Продолжительность антибактериальной терапии в амбулаторных

Условиях.

-При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3—4 дней). При таком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.

-В случаеналичия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменнойили хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и болеекоротких курсов антибактериальнойтерапии при атипичной внебольничной пневмонии.

-При стафилококковой или грамотрицательной пневмониях - от 14 до 21 дня;

-При легионелезной пневмонии - 21 день.

Критерии эффективности внебольничной пневмонии (в амбулаторных условиях)

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводить ! через 48—72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в этот период являются снижение интоксикации и температуры, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. При сохранении высокой лихорадки и интоксикации или прогрессировании симптоматики лечение следует признать неэффективным.

Отсутствие адекватного эффекта при терапии амоксициллином в течение первых 3 дней является показанием для:

•Повторной оценки состояния пациента и, возможно, госпитализации;

•Добавления макролида или

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

-Температура <37,5°С;

-Отсутствие интоксикации;

-Улучшение общего состояния;

-Отсутствиедыхательной недостаточности (частота дыхания <20/мин);

-Отсутствие гнойной мокроты (уменьшение гноя в мокроте);

-Положительная динамика аускультативных данных.

При выборе антибиотика также следует (по возможности) учитывать чувствительность возбудителя ВП к антибиотику.

Чувствительность возбудителя ВП к антибиотику.

 
Возбудитель   Антибактериальные препараты
  1-ого ряда   2-ого ряда
Пневмококки Пенициллин   Макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин), сулациллин, аугументин, амоксициллин, лидаприм
Стрептококки В иД (энтерококки) Ампициллин Амоксициллин Эритромицин, сумамед, ровамицин, сулациллин, аугментин, лидаприм
Стафилококки Оксациллин, гентамицин метициллин, Винкомицин, цефалоспорины, клиндамицин, азотреонам, линкомицин, рифампицин, тиенам, офлаксоцин, ципрофлоксацин, миронем, лидаприм, тиментин
Клебсиелла Аминогликозиды (исепацин, нетромицин, гентамицин, амикацин) Цефалоспорины, фторхинолоны, миронем, лидаприм, тиментин
Протей Исепацин, нетромицин, амикацин Аугументин, цефаперазон, цефуроксим, меронем, пефлацин, азактам, тиментин
Кишечная палочка Амоксициллин, исепацин, аугментин Фторхинолоны, тиенам, цефалоспорины 2-го и 3-его покаления, меронем, азактам, лидаприм,тиментим
Синегнойная палочка Карбинициллин,пиперациллин, Карбециллин+амикацин, исепацин, нетромицин Секуропен, цефтазедин, аугоментин, тиенам, фторхинолоны (пефлацин, ципробай, таривид), меронем, тиментим
Палочка инфлюэнции Ампициллин, амоксициллин Аугментин, сумамед, моксалатам, супациллин, лидаприм
Анаэробные бактерии Пенициллин, метронидазол (флагил) Карбенициллин, секуропен, клиндамицин, меронем, тиенам
Легионелла Эритромицин, сумамед, ровамицин Рифампицин, фторхинолоны (ципробай, таривид), ципрофлоксацин+рифампицин
Микоплазма Эритромицин, сумамед, ровамицин Доксициклин, фторхинолоны
Хламидии Эритромицин Доксициклин, фторхинолоны


Патогенетическое лечение

1. Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится «влажным». Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида (запивать щелочным раствором, боржоми, молоком), корень алтея, мукалтин, АЦЦ, бромгексин и др.

2. Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры. Нередко у больных с острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксии, задерживает рассасывание воспалительного очага. Для снятия бронхоспазма применяются бронходилятаторы: эуфиллин в/в капельно, иногда внутрь назначают препараты теофиллина пролонгированного действия. В случае приступа удушья могут использоваться р2 агонисты короткого действия в виде аэрозоля.

3. Иммуномодулирующая терапия. Большую роль в развитии острой пневмонии траст функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушения ее реактивности приводят к затяжному течению пневмонии. Поэтому возможно применение иммуномодулирующих препаратов таких как: Т-активин, который усиливаетфагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-лимфоцитов (киллеров). Назначают по 100 мкг 1 раз в день п/к, 3-4 дня; Тималин обладает схожими свойствами. Назначают по 10 - 20 мг в/м 5-7 дней; Тимотин назначают.п/к по 100 мкг 1 раз в день 4 дня. При необходимости курс можно повторить; натрия нуклеинат - получен при гидролизе дрожжей. Повышает фагоцитарную функцию макрофагов, в том числе альвеолярных, продукцию интерферона и содержание лизоцима в бронхах. Применяют по 0,2 г 3-4и раза в день после еды; левомизол (декарис) - восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, прежде всего «супрессоров». Назначают по 150 мг 1 раз в день 3 дня, затем4 дня перерыв. Курс повторяют 3 раза; задитен (кетотифен) - назначают больным с затяжной пневмонией, протекающей с бронхоспастическим синдромом по 0,001 г 2 раза в день.

При назначении иммуномодуляторов необходимо следить за анализом крови, возможно развитие агранудлоцитоза.

4. Адаптогены. Их полезно назначать при любом варианте ОП, на все время болезни, до выздоравления. Применяются элеутерококк по 1 чайной ложке 2-3 раза в день, настойка женьшеня по 20-30 капель 3 раза в день, настойка китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день, сапарал по 0,05 - 0,1 г 3 раза в день, пантокрин по 30 капель 3 раза в день.

Положительное влияние на иммунную систему оказывают поливитаминные комплексы.

5. Антиоксидантная терапия назначается для устранения свободных радикалов повреждающих мембраны бронхопульмональной системы. С этой целью применяют: витамин Е внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день на протяжении 2-3 недель, эссенциале в капсулах по 2 капсулы 3 раза в день в течение всего периода болезни.

6. Борьба с интоксикацией. С этой целью используется в/в капельное введение гемодеза по 400 мл 1 раз в день, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, липоевая кислота), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации.

Также с целью интоксикации рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, боржоми. Отвары шиповника, фруктовые соки).

Симптоматическое лечение:

1. Противокашлевые препараты назначаются больным с ОП в первые дни болезни, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Чрезвычайно сильный кашель опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса. Назначают препараты:

- Наркотические противокашлевые середства - кодтерпин(комбинированные таблетки, содержащие 0,015 г кодеина, 0,25 г натрия гидрокарбоната и 0,25 гтерпингидрата); таблетки от кашлясодержат (0,02 г кодеина, 0,2 г натрия гидрокарбоната, 0,2 г корня солодки, 0,01 г травы

термопсиса).

-Ненаркотические противокаишевые средства: глауцин гидрохлоридв таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день; либексин(по противокашлевому эффекту равен кодеину, подавляет кашлевой центр продолговатого мозга) в таблетках по 0,1 г 3-4 раза в день; тусупрексподавляет кашлевой центр, назначают в таблетках по 0,01 - 0,02 г 3 раза в день; синекод и др.

2. Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39 - 40° С). Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2-3 раза в день, парацетамол по 0,5 г 2-3 раза в день. При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол ретард по 0,075 г 1-2 раза в день, вольтарен по 0,025 г. 2-3 раза в день и другие НПВС. При болях в грудной клетке можно ввести анальгин парентерально.

3. Сердечно - сосудистые средства. Сульфокамфокаин - в виде 1% раствора по 2 мл в/в, в/м, п/к 2-3 раза в день; кордиамин - 25% раствор по 2-4 мл п/к,ь7м, в/в 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии (стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры).

3.4. Немедикаментозное лечение:

Режим.

Диета.

Физиолечение.

Физиотерапевтические процедуры не назначаются в период интоксикации, при тяжелом течении пневмонии, когда температура тела выше 38°С, при наличии сердечной недостаточности и кровохарканья, можно назначать:

- горчичники на область грудины и межлопаточное пространство, ингаляции паровые и лекарственные,

- с 3-5 дня нормализации температуры тела назначаются: индуктотермия, УВЧ, СВЧ-поле на область пневмонического очага, электрофорез лекарственных препаратов, лазеротерапия и др., ускоряющие рассасывание пневмонического очага,

- в фазе разрешения пневмонии рекомендуются парофиновые, озокеритовые, грязевые аппликации

- иглорефлексотерапия при отсутствии противопоказаний может назначаться в фазе выздоравления.

ЛФК:

ЛФК назначают на 2-3 день снижения температуры тела, при удовлетворительном состоянии больного.

- В остром периоде ОП проводится лечение положением. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 часа в день. Такое положение улучшит аэрацию больного легкого. В остром периоде заболевания рекомендуется также менять положение тела в течение дня для профилактики образования спаек.

- Во время постельного режима показаны простые гимнастические упражнения для рук и ног без углубления дыхания с последующим, по мере улучшения состояния больного, дозированным повышением физической нагрузки и постепенным расширением гимнастического комплекса за счет упражнений, укрепляющих дыхательные мышцы и брюшной пресс, увеличивающих подвижность грудной клетки и грудного отдела позвоночника.

- Показаны также дхательная гимнастика и тренировка диафрагмального дыхания.

- Существуют новые подходы в отношении активизации пациентов с внебольничной пневмонией. По современным данным раннее активное ведение подразумевает сидение или вставание в течение как минимум 20 мин на протяжении первых суток госпитализации с последующим расширением режима, что сопровождается снижением общей продолжительности госпитализации данной категории пациентов.

Массаж:

Массаж грудной клетки значительно улучшает микроциркуляцию в легких, дренажную функцию бронхов, способствует рассасыванию воспалительной инфильтрации в легких. Назначается массаж используют на всех этапах

заболевания при нормальной температуре тела, при отсутствии интоксикации и стабильной гемодинамике.

Фитотерапия:

3.5. Санаторно - курортное лечениепоказано всем пациентам, перенесшим ОП,без наличия общих противопоказаний для него.

Показания к санаторно-курортному лечению:

- Больные, перенесшие ОП направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухим и теплым климатом (Ялта, Гурзуф, Симеиз, курорты Белоруссии),

- Лица, перенесшие ОП, страдающие астенизацией, направляются на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай),

Противопоказания: общие противопоказания для санаторно - курортного

лечения:

1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами.

2. Острые и инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.

3. Все венерические заболевания в острой и заразной форме.

4. Психические заболевания и все формы наркомании, а также хронический алкоголизм. Эпилепсия.

5. Вес болезни крови в острой стадии и стадии обострения.

6. Кахексия любого происхождения.

7. Злокачественные новообразования.

8. Все заболевания и состояния, требующие хирургического вмешательства.

9. Все больные не способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждающиеся в постоянном специальном уходе.

10. Прочие клинические ситуации.

Рекомендации больным

Больные, перенесшие обычную пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев: первое обследование проводится через 1 месяц, второе - через 3, а третье - через 6 месяцев. Обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты). В случае необходимости при третьем посещении делается рентгенологическое обследование грудной клетки. При отсутствии патологии переболевший пневмонией снимается с учета и считается практически здоровым. Лица, перенесшие затяжную пневмонию, наблюдаются в течение 1 года: через 1, 3, 6 и 12 месяцев с полным клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием. По показаниям проводится консультация онколога и фтизиатра.

Критерии эффективности лечения внебольничной пневмонии:

Критериями выздоровления от пневмонии являются:

- нормализация температуры тела и общего состояния,

- полное исчезновение физикальных симптомов,

- ликвидация или положительная динамика результатов лабораторного (анализы: общ. анализ крови и мочи) и инструментального (рентген легких) исследований.

Наши рекомендации