воспаления в полости носа, носоглотке, околоносовых пазухах, слуховой трубе, среднем ухе обычно на стороне искривления.

Диагноз деформации перегородки носа устанавливается на основании изучения риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа 3-5% раствором эфедрина. С помощью пуговчатого зонда определяется консистенция деформации перегородки; при этом нужно иметь в виду, что изменение конфигурации перегородки может быть обусловлено не искривлением, а наличием гематомы, абсцесса, опухоли носовой перегородки.

Лечение искривления перегородки носа хирургическое — подслизистая резекция искривленной части перегородки.

Показания к операции:

--затруднение носового дыхания через одну и обе половины носа,

--обусловленное деформацией перегородки носа,

--вторичные патологические изменения,

--вызванные искривлением перегородки,

--такие как хроническое воспаление слизистой оболочки носа,

--отосальпингит, головная боль, гайморит, этмоидит и т. д.

В редких случаях, когда деформация перегородки сопровождается косметическим дефектом наружного носа, производят вначале подслизистое иссечение искривленной части перегородки, а затем выпрямляют спинку носа. В детском возрасте подслизистая резекция перегородки носа возможна при наличии соответствующих показаний; к пожилом возрасте, когда больной привык к сложившимся условиям носового дыхания, обычно нерационально настаивать на операции. У пожилых людей обычно выражены атрофические процессы в носу, что значительно ухудшает условия проведения операции, а в послеоперационном периоде ведет к образованию дефектов перегородки.

Подслизистая резекция перегородки носа производится как в условиях поликлинической операционной, так и в стационаре. Предварительно больного обследуют в поликлинике и терапевт дает заключение об отсутствии противопоказаний к операции со стороны терапевтического статуса. Чаще всего операция производится в сидячем или полулежачем положении в операционном кресле лучше с помощью микроскопа или иной оптики. Обычно под местным обезболиванием в левой (или правой) половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболочки и надхрящницы от дна к спинке носа, отступя от наружного края носовой перегородки на 4—5 мм. Некоторые хирурги производят разрез со стороны наибольшего искривления перегородки носа. В разрез вводят носовой распатор и поднадхрящнично отсепаровывают слизистую оболочку в области искривленной части носовой перегородки слева. Затем по той же линии разреза рассекают хрящ до надхрящницы противоположной стороны и слизистую оболочку здесь отсепаровывают через разрез с другой стороны. С помощью ножниц хрящ рассекают и щипцами извлекают искривленную часть носовой перегородки. Не следует удалять хрящ в непосредственной близости к спинке носа, поскольку может произойти ее западение. Листки слизистой оболочки укладывают на место, общие носовые ходы рыхло тампонируют эластичным тампоном (пальцем от резиновой перчатки, в который введена поролоновая ткань), или турундами, пропитанными гемостатической пастой. Через день тампоны удаляют. В течение последующей недели происходят репаративные процессы, после чего носовое дыхание восстанавливается.

Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой и латеральной стенкой носа и атрезии — широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в разной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии могут возникать при различных по этиологии изъязвлениях слизистой оболочки носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также при случайных или операционных травмах слизистой оболочки, после прижигания едкими веществами или гальванокаутером.

Диагноз устанавливается с помощью передней и задней риноскопии и ощупывания зондом. Лечение хирургическое. Сращения в полости носа и в области хоан рассекают или по возможности иссекают. Для предотвращения рецидива сращений раневую поверхность примораживают криоаппликатором, который охлаждается жидким азотом или углекислотой; между раневыми поверхностями вводят резиновые или целлулоидные полоски или трубки на период заживления. Операция по поводу атрезии хоан более сложная, хирургический подход часто осуществляется со стороны полости рта через твердое небо.

Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких, как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс — сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; здесь наступает изъязвление и прободение перегородки носа.

Лечение состоит в исключении вредных факторов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболочки носовой перегородки; применяют смягчающие и дезинфицирующие мази (оксикорт), а после заживления язвы — систематическое орошение полости носа 1-2 раза в день изотоническим раствором NaCL с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5% настойки йода.Хирургическое лечение применяется редко, поскольку перфорация перегородки нарушает дыхание через нос, а операция может привести к ее увеличению.

Фурункул носа, сикоз, рожа.

Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной железы.

В этиологии его основное значение имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще нижней трети носа и ею преддверия (нередко вносится руками), вызывает острое, как правило, гнойное воспаление. Возникновению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания— диабет, нарушение общего обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлаждение организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное заболевание служит первым проявлением сахарного диабета. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два или больше фурункулов сливаются и образуется карбункул, местная и общая воспалительная реакция резко возрастает.

В патогенезе фурункула важно отметить, что в воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением тромбоза по венозным путям в область sinus cavernosus или другие сосуды черепа и развитием тяжелого внутричерепного осложнения или сепсиса.

Клиническая картина. Постоянными симптомами фурункула носа являются цепкая боль в области воспалительного очага, ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется желтовато-белого цвета головка— гнойник. В течение 4—5 последующих дней происходит созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. Основывается на местной картине и течении заболевания. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать возможность локализации в передних отделах носовой перегородки абсцесса или, в редких случаях, риносклеромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункулезом необходимо в течение суток несколько раз исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптоматику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно и т. д.

Лечение.В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние остается нормальным, лечение проводится амбулаторно; как правило, оно консервативное. Назначаются антибактериальный препарат внутрь (эритромицин, тетрациклин, сульфаниламиды и др.), поливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. До периода созревания фурункула местно применяется ихтиоловая или бальзамическая мазь. Тактика лечения значительно меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяющегося на окружающие участки носа и лица, ухудшении общего состояния или появления каких-то других отя-гощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют.

Сикоз, или фолликулит входа в нос бывает часто. Это представляет собой ограниченное гнойное воспаление волосяных мешочков в области преддверия носа и прилежащих участков верхней губы. Этиологическим фактором обычно является золотистый стафилококк; инфекция часто вносится пальцами при удалении корок из предверия носа. Развитию инфекции способствуют гнойные заболевания полости носа и околоносовых пазух. Гнойное воспаление распространяется на весь волосяной мешочек; в точке выхода волоска образуется гнойная корочка; при выдергивании волосок удаляется вместе с гнойным эпителиальным мешочком и корочкой. Инфекция может переходить на соседние фолликулы, чему способствуют расчесы, сковыривание корочек. Вход в нос при сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными корочками; кожа в этом месте может быть инфильтрирована и отечна. В ряде случаев процесс не носит распространенного характера и локализуется ограниченно; при этом наиболее трудна для диагностики локализации процесса в области ямки кончика носа (rcccssiis apicis nasi), так как это место трудно осмотреть. В этой связи для осмотра прибегают к помощи маленького носоглоточного зеркальца.

Клиническая картина. Течение заболевания хроническое с обострениями. Больного беспокоят зуд, жжение, боль, напряженность кожи входа в нос, здесь часто скапливаются крупные корки, которые затрудняют дыхание через нос. Диагноз обычно нетруден, лишь при сочетании сикоза с экземой их бывает трудно различить.

Лечение. Обычно амбулаторное. Пораженную сикозом кожу обрабатывают борным или салициловым спиртом, затем пинцетом удаляют все пораженные волоски, после чего накладывают синто-мициновую, оксикортовую, гидрокортизоновую или другую мазь. Между этими процедурами применяют УФ- и УВЧ-терапию. В более тяжелых или затяжных случаях течения болезни проводят рентгеновское облучение в эпиляционной дозе. При наличии хронических гнойных заболеваний носа и околоносовых пазух необходимо активное их лечение. После исчезновения местных признаков сикоза больного нужно наблюдать еще несколько месяцев в связи с возможным рецидивом заболевания. Важно также объяснить больному недопустимость манипуляции пальцами в носу, на коже лица, так как к обычных условиях на руках практически всегда имеется кок-коная и /питая инфекция.

Рожа(erysipeles) — разлитое инфекционное (стрептококковое) воспаление кожи, при котором имеется общая реакция организма. В области носа встречается редко, обычно вторично, вследствие перехода воспаления с кожи лица. Рожа начинается значительным повышением температуры тела (38—40°С), могут быть озноб, головная боль, резкое ухудшение самочувствия. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Кожа в области рожистого воспаления резко гиперемирована, значительно инфильтрирована, отграничена воспалительным валом от здоровой кожи, местами покрыта эпидермальными пузырьками, болезненна при пальпации. Воспаление может переходить с кожи преддверия носа на слизистую оболочку полости носа. Распространению рожи способствуют расчесы, трещины, а также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух.

Диагностика. Распознавание рожи обычно не вызывает затруднений. Лечение проводится в стационаре.

Назначают антибиотик широкого спектра (пенициллин, левомицетин и др.), который довольно быстро снимает общую обвоспалительную реакцию, и местно — облучение кварцем (эритемная доза) и мазевые антисептические повязки.