Заболевания уха. отогенные внутричерепные осложнения

Время занятия — 180 минут.

Цель занятия. Изучить клинику, диагностику и принципы лечения воспалительных заболеваний уха и отогенных внутричерепных осложнений.

Задачи занятия:

1. Разобрать клинические особенности наружных отитов.

2. Разобрать клинику, диагностику, лечение острого и хронического гнойного среднего отита.

3. Ознакомиться с современными фармацевтическими препаратами для лечения воспалительных заболеваний уха.

4. Разобрать показания, технику исполнения оперативных вмешательств на ухе.

5. Разобрать основные синдромы отогенных внутричерепных осложнений.

Оснащение. Осветительные приборы: источник света, лобный рефлектор. Демонстрационный материал: плакаты, слайды.

Набор инструментов. Носовые зеркала, шпатели, носоглоточные зеркала, зонды навивные, пинцеты носовые.

Рабочее место. Инструментальный столик, настольная лампа, спиртовка, два стула.

Место проведения занятия. Учебная комната.

Рекомендуемая литература:

1. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1990.

2. Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии. — М.: Медицина, 1985.

В структуре оториноларингологической заболеваемости болезни уха стоят на третьем месте после болезней носа и его придаточных пазух и глотки. Распространенность, а также медико-экономическое и социальное значение патологии уха определяют актуальность патологии уха, тугоухости в ряду современных проблем оториноларингологии.

Воспалительные заболевания наружного уха по причине возникновения разделяют на:

I. Травматические наружные отиты:

— отогематома;

— хондропеприхондрит ушной раковины, наружного слухового прохода;

— инфицированные повреждения кожи ушной раковины, наружного слухового прохода.

П. Аллергические наружные отиты.

III. Инфекционные наружные отиты:

— вирусный наружный отит;

— бактериальный наружный отит;

— грибковый наружный отит;

— наружный отит смешанного генеза.

IV. Наружный отит вследствие воздействия физических факторов (ожоги, отморожения).

Отогематома — скопление крови между надхрящницей и хрящом ушной раковины. Механизм травмы — удар тупым предметом или сдавление ушной раковины по касательной, когда создаются условия для смещения слоев: кожи и надхрящницы, надхрящницы и хряща. При отслойке надхрящницы от хряща происходит разрыв сосудов, и на определенном участке между ними скапливается кровь. Отогематома представляет собой флюктуирующую, напряженную припухлость в верхней или средней трети ушной раковины. Цвет кожи в месте отогематомы может быть не измененным или багрово-синюшным, если в этом же месте имеется подкожное кровоизлияние.

Лечение. Рекомендуется содержимое отогематомы аспирировать шприцем и затем наложить давящую повязку. При значительном размере отогематомы эту процедуру повторяют несколько раз. Пациентам рекомендуется принимать препараты, способствующие повышению свертываемости крови (аскорутин, дицинон, кальция глюконат), антибиотики курсом 5-7 дней. При неэффективности лечения, развитии хондроперихондрита ушной раковины применяется хирургические лечение.

Хондроперихондрит ушной раковины нередко развивается как следствие отогематомы, но может возникнуть при распространении воспалительного процесса с кожи ушной раковины или при укусе насекомого.

Внешний вид ушной раковины быстро изменяется характерным образом: кожа верхней и средней трети ушной раковины, которой подлежит хрящ, гиперемирована, отечна, а кожа мочки ушной раковины не изменена.

Участок воспаленного хряща и надхрящницы резко отечен, что значительно сглаживает рельеф и утолщает ушную раковину в месте воспаления. Часто в зоне хондроперихондрита происходит гнойное расплавление хряща с отторжением некротизированных тканей. При неблагоприятном течении хондро-перихондрит может распространиться с ушной раковины на хрящевой отдел наружного слухового прохода. Исход хондроперихондрита — стойкая деформация ушной раковины, ее утолщение и грубое изменение рельефа. Подобные ушные раковины нередко можно увидеть у спортсменов-борцов, в связи с чем характерно измененную ушную раковину называют «ухом борца». Деформация наружного слухового прохода при хондроперихондрите может привести к его стойкой атрезии.

Дифференцировать хондроперихондрит следует с кожными заболеваниями — рожистым воспалением и другими инфекционными и аллергическими дерматитами, со злокачественными опухолями ушной раковины. Отличительными признаками кожных заболеваний являются: вовлечение в процесс мочки, распространение кожных изменений за пределы ушной раковины. При опухолевом процессе отличается анамнез заболевания; деформация ушной раковины сопряжена с кожными изменениями.

Лечение. Для удаления некротизированных и измененных участков хряща выполняется операция — окончатая резекция ушной раковины. Доступ к измененному хрящу осуществляют через тыльную поверхность ушной раковины, проводя разрез кожи и надхрящницы параллельно свободному краю ушной раковины на всем протяжении залегающего внутри хряща. На I этапе операции кожу с надхрящницей необходимо отсепаровать широко и обнажить хрящ ушной раковины до неизмененных тканей. Некротизированные ткани удаляются полностью. Затем в хряще ушной раковины вырезают «окно», которое захватывает в себя все измененные ткани. Нередко в зону окна входит практически весь хрящ ушной раковины. После этого отсепарованный лоскут кожи и надхрящницы укладывается на место и рана ушивается. II этапом операции проводят формирование рельефа ушной раковины. Для этого формируют складки завитка и противозавитка и фиксируют их двумя марлевыми валиками, сквозными, через ушную раковину, швами. На ушную раковину накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде больным назначают антибиотики. Швы с заушной раны снимают на 7-10-й день, фиксирующие валики — через 2 недели.

Абсцесс мочки ушной раковины является осложнением прокола мочки. Поскольку для формирования стойкого сквозного отверстия мочки после данной манипуляции необходимо соблюдение асептических условий, вплоть до полного заживления раны, а дети и подростки нередко нарушают данное предписание, абсцесс мочки уха наиболее часто встречается в детской практике. Клиника заболевания типична: кожа мочки уха гиперемирована, отечна, на ней имеется колотая рана, мочка уха флюктуирует.

Лечение. Абсцесс мочки необходимо вскрыть, полость абсцесса обработать 3 % перекисью водорода. До полного очищения полости проводят ее дренирование перчаточной резиной и марлевыми выпускниками с гипертоническими растворами. Больным назначают антибиотики курсом 5-7 дней.

Инфицированные поверхностные резаные, рваные, ушибленные повреждения кожи ушной раковины и наружного слухового прохода лечат как наружный инфекционный отит.

Аллергические (атопические) наружные отиты — проявление экземы, распространяющейся с соседних областей на кожу ушной раковины и наружного слухового прохода. Больного беспокоят зуд, боль в ухе. Мокнущая поверхность быстро инфицируется и нагнаивается.

Лечение. Проводят лечение экземы. Эндаурально назначают капли и мази, содержащие антибиотики и стероидные гормоны.

Инфекционные наружные отиты по распространенности делят на ограниченные и диффузные. К ограниченным формам относят остиофолликулит и фурункул кожи. При диффузном поражении в воспалительный процесс, как правило, вовлечена вся кожа наружного слухового прохода.

Вирусный наружный отит (синдром Ханта) — ушная форма опоясывающего лишая. Возбудитель — вирус герпеса II типа. Больные жалуются на боль в ухе. Иногда возникает асимметрия лица за счет сопутствующего поражения лицевого нерва. При отоскопии кожа наружного слухового прохода гиперемирована, на стенках слухового прохода, на барабанной перепонке можно увидеть множественные, не сливающиеся пузырьки. В дальнейшем пузырьки лопаются с образованием корочек.

Лечение проводится в условиях неврологического отделения стационара с применением ДНКазы, дезинтоксикационных средств, витаминов группы В, прозерина, анальгетиков. Эндаурально назначают противогерпетические мази. Исход, как правило, благоприятный.

Фурункул наружного уха. Локализация фурункула возможна только в хрящевой части наружного слухового прохода или на коже ушной раковины. В костной части наружного слухового прохода фурункулы не образуются, так как волосы в ней отсутствуют. При фурункуле наружного слухового прохода больные жалуются на боль в ухе пульсирующего характера. Боль усиливается в вечернее и ночное время. Если фурункул локализуется на передней или нижней стенке слухового прохода, усиление боли происходит при движениях височно-нижнечелюстного сустава во время разговора, приема пищи и т. д. Слух не страдает. Ухудшение слуха может сопутствовать большому фурункулу, когда обтурирован просвет слухового прохода. Принципы лечения фурункула наружного уха соответствуют лечению фурункула носа, описанному в разделе «Заболевания носа».

Наружный диффузный инфекционный отит — острое или хроническое инфекционное воспалительное заболевание кожи наружного слухового прохода. Предрасполагающими факторами считаются переохлаждение, снижение местного иммунитета, повреждения кожи слухового прохода. Вызывать заболевание может как условно-патогенная микрофлора, заселяющая кожу слухового прохода, так и вирусы, патогенные гноеродные бактерии. Обычно острое начало заболевания связано с одним видом возбудителя, а в разгаре клиники воспалительный процесс поддерживается всем многообразием присутствующей на коже микрофлоры, включающей в себя вирусы, бактерии и грибки. Форму хронического диффузного наружного отита, вызванного преимущественно грибковой флорой, называют отомикозом. Однако при отомикозе нередко из слухового прохода высеваются стафилококки и стрептококки. Злокачественно, с развитием хондроперихондрита наружного слухового прохода протекают наружные отиты при эндокринных заболеваниях, в частности при сахарном диабете. Их лечение длительное, но малоэффективное. Исходом является развитие рубцовой деформации, атрезии наружного слухового прохода. При наружном диффузном отите больные жалуются на боль в ухе, усиливающуюся при открывании рта. Слух не страдает. Пальпация козелка, оттягивание ушной раковины болезненны. Нередко наблюдается увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов. При отоскопии кожа наружного слухового прохода диффузно гипере-мирована, отечна. Просвет наружного слухового прохода сужен, иногда полностью отсутствует. Целостность барабанной перепонки сохранена, цвет варьируется от серого до розового и зависит от активности воспалительного процесса, опознавательные пункты различимы.

Лечение. Больным назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, анальгетики. Местно используют капли, мази, содержащие гормоны и противомикробные препараты (мази Тридерм, Гиоксизон и т. д., капли Анауран, Дексона, Софрадекс, Нормакс и т. д.), также назначается физиолечение (переменное магнитное поле, токи УВЧ на околоушную область).

Отомикоз вызывают грибки рода сandida, пенициллины, aspergillus niger. Больных беспокоят зуд, боль в ухе. Выделения из уха творожистого, крошковидного, пленчатого или слизисто-гнойного характера. Заболевание длительное, носит хронический, рецидивирующий характер. Для идентификации возбудителя применяется соскоб с кожи наружного слухового прохода на стекло.

Лечение отомикоза требует исключения из питания сладостей, острой и соленой пищи, крепких алкогольных напитков. Назначаются системные про-тивогрибковые, антигистаминные препараты. Из противогрибковых средств используют Флюмикон, Низорал, Ороназол, Нистатин и т. д. Эффективность лечения значительно повышается при тщательном ежедневном туалете наружного слухового прохода. Элиминацию грибкового налета облегчает предварительная аппликационная анестезия кожи слухового прохода. Для санации используют 3% раствор перекиси водорода, раствор Малавита, Аквирина, Мирамистин, 3% раствор уксусной кислоты. Эндаурально закладывают противогрибковые мази Ламизил, Микозолон, Низорал, Клотримазол, Нистатиновую мазь. Курс лечения продолжается 10-14 дней. В дальнейшем рекомендуется через 10-14 дней повторный курс местного лечения. Больным рекомендуется широкое использование в питании кисломолочных продуктов, назначают поливитамины, растительные иммуномодуляторы.

Ожоги и отморожения наружного уха. Ожог ушной раковины и наружного слухового прохода встречается при ожогах волосистой части головы и лица. Выделяют четыре степени ожога: I степень — кожа ушной раковины гиперемирована и отечна, II степень — на коже имеются пузыри, III степень — имеется струп кожи, некроз подлежащих тканей, IV степень — обугливание тканей.

Лечение ожога ушной раковины проводится открытым способом. Пораженная поверхность обрабатывается пеной Пантенол, Олазоль, 2 % раствором перманганата калия. На некротизированные ткани наносят мази, способствующие очищению и заживлению ран: Ируксол, Левомеколь, Метилурациловую мазь и т. д. При ожоге наружного слухового прохода для предотвращения атрезии его длительно тампонируют мазевыми турундами.

Отморожения ушной раковины чаще наблюдаются изолированные. Выделяют 4 степени отморожения ушной раковины: I степень — кожа цианотична, отечна, II степень — на коже имеются пузыри, III степень — некроз кожи и подкожной клетчатки, IV степень — некроз хряща ушной раковины.

Лечение. При отморожении I степени и мелких пузырях II степени ушную раковину согревают полуспиртовым компрессом, при II степени, если пузыри вскрыты, поверхность обрабатывается фурациллином, накладывается асептическая повязка. При III и IV степенях отморожения показана госпитализация больного, лечение с применением антибиотиков, вазоактивных препаратов.

Острое гнойное воспаление среднего уха. Встречаются две клинические формы острого гнойного воспаления среднего уха: неперфоративный гнойный средний отит и перфоративный гнойный средний отит. Первая форма характерна для детского возраста, вторая встречается во всех возрастных группах.

Острый гнойный неперфоративный средний отит часто развивается на фоне острых респираторных заболеваний. Предрасполагающими факторами развития неперфоративного среднего отита у детей являются возрастные особенности среднего уха и, в частности, барабанной перепонки, а также топографические отношения среднего уха и органов носоглотки, временные или перманентные иммунодефицитные состояния. С патогенезом среднего отита тесно связана гиперплазия аденоидной ткани, которая является «резиденцией» патогенных микроорганизмов, вызывающих средний отит, способствует дисфункции слуховой трубы. Преимущественно инфицирование среднего уха происходит через слуховую трубу (ринотубарный путь инфицирования). Воспаление и дисфункция слуховой трубы приводят к нарастанию отрицательного давления в барабанной полости. В этих условиях межклеточная жидкость пропотевает из слизистой в просвет барабанной полости, формируя серозный воспалительный экссудат. На этом этапе жидкость среднего уха культуро-позитивна в 50-60 % случаев, а воспалительный процесс имеет черты катарального воспаления. Экссудат барабанной полости быстро нагнаивается, его количество увеличивается, давление на барабанную перепонку усиливается, а ее прободения не наступает. Повышение давления в барабанной полости и отсутствие оттока гнойного экссудата приводят к поступлению в кровь токсинов из очага воспаления, что обусловливает развитие общеинфекционного синдрома, а сдавление многочисленных нервных окончаний слизистой вызывает выраженный болевой синдром. В детском возрасте ведущим синдромом острого среднего отита могут быть нейротоксический или диспептический синдромы. Клиника острого неперфоративного среднего отита зависит от возраста ребенка и степени интоксикации. У детей грудного возраста ведущим является диспептический синдром. Ребенок отказывается от еды или сосет только из одной груди (противоположной больному уху), на фоне лихорадки возможна повторная рвота, жидкий стул. Ребенок постоянно громко плачет, крутит головой в стороны, рукой трет больное ухо. Дети более старшего возраста жалуются на боль в ухе, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, опознавательные пункты сглажены. Перепонка выбухает в просвет наружного слухового прохода.

Лечение.

Выраженный болевой синдром, высокая интоксикация, появление симптомов раздражения менингеальных оболочек являются показанием для рассечения барабанной перепонки. Парацентез барабанной перепонки выполняется под местной аппликационной или под общей анестезией с помощью парацентезной иглы. Разрез барабанной перепонки проводят преимущественно в задне-нижнем квадранте натянутой части параллельно фиброзному кольцу. С помощью данной операции общее состояние больного быстро улучшается. Появляется отток экссудата из среднего уха, в связи с чем уменьшается интоксикация. Давление в полостях среднего уха быстро нормализуется, что купирует болевой синдром. Грудных детей рекомендуют чаще носить на руках, так как в вертикальном положении боль в ухе уменьшается, кормление также проводят в вертикальном положении ребенка. Эндаурально назначают 0,1 % раствор адреналина, ушные капли на водной основе (Гаразон, Ципромед, Отофа, Дексона и т. д.). В нос назначают закапывание сосудосуживающих капель (називин, «длянос», нафтизин и т. д.) в положении ребенка на спине. Проводится симптоматическая терапия. При отсутствии лихорадки назначают токи УВЧ на околоушную область.

Острый гнойный перфоративный средний отит. В течении острого перфоративного гнойного среднего отита выделяют три стадии: неперфоративную, перфоративную и репаративную. Длительность неперфоративной стадии обычно составляет 3-4 дня, хотя ее продолжительность может варьироваться от 1-х до 7-и суток. Патогенез этой стадии соответствует течению острого неперфоративного среднего отита с той разницей, что в результате давления экссудата барабанной полости на барабанную перепонку кровоснабжение в барабанной перепонке ухудшается. На определенном участке барабанной перепонки ишемия приводит к формированию очага некроза и образованию перфорации — ободковой или центральной в натянутой части. В перфоративную стадию общее состояние больного улучшается, из уха появляются слизисто-гнойные выделения. В зависимости от активности воспалительного процесса и индивидуальных особенностей барабанной перепонки перфорация имеет разный размер и форму — от точечной до субтотальной. При благоприятном исходе постепенно количество выделений из уха уменьшается, улучшается слух. Длительность перфоративной стадии составляет 1-2 недели. В репаративной стадии происходит регенерация барабанной перепонки, восстановление функций слизистой оболочки всех полостей среднего уха, восстановление пневматизации сосцевидного отростка. Продолжительность репаративной стадии 1 -2 недели. Благоприятный исход острого гнойного среднего отита — выздоровление (полное восстановление слуха и целостности барабанной перепонки). При неполной регенерации барабанной перепонки формируется стойкая перфорация, что способствует хронизации гнойного среднего отита. Развитие спаек и рубцов внутри барабанной полости приводит к стойкому снижению слуха. При высокой активности воспалительного процесса и богатой пневматизации сосцевидного отростка, нарушении дренирования адито-антральной области развивается гнойное воспаление клеток сосцевидного отростка — мастоидит. Контактным путем воспалительный процесс может распространиться на внутреннее ухо с развитием лабиринтита, на мозговые оболочки с развитием менингита. При самом неблагоприятном течении заболевания возможен летальный исход.

Лечение: при неосложненном течении гнойного среднего отита консервативное, выбор препаратов зевисит от стадии заболевания. В неперфоративную стадию назначают закапывание в ухо спиртовых растворов фурациллина, левомицетина, камфорный, борный спирт. Для улучшения функции слуховой трубы применяют эндоназально сосудосуживающие капли. Больным назначают антибактериальную и десенсибилизирующую терапию, анальгетики. При стойком синдроме, быстром нарастании интоксикации, появлении клиники мастоидита, лабиринтита, симптомов раздражения мозговых оболочек проводят парацентез барабанной перепонки. В перфоративную стадию продолжается лечение антибактериальными, сосудосуживающими средствами, по показаниям проводится дезинтоксикационная терапия. В ухо назначают антибактериальные капли на водной основе (Ципромед, Диоксидин, Гаразон) При выраженной оторрее врач ежедневно проводит сухой и влажный туалет наружного слухового прохода. Для промывания используют стерильные растворы фурациллина, хлоргексидина, 3 % перекиси водорода, малавита, Аквирина (в разведении 1 : 50). В репаративной стадии рекомендуют беречь ухо от воды до полного восстановления целостности барабанной перепонки. При необходимости проводится реабилитация слуха (продувание евстахиевых труб, пневмомассаж барабанной перепонки). Рекомендуется прием поливитаминов, антиоксидантов, иммуномодуляторов.

1. Мастоидит Бецольда — мастоидит, при котором гной прорывается под шейные мышцы через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка и может симулировать флегмону шеи или шейный лимфаденит.

2. Мастоидит Муре — форма, при которой гной прорывается в окологлоточное пространство, распространяется на цепь глубоких лимфатических узлов, вызывает тромбоз луковицы яремной вены, абсцессы окологлоточного пространства, медиастинит.

3. Мастоидит Орлеанского — форма, при которой гной прорывается через наружную стенку с инфильтрацией ткани в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Мастоидит Чителли — глубокий натечный абсцесс шеи, образующийся вследствие прорыва гноя из перисинуозного пространства, когда верхушка сосцевидного отростка контурируется и доступна пальпации.

5. Зигоматицит, сквамит, петрозит, апецит — формы мастоидита при атипичной пневматизации, распространении воздухоносных ячеек в пирамиду, чешую, скуловой отросток височной кости. При зигоматиците появляется отечность, флюктуация по ходу скулового отростка. Для петрозита характерен синдром Градениго: острый гнойный средний отит, болезненность по ходу тройничного нерва, паралич отводящего нерва.

Лечение мастоидита консервативное и хирургическое. Консервативная терапия соответствует принципам лечения острого перфоративного гнойного среднего отита. Абсолютным показанием для хирургического лечения являются субпериостальный абсцесс, верхушечные и атипичные формы мастоидита, развитие лабиринтита, отогенного пареза лицевого нерва, внутричерепных осложнений.

Существуют следующие виды хирургического вмешательства при мастоидите:

• Антромастоидотомия — трепанация сосцевидного отростка с целью удаления патологически измененной ткани и дренирования барабанной полости. Техника операции: заушным доступом обнажают треугольник Шипо. Долотом сбивают кортикальный слой сосцевидного отростка мелкой плоской стружкой в проекции антрума до проникновения в полость пещеры (антротомия). Обычно антрум располагается на глубине 1-1,5 см. Вскрывают все ячейки сосцевидного отростка, патологически измененные ткани удаляют. Острой ложкой расширяют вход в пещеру. Заканчивают операцию сглаживанием острых костных углов и промыванием образованной полости раствором перекиси водорода или антибиотика. В послеоперационном периоде рану ведут открытым способом: тампонируют марлевым тампоном с йодоформенной, синтомициновой или иной эмульсией. В наружный слуховой проход также вводится марлевый тампон с указанными эмульсиями или раствором антибиотика. Через 7-10 дней на заушную рану накладывают вторичные швы.

• Мастоидэктомия — полное удаление сосцевидного отростка. Операция проводится при субпериостальном абсцессе, верхушечно-шейных формах мастоидита.

• Расширенная антромастоидотомия — трепанация всех ячеек сосцевидного отростка, дополненная обнажением твердой мозговой оболочки и/или стенки сигмовидного синуса. Операция выполняется при развитии отогенных внутричерепных осложнений, тромбоза сигмовидного синуса при остром гнойном среднем отите.