Продолжительность антибактериальной терапии в амбулаторных
Условиях.
-При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3—4 дней). При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.
-В случаеналичия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменнойили хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и болеекоротких курсов антибактериальнойтерапии при атипичной внебольничной пневмонии.
-При стафилококковой или грамотрицательной пневмониях - от 14 до 21 дня;
-При легионелезной пневмонии - 21 день.
Критерии эффективности внебольничной пневмонии (в амбулаторных условиях)
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводить ! через 48—72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в этот период являются снижение интоксикации и температуры, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. При сохранении высокой лихорадки и интоксикации или прогрессировании симптоматики лечение следует признать неэффективным.
Отсутствие адекватного эффекта при терапии амоксициллином в течение первых 3 дней является показанием для:
•Повторной оценки состояния пациента и, возможно, госпитализации;
•Добавления макролида или
Критерии эффективности антибактериальной терапии:
-Температура <37,5°С;
-Отсутствие интоксикации;
-Улучшение общего состояния;
-Отсутствиедыхательной недостаточности (частота дыхания <20/мин);
-Отсутствие гнойной мокроты (уменьшение гноя в мокроте);
-Положительная динамика аускультативных данных.
При выборе антибиотика также следует (по возможности) учитывать чувствительность возбудителя ВП к антибиотику.
Чувствительность возбудителя ВП к антибиотику.
| Возбудитель | Антибактериальные препараты | ||
| 1-ого ряда | 2-ого ряда | ||
| Пневмококки | Пенициллин | Макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин), сулациллин, аугументин, амоксициллин, лидаприм | |
| Стрептококки В иД (энтерококки) | Ампициллин | Амоксициллин | Эритромицин, сумамед, ровамицин, сулациллин, аугментин, лидаприм |
| Стафилококки | Оксациллин, гентамицин | метициллин, | Винкомицин, цефалоспорины, клиндамицин, азотреонам, линкомицин, рифампицин, тиенам, офлаксоцин, ципрофлоксацин, миронем, лидаприм, тиментин |
| Клебсиелла | Аминогликозиды (исепацин, нетромицин, гентамицин, амикацин) | Цефалоспорины, фторхинолоны, миронем, лидаприм, тиментин | |
| Протей | Исепацин, нетромицин, амикацин | Аугументин, цефаперазон, цефуроксим, меронем, пефлацин, азактам, тиментин | |
| Кишечная палочка | Амоксициллин, исепацин, аугментин | Фторхинолоны, тиенам, цефалоспорины 2-го и 3-его покаления, меронем, азактам, лидаприм,тиментим | |
| Синегнойная палочка | Карбинициллин,пиперациллин, Карбециллин+амикацин, исепацин, нетромицин | Секуропен, цефтазедин, аугоментин, тиенам, фторхинолоны (пефлацин, ципробай, таривид), меронем, тиментим | |
| Палочка инфлюэнции | Ампициллин, амоксициллин | Аугментин, сумамед, моксалатам, супациллин, лидаприм | |
| Анаэробные бактерии | Пенициллин, метронидазол (флагил) | Карбенициллин, секуропен, клиндамицин, меронем, тиенам | |
| Легионелла | Эритромицин, сумамед, ровамицин | Рифампицин, фторхинолоны (ципробай, таривид), ципрофлоксацин+рифампицин | |
| Микоплазма | Эритромицин, сумамед, ровамицин | Доксициклин, фторхинолоны | |
| Хламидии | Эритромицин | Доксициклин, фторхинолоны |
Патогенетическое лечение
1. Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится «влажным». Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида (запивать щелочным раствором, боржоми, молоком), корень алтея, мукалтин, АЦЦ, бромгексин и др.
2. Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры. Нередко у больных с острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксии, задерживает рассасывание воспалительного очага. Для снятия бронхоспазма применяются бронходилятаторы: эуфиллин в/в капельно, иногда внутрь назначают препараты теофиллина пролонгированного действия. В случае приступа удушья могут использоваться р2 агонисты короткого действия в виде аэрозоля.
3. Иммуномодулирующая терапия. Большую роль в развитии острой пневмонии траст функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушения ее реактивности приводят к затяжному течению пневмонии. Поэтому возможно применение иммуномодулирующих препаратов таких как: Т-активин, который усиливаетфагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-лимфоцитов (киллеров). Назначают по 100 мкг 1 раз в день п/к, 3-4 дня; Тималин обладает схожими свойствами. Назначают по 10 - 20 мг в/м 5-7 дней; Тимотин назначают.п/к по 100 мкг 1 раз в день 4 дня. При необходимости курс можно повторить; натрия нуклеинат - получен при гидролизе дрожжей. Повышает фагоцитарную функцию макрофагов, в том числе альвеолярных, продукцию интерферона и содержание лизоцима в бронхах. Применяют по 0,2 г 3-4и раза в день после еды; левомизол (декарис) - восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, прежде всего «супрессоров». Назначают по 150 мг 1 раз в день 3 дня, затем4 дня перерыв. Курс повторяют 3 раза; задитен (кетотифен) - назначают больным с затяжной пневмонией, протекающей с бронхоспастическим синдромом по 0,001 г 2 раза в день.
При назначении иммуномодуляторов необходимо следить за анализом крови, возможно развитие агранудлоцитоза.
4. Адаптогены. Их полезно назначать при любом варианте ОП, на все время болезни, до выздоравления. Применяются элеутерококк по 1 чайной ложке 2-3 раза в день, настойка женьшеня по 20-30 капель 3 раза в день, настойка китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день, сапарал по 0,05 - 0,1 г 3 раза в день, пантокрин по 30 капель 3 раза в день.
Положительное влияние на иммунную систему оказывают поливитаминные комплексы.
5. Антиоксидантная терапия назначается для устранения свободных радикалов повреждающих мембраны бронхопульмональной системы. С этой целью применяют: витамин Е внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день на протяжении 2-3 недель, эссенциале в капсулах по 2 капсулы 3 раза в день в течение всего периода болезни.
6. Борьба с интоксикацией. С этой целью используется в/в капельное введение гемодеза по 400 мл 1 раз в день, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, липоевая кислота), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации.
Также с целью интоксикации рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, боржоми. Отвары шиповника, фруктовые соки).
Симптоматическое лечение:
1. Противокашлевые препараты назначаются больным с ОП в первые дни болезни, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Чрезвычайно сильный кашель опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса. Назначают препараты:
- Наркотические противокашлевые середства - кодтерпин(комбинированные таблетки, содержащие 0,015 г кодеина, 0,25 г натрия гидрокарбоната и 0,25 гтерпингидрата); таблетки от кашлясодержат (0,02 г кодеина, 0,2 г натрия гидрокарбоната, 0,2 г корня солодки, 0,01 г травы
термопсиса).
-Ненаркотические противокаишевые средства: глауцин гидрохлоридв таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день; либексин(по противокашлевому эффекту равен кодеину, подавляет кашлевой центр продолговатого мозга) в таблетках по 0,1 г 3-4 раза в день; тусупрексподавляет кашлевой центр, назначают в таблетках по 0,01 - 0,02 г 3 раза в день; синекод и др.
2. Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39 - 40° С). Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2-3 раза в день, парацетамол по 0,5 г 2-3 раза в день. При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол ретард по 0,075 г 1-2 раза в день, вольтарен по 0,025 г. 2-3 раза в день и другие НПВС. При болях в грудной клетке можно ввести анальгин парентерально.
3. Сердечно - сосудистые средства. Сульфокамфокаин - в виде 1% раствора по 2 мл в/в, в/м, п/к 2-3 раза в день; кордиамин - 25% раствор по 2-4 мл п/к,ь7м, в/в 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии (стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры).
3.4. Немедикаментозное лечение:
Режим.
Диета.
Физиолечение.
Физиотерапевтические процедуры не назначаются в период интоксикации, при тяжелом течении пневмонии, когда температура тела выше 38°С, при наличии сердечной недостаточности и кровохарканья, можно назначать:
- горчичники на область грудины и межлопаточное пространство, ингаляции паровые и лекарственные,
- с 3-5 дня нормализации температуры тела назначаются: индуктотермия, УВЧ, СВЧ-поле на область пневмонического очага, электрофорез лекарственных препаратов, лазеротерапия и др., ускоряющие рассасывание пневмонического очага,
- в фазе разрешения пневмонии рекомендуются парофиновые, озокеритовые, грязевые аппликации
- иглорефлексотерапия при отсутствии противопоказаний может назначаться в фазе выздоравления.
ЛФК:
ЛФК назначают на 2-3 день снижения температуры тела, при удовлетворительном состоянии больного.
- В остром периоде ОП проводится лечение положением. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 часа в день. Такое положение улучшит аэрацию больного легкого. В остром периоде заболевания рекомендуется также менять положение тела в течение дня для профилактики образования спаек.
- Во время постельного режима показаны простые гимнастические упражнения для рук и ног без углубления дыхания с последующим, по мере улучшения состояния больного, дозированным повышением физической нагрузки и постепенным расширением гимнастического комплекса за счет упражнений, укрепляющих дыхательные мышцы и брюшной пресс, увеличивающих подвижность грудной клетки и грудного отдела позвоночника.
- Показаны также дхательная гимнастика и тренировка диафрагмального дыхания.
- Существуют новые подходы в отношении активизации пациентов с внебольничной пневмонией. По современным данным раннее активное ведение подразумевает сидение или вставание в течение как минимум 20 мин на протяжении первых суток госпитализации с последующим расширением режима, что сопровождается снижением общей продолжительности госпитализации данной категории пациентов.
Массаж:
Массаж грудной клетки значительно улучшает микроциркуляцию в легких, дренажную функцию бронхов, способствует рассасыванию воспалительной инфильтрации в легких. Назначается массаж используют на всех этапах
заболевания при нормальной температуре тела, при отсутствии интоксикации и стабильной гемодинамике.
Фитотерапия:
3.5. Санаторно - курортное лечениепоказано всем пациентам, перенесшим ОП,без наличия общих противопоказаний для него.
Показания к санаторно-курортному лечению:
- Больные, перенесшие ОП направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухим и теплым климатом (Ялта, Гурзуф, Симеиз, курорты Белоруссии),
- Лица, перенесшие ОП, страдающие астенизацией, направляются на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай),
Противопоказания: общие противопоказания для санаторно - курортного
лечения:
1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами.
2. Острые и инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
3. Все венерические заболевания в острой и заразной форме.
4. Психические заболевания и все формы наркомании, а также хронический алкоголизм. Эпилепсия.
5. Вес болезни крови в острой стадии и стадии обострения.
6. Кахексия любого происхождения.
7. Злокачественные новообразования.
8. Все заболевания и состояния, требующие хирургического вмешательства.
9. Все больные не способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждающиеся в постоянном специальном уходе.
10. Прочие клинические ситуации.
Рекомендации больным
Больные, перенесшие обычную пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев: первое обследование проводится через 1 месяц, второе - через 3, а третье - через 6 месяцев. Обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты). В случае необходимости при третьем посещении делается рентгенологическое обследование грудной клетки. При отсутствии патологии переболевший пневмонией снимается с учета и считается практически здоровым. Лица, перенесшие затяжную пневмонию, наблюдаются в течение 1 года: через 1, 3, 6 и 12 месяцев с полным клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием. По показаниям проводится консультация онколога и фтизиатра.
Критерии эффективности лечения внебольничной пневмонии:
Критериями выздоровления от пневмонии являются:
- нормализация температуры тела и общего состояния,
- полное исчезновение физикальных симптомов,
- ликвидация или положительная динамика результатов лабораторного (анализы: общ. анализ крови и мочи) и инструментального (рентген легких) исследований.