Местные и общие тонзиллогенные осложнения
Среди тонзиллогенных осложнений наибольшее практическое значение имеют абсцессы глотки. Больные паратонзиллитом, паратонзиллярным, парафарингеальным абсцессами составляют большинство среди пациентов, обратившихся в стационар за оказанием экстренной помощи. Тонзиллогенный медиастинит, тонзиллогенный сепсис встречаются значительно реже, однако данные состояния требуют сложных оперативных вмешательств (коллярной медиастинотомии при медиастините, тонзиллэктомии с перевязкой внутренней яремной вены ниже впадения лицевой вены — при сепсисе). Летальность при данных осложнениях высока, обусловлена общим тяжелым состоянием больного.
Паратонзиллитявляется следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и характеризуется ее воспалительной инфильтрацией (одно- или двухсторонней).
Паратонзиллярный абсцесс является наиболее частым осложнением острого или обострения хронического тонзиллита.
Различают отечную, инфильтративную (паратонзиллит) и абсцедирующую стадии воспалительного процесса в околоминдаликовой клетчатке. Больные жалуются на боли в горле, иррадиирующие в ухо, тризм. При мезофарингоскопии выявляется асимметрия зева, воспалительная инфильтрация небных дужек, смещение одной из миндалин, увеличение и болезненность шейных регионарных лимфатических узлов, тризм. Выражен общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, воспалительные изменения со стороны крови. Лечение — вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания или в типичном месте.
Парафарингеальный абсцесс. Больные жалуются на резко выраженные боли в горле, усиливающиеся при глотании, иногда нарушение дыхания, слюнотечение, невозможность проглатывания жидкой пищи, тризм жевательной мускулатуры, вынужденное положение головы (наклон в больную сторону). Характерны явления интоксикации: общее тяжелое состояние, высокая температура, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево. При фарингоскопии отмечается затруднение открывания рта, обложенный язык, гиперемия и отечность небных дужек, выпячивание боковой стенки глотки на стороне поражения. При осмотре определяется асимметрия шеи за счет отека и инфильтрации мягких тканей в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямки; при пальпации инфильтрат плотный, болезненный, флюктуации, как правило, определить не удается. Иногда инфильтрат распространяется вниз по переднему краю кивательной мышцы.
Парафарингеальный абсцесс нередко осложняется медиастинитом, менингитом, тромбозом кавернозного синуса, яремной вены, сепсисом, подчелюстной флегмоной, глубокой флегмоной шеи, аррозивным кровотечением из магистральных сосудов шеи.
Лечение. На фоне противовоспалительной, инфузионной и иммунотерапии производится срочное хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса. Боковой глоточный абсцесс можно вскрыть двумя способами: через боковую стенку глотки и наружным доступом. Наружный доступ используется при распространении гноя абсцесса по клетчаточным пространствам шеи (шейной флегмоне). Если у больного с тонзиллогенным парафарингеальным абсцессом возникает аррозивное кровотечение, показаны обнажение шейного сосудистого пучка, наложение провизорной лигатуры на общую сонную артерию, перевязка наружной сонной артерии, тонзиллэктомия. Если шейная флегмона осложняется сепсисом, медиастинитом, необходимо вскрытие окологлоточного пространства дополнять коллярной медиастенотомией.
Заглоточный абсцесс. Гнойное воспаление клетчатки и лимфатических узлов заглоточного пространства встречается преимущественно в раннем детском возрасте. Иногда заглоточный абсцесс встречается у взрослых после травмы задней стенки глотки инородным телом. Для установления диагноза необходимы фарингоскопия, пальцевое исследование глотки и рентгенография шеи. У больных отмечается вынужденное положение головы (наклон назад и в сторону), нарушение глотания, боль в горле, шумное, хрипящее дыхание, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных шейных лимфатических узлов, гнусавый голос. Для заглоточного абсцесса характерно острое, реже постепенное начало, связанное с инфекцией (ОРЗ, острый аденоидит, детские инфекционные заболевания, острый средний отит). Болеют, как правило, дети до 3-х лет, страдающие рахитом, гипотрофией, расстройствами питания.
При фарингоскопии определяется багрово-красное выпячивание задней стенки глотки справа или слева от средней линии, иногда с обеих сторон при ощупывании пальцем или шпателем определяется флюктуация, небные дужки и миндалины интактны.
При локализации абсцесса в носоглотке имеется резкое нарушение носового дыхания, закрытая гнусавость, обильное выделение слизи из носа, при фарингоскопии определяется смещение мягкого неба кпереди, флюктуирующий инфильтрат задней стенки глотки виден, если мягкое небо приподнять шпателем.
При локализации абсцесса в гортаноглотке дыхание резко затруднено, хрипящее, преимущественно затруднен вдох, глотание невозможно, голова запрокинута назад, во рту и ротоглотке большое количество слюны, флюктуирующий инфильтрат задней стенки гортаноглотки определяется, если шпателем оттянуть корень языка кпереди или ощупать заднюю стенку гортаноглотки пальцем.
Дифференциальный диагноз заглоточного абсцесса следует проводить с инородным телом гортаноглотки и туберкулезным спондилитом шейных позвонков. Необходим подробный анамнез, рентгенография шеи.
Лечение хирургическое, на фоне противовоспалительной и инфузионной терапии проводится вскрытие абсцесса. При абсцессе, выпячивающем заднюю стенку ротоглотки, гнойник вскрывают через полость рта. Перед вмешательством для предупреждения шока и рефлекторной остановки дыхания вводят внутримышечно 50 % раствор анальгина и 0,1% раствор атропина в дозах, соответствующих возрасту больного. С целью профилактики аспирации гноя перед вскрытием абсцесса проводят его пункцию и аспирацию гнойного отделяемого. Больного фиксируют как перед удалением инородного тела из носа, шпателем удерживают язык, остроконечным скальпелем, лезвие которого следует обернуть лейкопластырем на расстоянии 0,5 см от конца, производят прокол и вертикальный разрез абсцесса сверху вниз в месте наибольшего выпячивания; линия разреза должна отстоять от средней линии глотки не более чем на 1,5 см. Гной из разреза, моментально заполняющий ротоглотку, удаляют электроотсосом, наклонив больного головой вниз. Затем корнцангом под контролем лобного рефлектора окончательно опорожняют полость абсцесса и снова аспирируют гной. На следующий день после операции разведение краев разреза и удаление гноя повторяют. При абсцессе, выпячивающем заднюю стенку носоглотки, используя роторасширитель, приподнимают мягкое небо шпателем, разрез стенки абсцесса производят снизу вверх. При абсцессе, выпячивающем заднюю стенку гортаноглотки, разрез гнойника производят сверху вниз по указательному пальцу левой руки, введенному через рот в гортаноглотку, на задней стенке которой пальпируется мягкая, флюктуирующая опухоль.
Тонзиллогенный медиастинит обычно возникает как результат уже рассмотренных осложнений вследствие распространения гнойного процесса по клетчатке, расположенной по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, на клетчатку средостения. Отмечаются болезненная припухлость и пастозность боковой поверхности шеи.
Тонзиллогенный сепсис — самое тяжелое из осложнений острых тонзиллитов. Источником общей гнойной инфекции чаще всего является острый или хронический тонзиллит, паратонзиллярный, парафарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит, возникающий в связи с острым воспалительным процессом в глотке. В зависимости от способа распространения инфекции из миндалин в кровяное русло различают следующие формы тонзиллогенного сепсиса:
1) гематогенную, обусловленную проникновением в венозную систему токсинов и бактерий через сосуды миндаликового ложа;
2) тромбофлебитическую — как результат септического тромбоза крупных вен шеи с образованием гнойных метастазов во внутренних органах;
3) лимфогенную (лимфонодулярную), связанную с нагноением глубоких регионарных шейных лимфатических узлов на развилке общей лицевой и яремной вен с прорывом гноя в венозное русло;
4) флегмонозную, когда поражение крупных вен шеи обусловлено флегмоной парафарингеального пространства.
Генерализации тонзиллогенной инфекции способствуют различные факторы, ведущие к срыву иммунореактивности (диабет, грипп, лечение кортикостероидами).
Для тонзиллогенного сепсиса характерен резкий подъем температуры тела (до 40 °С и выше) постоянного характера или с большими размахами и потрясающими ознобами. Общее состояние очень тяжелое: пульс мягкий и частый; язык обложенный, сухой; землистый с субиктеричным оттенком цвет лица; неприятный запах изо рта; увеличение печени и селезенки. В зеве обнаруживаются признаки острого или обострения хронического тонзиллита, нередко уже исчезающие, или симптомы паратонзиллярного абсцесса. Как правило, отмечаются изменения в области сосудистого пучка шеи. Обычно обнаруживается болезненность при глубокой пальпации яремной вены, особенно ее верхнего отдела позади угла нижней челюсти. При тромбофлебитической форме сепсиса определяется болезненный тяж вдоль переднего края кивательной мышцы. При лимфогенной форме прощупываются плотные болезненные пакеты глубоких и поверхностных шейных, подчелюстных, подбородочных лимфатических узлов. При флегмонозной форме на
Диагноз тонзиллогенного сепсиса устанавливается на основании клинической картины и наличия очага инфекции в глотке. Необходимо исключить другие источники септического процесса. Ранним признаком генерализации тонзиллогенной инфекции может явиться неоднократно повторяющийся или поздно возникающий сильный озноб с обильным потоотделением на фоне затихающих явлений ангины.
Для подтверждения диагноза тонзиллогенного сепсиса производят бактериологическое исследование крови. Оптимальным временем для посева крови является начальный период озноба.
Лечение заключается в срочном хирургическом вмешательстве на фоне противовоспалительной, инфузионной и иммунотерапии. При гематогенной форме сепсиса производят тонзиллэктомию. При флегмонозной форме в первую очередь показано широкое вскрытие парафарингеальной флегмоны, а затем тонзиллэктомия. Если имеется подозрение на тромбофлебитическую или лимфонодулярную форму, производится шейная медиастинотомия с перевязкой и иссечением тромбированных участков вен, удаление пораженных лимфатических узлов и дренирование паратонзиллярного и парафарингеального пространства. При тромбофлебитической форме обеспечивается адекватная терапия антикоагулянтами. Для выведения больного из бактериального шока внутривенно вводят преднизолон (300-700 мг), гепарин (30 000-60 000 ЕД в сутки) и изотонические глюкозоэлектролитные растворы до 3-7 л в сутки.
Вопросы для итогового конотроля знаний по теме 9
1. Чем отличаются первичные тонзиллиты от вторичных?
2. С каким микроорганизмом наиболее часто связывают этиологию ангин?
3. Каковы объективные отличительные признаки катаральной ангины и острого фарингита?
4. Назовите формы первичной ангины в зависимости от морфологических изменений миндалин.
5. Какие интибактериальные средства считаются препаратами выбора для лечения ангин?
6. Какие признаки дифтерии отличают ее от других воспалительных заболеваний глотки?
7. При каких специфических заболеваниях возможны воспалительные изменения в миндалинах?
8. Как проявляются местные осложнения тонзиллитов?
9. Перечислите особенности клинической картины заглоточного абсцесса.
10. От какого осложнения может погибнуть больной с заглоточным абсцессом?
11. Перечислите формы тонзиллогенного сепсиса.
Тема 10.