Исследование пульса на лучевой артерии

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Цель: диагностическая.

Показания: назначения врача, профилактические осмотры.

Оснащение: часы или секундомер; температурный лист; ручка.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему об­ращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком.	Психологическая подготовка пациента.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.	Проведение и документирование резуль­татов процедуры.
5. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасно­сти.
II. Выполнение процедуры: 6. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу».	Обеспечение достоверности результата.
7. Прижать И, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец дол­жен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии.	Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке.
8. Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени - пульс ритмичный, если нет - арит­мичный. Примечание: при выраженной аритмии проводят дополни­тельное исследование на предмет выявления дефицита пульса.	Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокраще­ний. Разница между числом сердечных сокра­щений и частотой периферического пуль­са в одну и ту же минуту называется де­фи-цитом пульса.
9. Определить частоту пульса - количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить час­тоту пульса. Если пульс аритмичный - считать количество пульсовых ударов в течение 60 с.   Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, фи­зической активности.	Обеспечение точности определения час­тоты пульса. Нормальная частота пульса: от 2 до 5 лет - около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин; взрослые мужчины - 65 - 80 уд/мин; взрослые женщины - 75 - 85 уд/мин; пульс чаще 80 уд/мин - тахикардия; реже 60 уд/мин - брадикардия.
10. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсо­вая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевид­ный.	Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сер­дечного выброса.
11. Определить напряжение пульса. Для этого нужно при­жать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает - напряжение умеренное; ес­ли пульсация не ослабевает - пульс напряженный, твердый.	Обеспечение точности определения на­пряжения пульса. Напряжение зависит от тонуса артериаль­ных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс.
12. Сообщить пациенту результат исследования.	Право пациента на информацию.
III. Окончание процедуры: 13. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасно­сти.
14. Сделать запись полученных результатов и реакции па­циента.	Обеспечение преемственности сестрин­ского ухода.

Примечание: для определения пульса можно использовать височную, сонную, подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА

Цель: оценка физического развития.

Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.

Проблема: пациент не может стоять.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно предста­виться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре.	Установление контакта с пациен­том. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоя­щей процедуре. Соблюдение прав пациента.
2. Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с вы­сокой прической распустить волосы.	Обеспечение профилактики ВБИ.   Обеспечение достоверных показа­телей.
П. Выполнение процедуры: 3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точками (пят­ками, ягодицами и межлопаточным пространством).	Обеспечение достоверных показа­телей.
4. Встать справа либо слева от пациента.	Обеспечение безопасной больнич­ной среды.
5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы распо­лагались по одной линии, параллельно полу.	Обеспечение достоверных показа­телей.
6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.	Обеспечение условий для получе­ния результата. Обеспечение охранительного ре­жима.
7. Сообщить полученные данные пациенту.	Обеспечение прав пациента.
III. Окончание процедуры 8. Записать полученные данные в историю болезни.	Обеспечение преемственности се­стринского ухода.

Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ

Цель: лечебная.

Механизм действия: холод способствует сужению кровеносных сосуды кожи и подлежащих органов, снижает чувствительность нервных рецепторов. Оказывает болеутоляющее, крово­останавливающее, противовоспалительное действие.

Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости; кровотечения внутренние; ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки; второй период лихорадки; укусы насекомых; мастит; послеоперационный период; сотрясение мозга.

Противопоказания: хронические воспалительные процессы; заболевания кожи.

Оснащение: пузырь для льда; полотенце (пеленка); лоток с кусочками льда.

Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение; риск отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу; непереносимость холода.

	Этапы	Обоснование
	I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Добро­желательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Вы­яснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.	Установление контакта с пациентом.
	2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, ес­ли он с нею незнаком.	Психологическая подготовка к мани­пуляции.
	3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
	4. Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного проведе­ния процедуры.
	5. Вымыть и осушить руки.	Профилактика ВБИ.
	II. Выполнение процедуры: 6. Заполнить широкогорлый резиновый пузырь подготовлен­ными в морозильной камере кусочками льда до половины и за­лить холодной водой. Примечание: нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, и высок риск обморожения.	Тающий лед поддерживает темпера­туру воды 10-12°С. Исключается пе­реохлаждение (отморожение) кожи.
	7. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завер­нуть крышку.	Обеспечение герметичности. Пузырь принимает плоскую форму.
	8. Обернуть пузырь пеленкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 минут. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут. Примечание: при необходимости пузырь со льдом можно подве­сить над больным на расстоянии 2-3 см.	Профилактика переохлаждения и от­морожения.
Этапы	Обоснование
9. Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда.	Достижение максимального эффекта процедуры. Предупреждение пере­охлаждения и отморожения.
10. По окончании процедуры воду из пузыря слить.
11. Спросить пациента о самочувствии.	Определение реакции пациента на процедуру.
III. Окончание процедуры: 12. Продезинфицировать пузырь, затем обмыть его водой и вы­сушить. Хранить пузырь следует в сухом виде с открытой крыш­кой. 13. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
14. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации.	Обеспечение преемственности сест­ринского ухода.

НАБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (РАСТВОРА) ИЗ АМПУЛЫ

Цель: выполнить инъекцию.

Показания: инъекционные способы введения лекарственных растворов.

Оснащение: стерильный шприц в собранном виде, стерильный лоток, емкость для использо­ванного материала, стерильный пинцет, тетрадь назначений процедурной сестры, лекарст­венные препараты в ампулах, пилочки, бикс со стерильным перевязочным материалом, спирт 70°, перчатки стерильные.

Этапы	Обоснование
1. Вымыть руки (гигиенический уровень), надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безо­пасности пациента и персонала.
2. Взять ампулу, внимательно прочитать название лекарствен­ного раствора, дозу, срок годности. Сверить с назначением вра­ча.	Профилактика ошибочного введения лекарственного препарата.
3. Переместить лекарственный раствор из узкой части ампулы в широкую. Для этого необходимо одной рукой взять ампулу за дно, а пальцами другой произвести легкие удары по узкому кон­цу ампулы.	Исключение потери лекарственного препарата.
4. Надпилить ампулу в центре ее узкой части.	Профилактика травматизма пальцев медсестры.
5. Обработать ватным шариком, смоченным спиртом, место надпила и отломить конец ампулы в противоположную сторону. Выбросить шарик и осколки в емкость для использованного ма­териала.	Обеспечение инфекционной безо­пасности пациента.

Этапы	Обоснование
6. Взять шприц в правую руку так, чтобы были видны деления. Захватить вскрытую ампулу между 2 и 3 пальцами левой рукой так, чтобы вскрытая часть была обращена внутрь ладони. Ввести иглу в ампулу. Перехватить шприц 1,4,5 пальцами левой руки.	Достижение эффективного проведе­ния процедуры.
7. Переместить правую руку на поршень и набрать нужное ко­личество раствора. Следить, чтобы срез иглы был постоянно по­гружен в раствор.	Исключение потери лекарственного препарата.
8. Снять ампулу с иглы и поместить ее в нестерильный лоток.	Обеспечение инфекционной безо­пасности пациента.
9. Сменить иглу. Если игла однократного использования - на­деть на нее колпачок. Вытеснить воздух из шприца в колпачок.	Проверка проходимости иглы.
10. Положить в стерильный лоток шприц, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом. Накрыть все стерильной салфет­кой, если шприц многоразовый. Примечание. Шприц молено поместить в крафт-пакет или упа­ковку от одноразового шприца.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.

Обоснование

Профилактика постинъекционных осложнений.

При необходимости можно исполь­зовать дополнительные шарики.

Профилактика падения иглы. Обес­-
печение правильного положения
шприца во время процедуры.______

Снижение болезненности прокола.

Профилактика медикаментозной эм­болии.

Снижение болезненности при введе-
нии препарата.__________________

Снижение болезненности при извле­чении иглы.

Улучшение всасывания лекарствен­ного средства в месте инъекции. Профилактика образования гемато­мы.

Профилактика ВБИ и травматизма медицинских работников.

Обеспечение психологически ком­-
фортного состояния. Определение
реакции пациента на процедуру.___

Обеспечение инфекционной безо­пасности.

Обеспечение преемственности сест-
ринского ухода._________________

Примечание:

Место инъекции	Положение пациента
1. Верхненаружный квадрант ягодицы	на животе или на боку
2. Дельтовидная мышца плеча	лежа или сидя, рука расслаблена, согнута в локте­вом суставе
3. Латеральная широкая мышца бедра	лежа на спине со слегка согнутой ногой

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНОЙ ВАННЫ

Оснащение:

· ванночка,

· непромокаемый фартук,

· ковш,

· термометр для измерения температуры воздуха,

· перчатки,

· водный термометр,

· дехлорированная вода (35-37⁰С),

· лекарственное средство 1 столовую ложку на ведро воды крахмала для крахмальной ванны,

· настой трав череды, ромашки и т.д.),

· чистая пеленка, полотенце,

· чистое белье,

· смягчающее или питательное средство (крем детский),

· маркированная ветошь, емкость с дезинфицирующим средством.

Подготовка к процедуре:

· Объяснить пациенту (матери) ход процедуры

· Получить согласие, одеть перчатки

· Заполнить ванну, t помещения 22⁰С

· Измерить t воды

· Добавить лекарственное средство

Выполнение процедуры

1. Вымыть руки, осушить, надеть одноразовые перчатки

2. Помочь пациенту стать в ванну, придерживая его под локти.

3. Помочь ребенку удобно расположиться. Продолжительность 5-15 минут.

4. Помочь пациенту встать на ноги

5. Обливают из кувшина чистой водой (t =34⁰С)

6. Плечи накрыть полотенцем

7. Помочь выйти из ванны

8. Промокательными движениями пеленкой осушить тело. На сухие участки кожи нанести питательное средство.

9. Пациентка обуть, одеть, причесать.

10. Снять фартук, сбросить в непромокаемый мешок

11. Снять перчатки, вымыть руки, осушить

12. Сделать запись в «Медицинской карте» о выполненной процедуре и реакции на нее пациента.

13. Произвести дезинфекцию ванны, помещения.

Определение частоты дыхательных движений (ЧДД)

Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания.

В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого здорового человека в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается (до 14-16 в минуту), в вертикальном положении - увеличивается (18-20 в минуту). У новорожденного ЧДД составляет 40-50 раз в 1 минуту, к 5 годам снижается до 24, а к 15-20 годам составляет 16-20 в 1 минуту. У спортсменов ЧДД может быть 6-8 в минуту.

Определение частоты дыхательных движений проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса). Положение больного - лёжа или сидя, при этом берут его за руку как для исследования пульса, но наблюдают за экскурсией грудной клетки и считают дыхательные движения в течение 1 минуты. Результат ЧДД записывают в соответствующую документацию.

Техника подачи пузыря со льдом ребенку с внутричерепной родовой травмой.

I. ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА:

Действие пузыря со льдом обусловливает сужение кровеносных сосудов кожи и более глубоко расположенных органов и тканей, снижает t тела, снимает отек и боль, останавливает кровотечение.

II. ПОКАЗАНИЯ:

Высокая температура, внутричерепная родовая травма, кровотечение.

Наложение жгута

Показание: временная остановка артериального кровотечения

Временная остановка кровотечения с применением жгута

Оснащение:

· салфетка

· резиновый жгут

· лист бумаги, карандаш

· резиновые перчатки

· ёмкость с дезинфицирующим раствором

· перевязочный материал

Последовательность действий
1. Надеть резиновые перчатки
2. Приподнять травмированную конечность. Осмотреть место травмы
3. Наложить выше раны салфетку или расправить одежду пациента над раневой поверхностью
4. Растянуть жгут в средней трети двумя руками, подвести под конечность
5. Наложить жгут в растянутом состоянии один виток, затем 2-3 витка до прекращения кровотечения, пульсации на периферических сосудах
6. Накладывать туры жгута так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожу
7. Закрепить конец жгута цепочкой или кнопочным замком. Поместить записку под один из тур жгута с указанием даты, времени наложения жгута (час, минуты).

Примечание. Жгут накладывают на 1 час, а в холодное время года — не более 30 минут. После истечения заданного времени жгут необходимо ослабить на несколько минут, а затем снова затянуть. Жгут должен быть наложен в течение 2 часов.

8. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку, ввести анальгетики
9. Укутать конечность в холодное время года ввиду опасности отморожения
10. Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках
11. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором

Наложение закрутки

Показание: временная остановка артериального кровотечения

Оснащение

· салфетка

· палочка

· лист бумаги

· резиновые перчатки

· емкость с дезинфицирующим раствором

· перевязочный материал

· бинт

Последовательность действий
1. Надеть резиновые перчатки
2. Придать конечности возвышенное положение
3. Осмотреть место травмы
4. Укрепить салфетку на уровне наложения закрутки.
5. Связать концы салфетки сверху
6. Вставить палочку и закрутить до прекращения кровотечения и пульсации на периферических
сосудах
7. Зафиксировать повязкой свободный конец палочки
8. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку
9. Поместить под закрутку записку с указанием даты, времени наложения закрутки
10. Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках
11. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Цель: диагностическая.

Показания: назначения врача, профилактические осмотры.

Оснащение: часы или секундомер; температурный лист; ручка.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему об­ращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком.	Психологическая подготовка пациента.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.	Проведение и документирование резуль­татов процедуры.
5. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасно­сти.
II. Выполнение процедуры: 6. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу».	Обеспечение достоверности результата.
7. Прижать И, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец дол­жен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии.	Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке.
8. Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени - пульс ритмичный, если нет - арит­мичный. Примечание: при выраженной аритмии проводят дополни­тельное исследование на предмет выявления дефицита пульса.	Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокраще­ний. Разница между числом сердечных сокра­щений и частотой периферического пуль­са в одну и ту же минуту называется де­фи-цитом пульса.
9. Определить частоту пульса - количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить час­тоту пульса. Если пульс аритмичный - считать количество пульсовых ударов в течение 60 с.   Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, фи­зической активности.	Обеспечение точности определения час­тоты пульса. Нормальная частота пульса: от 2 до 5 лет - около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин; взрослые мужчины - 65 - 80 уд/мин; взрослые женщины - 75 - 85 уд/мин; пульс чаще 80 уд/мин - тахикардия; реже 60 уд/мин - брадикардия.
10. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсо­вая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевид­ный.	Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сер­дечного выброса.
11. Определить напряжение пульса. Для этого нужно при­жать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает - напряжение умеренное; ес­ли пульсация не ослабевает - пульс напряженный, твердый.	Обеспечение точности определения на­пряжения пульса. Напряжение зависит от тонуса артериаль­ных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс.
12. Сообщить пациенту результат исследования.	Право пациента на информацию.
III. Окончание процедуры: 13. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасно­сти.
14. Сделать запись полученных результатов и реакции па­циента.	Обеспечение преемственности сестрин­ского ухода.

Примечание: для определения пульса можно использовать височную, сонную, подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.