Классификация тонзиллитов по и. б. солдатову (1975)

Острые тонзиллиты (ангины)

1. Первичные: катаральные, лакунарные, фолликулярные, язвенно-пленчатые ангины.

2. Вторичные:

а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, аг-ранулоцитозе, лейкозах, алиментарно-токсической алейкии.

Хронический тонзиллит

1. Неспецифический:

а) компенсированный;

б) декомпенсированный.

2. Специфический: при инфекционных гранулемах — туберкулез, склерома, сифилис.

Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для возникновения после ангины таких осложнений как ревматизм, острый диффузный нефрит и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер. По локализации воспалительного процесса в пределах глоточного лимфоидного кольца Вальдеера-Пирогова различают ангину язычной, носоглоточной миндалин, гортанную и ангину боковых валиков глотки.

Катаральная ангина характеризуется острым началом, ознобом, болями в горле при глотании. Небные миндалины гиперемированы и отечны, шейные регионарные лимфатические узлы (расположенные по переднему краю кивательных мышц на уровне углов нижней челюсти) увеличены, плотны и болезненны. Наблюдается повышение температуры до 38-38,5 °С. Катаральное воспаление небных миндалин чаще представляет собой начальную стадию фолликулярной и лакунарной ангины или является следствием воспалительных процессов в носоглотке, корне языка, гортани, а также симптомом общих инфекционных заболеваний. Длится катаральная ангина 1 -2 дня.

Преимущественная локализация воспалительного процесса в области миндалин отличает катаральную ангину от острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, острого и хронического фарингита. При фарингоскопии отмечается яркая гиперемия миндалин на относительно бледном фоне слизистой оболочки небных дужек, задней стенки глотки.

Фолликулярная ангина протекает более тяжело. Температурная реакция достигает 38-39 °С, отмечается озноб, ощущение «ломоты» в поясничной области, в суставах рук и ног; боли при глотании резко выражены. Наблюдается резкая гиперемия и отечность небных миндалин, под воспаленной слизистой видны нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых круглых выпуклых точек диаметром около 2 мм. Регионарные шейные лимфатические узлы резко болезненны, увеличены, плотные. Продолжительность заболевания 5-7 дней.

При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Часто имеют место признаки поражения почек — альбуминурия, микрогематурия.

Лакунарная ангина отличается от фолликулярной тем, что на поверхности воспаленных миндалин видны желтовато-белые, легко снимающиеся налеты, расположенные по ходу лакун.

У некоторых больных желтовато-белые налеты выходят далеко за пределы лакун и покрывают всю поверхность миндалин, как при дифтерии. Однако эти сплошные, фибринозные налеты никогда не распространяются за пределы миндалин и при их снятии (иногда с трудом) поверхность миндалин не кровоточит.

Язвенно-пленчатая ангина (ангина Симановского-Венсана-Плаута, фузиспириллез) вызывается симбиозом спирохеты полости рта и веретенообразной палочки. Заболевание редко имеет острое начало, чаще развивается медленно, исподволь. Температура тела обычно субфебрильная, боли в горле незначительны, больных и окружающих беспокоит, главным образом, отвратительный запах изо рта. При фарингоскопии слизистая зева имеет обычную окраску, одна из миндалин увеличена, гиперемирована, на ее поверхности имеется глубокая язва с неровными краями и дном, заполненная тканевым детритом, который легко удаляется. Аналогичные язвы могут возникнуть на мягком небе и в полости рта.

Регионарные лимфатические узлы, особенно на стороне поражения, увеличены, плотны, безболезненны. При бактериоскопическом исследовании налета или отделяемого язвы обнаруживаются Fusobacterium Spir.Vincentii Изменения состава крови обычно заключаются в умеренном лейкоцитозе, анемии, увеличении СОЭ.

Кроме поражения небных миндалин наблюдается ангина носоглоточной миндалины — острый аденоидит. Заболевание начинается остро с подъема температуры, озноба, болей в горле, головных болей, заложенности носа, появления слизисто-гнойных выделений из носа. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, видны слизисто-гнойные выделения, спускающиеся из-за небной занавески. Такая клиническая картина дает основания для ошибочной диагностики ОРЗ. В отличие от ОРЗ (типично вирусной инфекции) при остром аденоидите шейные регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, плотны и резко болезненны. При задней риноскопии носоглоточная миндалина отечна, гиперемирована, в ее бороздах и щелях видно скопление гнойного или слизисто-гнойного секрета; нередко имеются изменения, характерные для фолликулярной, лакунарной или фибринозной ангины.

При передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки носа, слизисто-гнойные выделения, преимущественно в задних отделах носа. Носовое дыхание резко затруднено. У детей симптомы острого аденоидита могут иногда предшествовать клинической картине общих инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, полиомиелит).

Ангина язычной миндалины. Причиной этого заболевания является активизация патогенной микрофлоры дыхательных путей, одонтогенная инфекция, иногда — травмирование лимфоидной ткани корня языка инородным телом. Слизистая задней стенки глотки, а иногда и небные миндалины, несколько гиперемированы, при гипофарингоскопии отмечается резкая гиперемия и отек лимфоидной ткани корня языка, нередко видны нагноившиеся фолликулы или фибринозные налеты на поверхности язычной миндалины. Шейные регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, резко болезненны; болезненность определяется также при глубокой пальпации передней поверхности верхнего отдела шеи. Ангина язычной миндалины может осложниться абсцессом корня языка, флегмоной дна полости рта или отеком гортани. Поэтому при установлении диагноза воспаления язычной миндалины больные подлежат срочной госпитализации.

Ангина боковых валиков глоткипредставляет собой воспаление лимфоидной ткани заднебоковой стенки глотки, прилегающей к задним дужкам. Эта лимфоидная ткань нередко подвергается компенсаторной гипертрофии у лиц, перенесших тонзилэктомию. Начало заболевания острое, появляется озноб, повышается температура до 38-39 °С. Больные жалуются на резкие боли в горле, иррадиирующие в уши. Нарушается сон, аппетит, общее самочувствие, возникают боли в суставах. При фарингоскопии на фоне гиперемии задней стенки глотки отмечается резкая инфильтрация боковых валиков, видны нагноившиеся фолликулы. Шейные регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны. Заболевание продолжается 3-4 дня.

Вторичные ангины подробно рассматриваются в курсе инфекционных болезней, гематологии. Учитывая неблагоприятную эпидемическую обстановку по дифтерии и опасность данного заболевания, необходимо помнить следующие признаки дифтерии, отличающие ее от других острых воспалительных заболеваний глотки:

1. Боли в горле при дифтерии слабо или умеренно выражены (т. к. дифтерийный токсин обладает анальгезирующим действием) и могут совсем отсутствовать. Затруднение глотания при дифтерии обусловлено не столько болью, сколько отеком мягких тканей глотки.

2. Наличие отека мягких тканей глотки и шеи является типичным симптомом дифтерии. Кожные покровы шеи имеют обычную окраску; давление в области отека безболезненно и не оставляет ямок; при толчкообразном ударе пальцем отечные ткани сотрясаются наподобие желе или студня. Отек может распространяться на лицо до скуловой дуги и сосцевидного отростка, на шею, грудную клетку.

3. Слизистая оболочка зева нерезко или умеренно гиперемирована: зона гиперемии ограничена и имеет цианотичный, застойный оттенок; слизистая оболочка зева при локализованных формах дифтерии может иметь и обычную окраску.

4. Для дифтерии характерны плотные перламутрово-серые (иногда грязно-серые, желтоватые, коричневатые, зеленоватые) налеты на миндалинах. В первые часы после появления налеты тонкие, легко снимаются, но быстро возникают вновь, затем превращаются в толстые пленки, спаянные с подлежащими тканями и снимающиеся с трудом. После их удаления остается эро-зированная, кровоточащая поверхность. Налеты имеют тенденцию распространяться с миндалин на дужки, мягкое небо, корень языка, гортань. Удаленные дифтерийные налеты тонут и не растворяются в воде, с трудом растираются на предметном стекле.

5. Регионарные лимфатические узлы умеренно (при токсической дифтерии) или резко увеличены, эластичны, мало или умеренно болезненны, нередко совершенно безболезненны при пальпации.

6. Тризм (т. е. затруднение при открывании рта) у больных дифтерией, как правило, отсутствует даже при обширном поражении мягких тканей глотки и шеи.

7. Для дифтерии характерен параллелизм между выраженностью процесса в глотке и степенью общей интоксикации, которая характеризуется вялостью, апатией, сонливостью больного, бледностью кожных покровов, отеком подкожной клетчатки шеи, явлениями токсического миокардита, иногда болями в животе и рвотой.

Лечение первичных ангин. Больные катаральной, лакунарной и фолликулярной ангиной обычно проходят лечение амбулаторно под наблюдением терапевта или в инфекционном стационаре.

В первые дни заболевания рекомендуют соблюдать постельный режим, по улучшению состояния — домашний или палатный. Всем больным ангиной производят общий анализ крови и анализ мочи, при наличии гнойной ангины, осложнений ангины — посев слизи или налета с миндалин для исключения дифтерии.

Диета должна быть легкоусваиваемой, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами, особенно С и группы В. Для дезинток-сикации рекомендуется обильное питье. Препаратами выбора для лечения ангин являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, препаратами резерва — макролиды (азитрокс, рулид, ровамицин). Лечение антибиотиками должно сопровождаться коррекцией дизбактериоза. Противовоспалительная терапия применяется при гиперергической реакции организма (тера-флю, парацетамол, тайленол, аспирин). С целью улучшения метаболизма, работы ферментных систем, уменьшения разрушительного действия свободных радикалов и перекисных соединений, повышения иммунитета назначают антиоксиданты (рутинсодержащие комплексы, витамины А, Е, С, микроэлементы Zn, Мg, Са, сплаткламин). Местно назначают полоскание горла раствором фурациллина, перманганата калия, содо-солевым раствором, отварами лекарственных трав. Хорошо зарекомендовал себя аэрозольный антибиотик «Биопарокс» — по 4 ингаляции 4 раза в день в течение 5-7 дней. При противопоказаниях к антибиотикотерапии рекомендуется применять аэрозоли (Диоксизоль, Ингалипт, Каметон) 4 раза в сутки в течение 5-7 дней (препарат наносят поочередно на правую и левую небные миндалины). Назначают оральные антисептики — Фалиминт, Фарингосепт, Септолете, Гексализ, Стрепсилс в виде защечных таблеток (по 3-5 таблеток в день в течение 3-5 дней).

Нецелесообразны какие бы то ни было смазывания миндалин. Исключением является язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсана-Плаута, при которой, кроме внутримышечных инъекций аминопенициллинов или цефалоспоринов, производят смазывание язвенных поверхностей пораженных участков 10 % раствором новарсенола в глицерине или раствором бензиллпенициллина 10000 ЕД в 1 мл дистиллированной воды — 2 раза в день.

Хронический неспецифический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающихся в виде альтерации, экссудации и пролиферации. Формированию хронического тонзиллита способствуют нарушенный дренаж лакун миндалин, иммунные нарушения, частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, стойкое нарушение носового дыхания, курение и т. д.

Хронический тонзиллит усугубляет имеющиеся иммунологические нарушения, что особенно ярко проявляется в детском возрасте. У детей в возрасте 1,5-3 лет клеточный состав миндалин на 80% представлен Т-клетками. В этом возрасте имеются физиологические особенности в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов с недостатком Т-хелперов, что приводит к недостаточности клеточного звена иммунитета и объясняет превалирование вирусной, грибковой и условно-патогенной микрофлоры в патологии лимфоглоточного кольца. Недостаток Т-хелперов приводит также к неадекватной дифференцировке В-лимфоцитов и при повышенной антигенной нагрузке вызывает гиперпродукцию иммуноглобулинов класса Е, а не класса А в лимфоидной ткани, что обусловливает инфекционно-аллергический патогенез хронического тонзиллита. Нередко хронический тонзиллит в этом возрасте сочетается с кожными аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой. Низкая способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин. Пубертатный период характеризуется уменьшением массы лимфоидных органов, бурной стимуляцией гуморального звена иммунитета. Это ведет в одних случаях к ослаблению тяжести атипических болезней, в других — к сопряженным аутоиммунным заболеваниям. В последние годы отмечается, что при декомпенсации хронического тонзиллита угнетается детоксикационная функция печени за счет угнетения ретикулоэпителиальной, монооксигеназной систем печени.

Наиболее достоверными признаками хронического тонзиллита являются:

1) гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;

2) рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;

3) разрыхленные или рубцово уплотненные миндалины;

4) казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;

5) увеличение зачелюстных лимфоузлов (регионарный лимфаденит).

Диагноз хронического тонзиллита устанавливают, если имеется два и более местных признака тонзиллита.

При компенсированном хроническом тонзиллите имеются местные признаки хронического воспаления небных миндалин. Барьерная функция миндалин и реактивность организма не нарушены, в связи с чем общей реакции организма не наступает. Диагноз чаще всего устанавливается при профилактическом осмотре, пациенты ощущают себя практически здоровыми людьми. Иногда имеется жалоба на неприятный запах изо рта.

При декомпенсации хронического тонзиллита появляется общая реакция организма в виде общеинтоксикационного синдрома — длительной субфебрильной лихорадки, снижения аппетита, повышенной утомляемости и т. д., рецидивов ангин, рецидивов паратонзиллярных и глоточных абсцессов, развития заболеваний отдаленных органов и систем, патогенез которых сопряжен с хроническим тонзиллитом (ревматизм, гломерулонефрит, артропатии, кардиопатии, тиреотоксикоз, инфекционно-зависимая бронхиальная астма).

Лечение хронического неспецифического тонзиллита консервативное и оперативное. Консервативному лечению подлежат хронический компенсированный тонзиллит и декомпенсированный тонзиллит, проявляющийся тонзиллогенной интоксикацией и рецидивами ангин. Другие проявления декомпенсации указывают на необходимость оперативного лечения хронического тонзиллита.

При консервативном лечении тонзиллита используют промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки растворами антисептиков (малавит, мирамистин, октенисепт, хлоргексидин), введение антибактериальных препаратов, озонированных растворов в небные миндалины путем фонофореза, назначают рассасывание оральных антисептиков (септолете, антиангин, себидин, стрепсилс). У детей старше 6 лет и взрослых проводят лечение хронического тонзиллита на аппарате «Тонзиллор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого и орошение антисептическим раствором. Назначается лазеротерапия на область миндалин, магнитотерапия на область регионарных лимфоузлов. Больным рекомендуют при необходимости провести санацию зубов, полости носа и околоносовых пазух, коррекцию носового дыхания. В комплекс лечения включают иммуностимулирующую терапию.

Из современных иммуностимуляторов предпочтение следует отдавать антигенным липополисахаридам микробного происхождения (рибомунил, бронхомунал, бестатин, паспат), лизатам бактерий (Имудон, ИРС-19), пептидам с иммунорегулирующим, гепатопротекторным, антиоксидантным действием (иммунофан, полиоксидоний), природным иммунномодулирующим средствам (женьшень, левзея, эхинацея, чеснок, прополис, пантокрин, чистотел, ромашка, «Иммунал»). Курсами назначают гомеопатические средства (тонзиллотрен, тонзилгон, тонзиллохель, эуфорбиум). Больных хроническим тонзиллитом подлежат постановке на диспансерный учет оториноларинголога.

Цель хирургического лечения — полное удаление очага хронической инфекции. В настоящее время описаны разные способы удаления небных миндалин (с помощью хирургического лазера, криодеструкция и др.), но широкого применения эти методы не нашли, и наиболее распространенным способом остается классическая двусторонняя тонзиллэктомия. Под местной анестезией миндаликовые ниши инфильтрируются раствором новокаина. Небная миндалина фиксируется на цапку. На передней небной дужке у верхнего полюса миндалины, параллельно краю небной дужки проводят надрез слизистой оболочки, распатором высвобождается верхний полюс миндалины. Далее тупым путем (тупфером или миндаликовой ложкой) экстракапсулярно миндалину выделяют из ниши. Складку Гисса рассекают. Отсечение миндалины проводят петлей Бахона. Аналогично удаляется небная миндалина противоположной стороны. В послеоперационном периоде рекомендуют щадящую диету, полоскание глотки отваром лечебных трав, орошение глотки спреем «Биопарокс», рассасывание оральных антитсептиков. В течение месяца рекомендуется ограничение физической нагрузки.