Разлитое воспаление наружного слухового прохода
Наружный диффузный omum (otitis exterra diffusa) представляет собой острое или хроническое инфекционное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода.
Возникает в результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся чаще всего при манипуляциях в ухе. Кроме того, повреждения кожи при химических и термических ожогах или травмах способствуют проникновению в нее гноеродных и других микроорганизмов. На развитие заболевания влияет переохлаждение организма. Среди микробов наиболее часто встречаются стрептококки, стафилококки, B.proteus, синегнойная палочка и др. При этой форме наружного отита воспаление приобретает разлитой характер, захватывая и барабанную перепонку. Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Такое течение процесса, как правило, наблюдается на фоне аллергии или обменных нарушений.
Клиническая картина. Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха (зуд кожи, гнилостные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д.). При отоскопии в острой стадии процесса отмечают гиперемию и инфильтрацию кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени его просвет. В глубине прохода можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом. При хроническом течении заболевания отмечается значительное утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки вследствие воспалительной инфильтрации.
Диагностика основывается на анамнезе, типичных жалобах и данных осмотра. Проводится дифференциальная диагностика с заболеванием среднего уха, отомикозом. Иногда при наличии выделений из уха и одновременном покраснении барабанной перепонки дифференциальная диагностика разлитого наружного отита и воспаления среднего уха затруднена. В этих случаях правильный диагноз можно установить в результате тщательного ежедневного наблюдения за течением процесса, проводят отоскопию под микроскопом. Микологические и бактериологические анализы помогут уточнить диагноз.
Лечение. Назначают рациональную диету, богатую витаминами; противовоспалительную терапию, согревающий компресс. При выделениях из уха производят промывание теплым 2 % раствором борной кислоты или фурацилина (1:5000) и т.д., после этого тщательно высушивают и припудривают слуховой проход порошком борной кислоты. При зуде назначают капли в ухо: 1 % ментол в персиковом масле, 2 % сульфатиазоловую или 1—2 % желтую ртутную мази. Хороший результат дает смазывание слухового прохода 2—3 % раствором ляписа или 1—2 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Благоприятно действуют преднизолоновая мазь, эмульсия гидрокортизона, УВЧ-терапия и УФО, лазеротерапия. Эффективны при диффузном наружном отите ушные капли — полидекса и отофа. Полидекса представляет собой комбинированный препарат, в состав которого входят антибиотики — неомицин и полимиксин В, а также дексаметазон. Отофа содержит антибиотик рифампицин. После тщательногопромывания слухового прохода в его просвет вводят турунду с отофой или полидексой или в наружный слуховой проход вливают по 5 капель препарата 3 раза в день, продолжительность лечения не более 5 дней. При аллергическом характере процесса показана десенсибилизирующая терапия — димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст, зиртек и др. В таких случаях необходимо аллергологическое обследование.
Как правило, заболевание излечивается в короткий срок, однако иногда отмечаются рецидивы. В этих случаях проводят лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами с учетом данных бактериологического и микологического исследований. При хроническом течении заболевания с успехом может быть применен стафилококковый анатоксин. С целью повышения общего иммунитета показаны аутогемотерапия, витамины (групп А, В, С). Большое значение в предупреждении заболеваний кожи наружного уха имеет правильный гигиенический уход при гнойных отитах, особенно необходимый у детей. Важной профилактической мерой является рекомендация не удалять ушную серу из слухового прохода самостоятельно с помощью спичек, булавок и т.д., так как это ведет к появлению зуда, расчесов и дерматита.
Отомикоз
Отомикозом (otomicosis) называют грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов: Aspergillus, Penicillium, Rnizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida и т.д.
Этиология. Причинами отомикоза могут быть такие факторы, как предшествующие дерматиты области наружного слухового прохода, болезни экзематозного характера, хронический гнойный средний отит, микротравмы кожи слухового прохода. Антибиотикотерапия, которая подавляет нормальную микрофлору, как при местном, так и при общем применении, вызывает дисбактериоз, на фоне которого развиваются все нечувствительные к антибиотикам микробы и в первую очередь — грибы. Длительное местное применение гормональных препаратов также нередко приводит к грибковому поражению наружного слухового прохода. Факторами, предрасполагающими к развитию отомикоза, являются общая или местная аллергия, нарушения обмена веществ, углеводного обмена и нейрогор-монального состояния, а также функций серных желез, особые условия работы, такие как у заготовителя утильсырья, гардеробщика, приемщика старых вещей и т.д. Кроме того, для жизнедеятельности грибов в наружном слуховом проходе име ется ряд благоприятствующих моментов — свободный доступ атмосферного воздуха, обеспечивающий необходимые для питания грибов кислород и углекислый газ, отсутствие прямого действия солнечных лучей, препятствующих развитию грибов, повышенная влажность, благоприятные температурные условия, отсутствие механических повреждений для мицелия гриба, так как благодаря специфическому анатомо-физиоло-гическому строению наружного слухового прохода грибы защищены от внешних влияний; развиваясь, они образуют густые сплетения мицелия, вызывающие воспаление кожи.
Клиническая картина. Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, начинается малозаметно для больного и лишь постепенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основные симптомы отомикоза — постоянный сильный зуд в ухе, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложенности и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутствии обострения выражена слабо; некоторые больные жалуются на головную боль на стороне больного уха.
При отоскопии слуховой проход сужен на всем протяжении как в костном, так и в перепончато-хрящевом отделах вследствие воспалительной инфильтрации кожи. Сужение слухового прохода выражено, как правило, не столь резко, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого наружного слухового прохода хорошо обозревается. Стенки слухового прохода гиперемированы, но не так сильно, как при бактериальных наружных отитах.
Для плесневых отомикозов характерно патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе, напоминающее намокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразным и зависит от окраски мицелия поселившегося в слуховом проходе гриба. Он бывает черно-коричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus и Aspergillus penicillium, серо-черным при поражении грибом Aspergillus fumigatus и т.д.
При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдается жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода имеются желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечается в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха.
Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами, грибами рода Candida, по клинической картине напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе при кандидамикозе имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода, беловатого цвета, мягкой консистенции. При кандидамикозе процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.
Диагностика. Отомикоз может быть заподозрен на основании указанных признаков и подтвержден при микроскопическом исследовании содержимого наружного слухового прохода, посева отделяемого на питательные среды.
Лечение. Больным с отомикозом строго индивидуально проводят местную противогрибковую терапию с учетом общего состояния организма, клинической картины отомикоза и вида гриба — возбудителя заболевания. Отменяется любая общая и местная антибиотикотерапия. По отношению к грибам Aspergillus niger и Aspergillus glaucus выраженным фунгицид-ным свойством обладает нитрофунгин, к грибам Candida — клотримазол, ламизил, гриземин и нистатин, к грибам Candida albicans и Aspergillus glaucus — лютенурин.
Хороший лечебный эффект дает местное применение противогрибковых препаратов: 1 % раствора или крема клотрима-зола, 1 % ламизила, экзодерила, 1 % гриземиновой эмульсии, 0,5 % лютенуриновой эмульсии, нистатиновой эмульсии (стандартная мазь, содержащая 100 000 ЕД нистатина в 1 г); 2 % спиртового раствора флавофунгина, нитрофунгина. При этом предварительно производят тщательную очистку наружного слухового прохода с помощью перекиси водорода. Затем в слуховой проход вводят ватные турунды, пропитанные одним из указанных противогрибковых составов, и оставляют на 20 мин. Такую процедуру повторяют 1—2 раза в день в течение 2—3 нед. При кандидамикозе необходимо назначать внутрь нистатин 3 000 000—4 000 000 ЕД в сутки в течение 2 нед. Аналогичный курс повторяют после 10-дневного перерыва в течение 7—8 дней. Сильным противогрибковым средством является дифлюкан. Его назначают по 150 мг в капсулах раз в неделю или по 50 мг один раз в сутки в течение 2—4 нед (при недостаточном эффекте — до 6 нед и более). Детям дифлюкан назначают из расчета 3 мг/кг/сут в течение 2—3 нед. Детские суточные дозы не должны превышать суточные дозы для взрослых.
При выраженных явлениях общей или местной аллергии рекомендуют десенсибилизирующее лечение: димедрол по 0,05 г 2 раза в день перед едой; супрастин по 0,025 г 2 раза в день; зиртек, телфаст, кларитин и т.д.; Sol. calcii chloridi 10 % по 1 столовой ложке 3 раза в день; Calcii gluconici no 1 таблетке (0,5 г) 3—4 раза в день перед едой. Большое значение имеет правильное питание, богатое витаминами, и исключение из рациона продуктов, вызывающих у больного аллергические реакции.
Эффективно промывание теплым 3 % раствором борной кислоты, удаление налетов и вливание капель 2—4 % спиртового раствора салициловой кислоты. Применяют также смазывание кожи слухового прохода спиртом и 10 % раствором ляписа. При всех видах лечения возможны рецидивы отомикоза. В целях их предупреждения рекомендуют после полного клинического выздоровления легкое протирание слуховых проходов в течение месяца 1 раз в день ватой, смоченной противогрибковым средством.
Профилактика отомикозов предусматривает тщательное соблюдение личной гигиены (частое мытье рук), предупреждение заноса грибковой инфекции в слуховой проход, рациональное лечение общих заболеваний, способствующих развитию данной патологии, повышение защитных сил организма, предупреждение воспалительных процессов в области наружного уха.
Прогноз при правильной диагностике и проведении соответствующей противогрибковой терапии благоприятный.
Серная пробка
Серная пробка (cerumen) чаще бывает при повышенной функции желез, находящихся в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и спущенного эпидермиса. При нормальной деятельности желез ушная сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из перепончато-хрящевого отдела слухового прохода смещением передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании. Попытки самостоятельного удаления серы шпильками, спичками и т.д. часто приводят к проталкиванию ее в костный отдел слухового прохода, где она скапливается и фиксируется.
Факторами, приводящими к накоплению серы в слуховом проходе, являются его узость и извилистость, повышенная вязкость серы, что способствует задержке ее на стенках слухового прохода. Серная пробка может заполнять часть просвета слухового прохода или полностью обтурировать его. Цвет серной пробки различен — от желтоватого до темно-коричневого; по консистенции она бывает мягкой, плотной и каменистой. При длительном нахождении в слуховом проходе эпидермоид-ная пробка высыхает, становится плотной и прочно фиксируется к стенкам, вызывая иногда пролежни.
Клиническая картина. Ведущий, а нередко единственный симптом серной пробки — снижение слуха. Слуховой проход в наружном отделе обтурируется серными массами полностью. Ухудшение слуха часто наступает послепопадания воды в ухо, хотя до этого слух был нормальным. Механизм тугоухости в данном случае довольно прост: вода, попав в ухо, вызывает набухание серы, которая до того времени не полностью обтурировала слуховой проход, или вода мгновенно закрыла оставшийся маленький просвет в нем. В этот же момент появляются шум в ухе и аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом); возможны головокружение, головная боль, тошнота, нарушение сердечной деятельности.
Диагностика основывается на жалобах, анамнезе, данных отоскопии. При осмотре наружного слухового прохода видна серная масса, закрывающая его просвет.
Лечение. Эффективным методом лечения является промывание наружного слухового прохода (рис. 9.1), которое производят с соблюдением ряда правил. Перед тем как приступить к промыванию, следует установить, не было ли до этого у больного заболевания уха, после чего могла остаться сухая перфорация барабанной перепонки. Промывание уха в этих условиях опасно, так как попадание воды в среднее ухо через перфорацию в барабанной перепонке может вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. В таких случаях серную пробку удаляют сухим путем при помощи зонда с крючком. Удаление пробки промыванием легче проходит в тех случаях, когда нет полной обтурации слухового прохода. Для промывания применяют теплую воду, имеющую температуру, близкую к температуре тела (37 °С). В противном случае возможно раздражение лабиринта (головокружение, тошнота и т.д.). После процедуры нужно осмотреть барабанную перепонку. Остатки воды в ухе удаляют стерильными ту рундами или сухой ватой, накрученной на ушной зонд с нарезкой. Слуховой проход на некоторое время закрывают ватой. Промывание производят при помощи 100—150-граммового шприца Жане; струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода, одновременно выпрямляя его оттягиванием ушной раковины кзади и кверху. Пробка иногда удаляется по частям, иногда — целиком.
Мягкие пробки удаляют сразу промыванием, твердые рекомендуется предварительно (в течение 2—3 дней) размягчить вливанием в ухо 3 раза в день на 10—15 мин содоглицерино-вых капель, подогретых до температуры тела. Перед вливанием капель больного следует предупредить, что в результате действия капель слух может ухудшаться за счет набухания серы.
2. Заглоточный абсцесс
Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс(abscessus retro-pharyngealis)
Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры, на которой лежит слизистая оболочка глотки, и предпозвоночной фасцией.
Заболевание встречается исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях, источником инфекции могут стать лимфоидные фолликулы задней стенки глотки; у детей старшего возраста в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Ослабленные дети чаще болеют заглоточным абсцессом, у новорожденных он встречается редко.
Клиническая картина. При ретрофарингеальном абсцессе она обусловлена реактивностью организма, величиной и локализацией гнойника, этиологией и возрастом. Первые признаки заболевания — боль в горле при глотании и затруднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура тела повышается до 38 °С, иногда бывает субфебриль-ной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки возможен фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может наступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи.
Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При фарингоскопии отмечаются округлое или овальное выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асимметричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Пальпаторно определяется эластичная, флюктуирующая припухлость, чаще всего сбоку от средней линии. Верхнее расположение гнойника можно обнаружить с помощью отведения кверху мягкого неба, а нижнее — при отдавливании языка. У старших детей возможна зеркальная эндоскопия. При отогенной природе абсцесса надавливание на гнойник шпателем вызывает колебание гноя в слуховом проходе. Течение заболевания может быть острым (несколько дней) или хроническим (несколько недель или месяцев). Обычно обнаруживается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз до 10,0—15,0- 109/л, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40—50 мм/ч.
Ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать от ложного крупа и воспалительных заболеваний гортани, возникающих в связи с детскими инфекциями, холодных натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, который развивается медленно. В редких случаях струма, липома или невринома заглоточного пространства могут имитировать ретрофарингеальный абсцесс. Рентгенография и пункция помогают уточнить диагноз.
Лечение до появления абсцесса обычно консервативное — назначают антибиотики и сульфаниламиды. При нали чии крупного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Старшим детям рекомендуют теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими растворами, а младшим можно осторожно орошать горло из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие; в этих случаях необходимо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительного отсасывания его при пункции; вскрытие лучше проводить в положении ребенка лежа с отклоненной кзади головой. После местной анестезии разрез делают медленно в месте наибольшего припухания, но не далее 3—4 мм от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипцами. После вскрытия следует продолжить полоскания или орошения горла и введение антибиотиков. При лечении исход благоприятен. Самопроизвольное вскрытие наступает поздно, что может привести к удушью, асфиксии; длительное сужение в области глотки нарушает питание и дыхание, ведет к истощению, анемии и кахексии.
3. Особенности острого ринофарингита у детей