I. клиническая анатомия гортани

Гортань(Laryngs) — полый орган верхних дыхательных путей, соеди­няющий гортаноглотку и трахею, имеющий в основе хрящевой скелет, обла­дающий голосообразующим мышечным аппаратом.

Положение гортани по отношению к шейным позвонкам зависит от пола и возраста. У детей и женщин гортань располагается выше, чем у мужчин и лиц пожилого возраста. У новорожденного верхняя граница гортани находится на уровне тела II шейного позвонка, нижняя — на уровне III-IV шейных позвон­ков. К 7-и годам гортань несколько опускается: верхняя граница — до IV шейного позвонка, нижняя — до VI шейного позвонка. В течение всей после­дующей жизни сохраняется тенденция к дальнейшему опущению гортани: у взрослых гортань располагается на уровне V-VI шейных позвонков, у пожи­лых людей — на уровне V-VII шейных позвонков. Основу гортани составляет перстневидный хрящ, размер которого и, особенно, задняя пластинка с возрас­том значительно увеличивается. Гортань мальчиков и девочек до 3-х лет оди­накова. После 6-и лет гортань мальчиков растет быстрее. В период полового созревания гортань мальчиков увеличивается на 2/3 своей длины, а девочек — на 1/2. В это же время у мальчиков наблюдается мутация голоса. Мутация го­лоса имеет место и у девочек, но выражена в меньшей степени. Голос понижа­ется у мальчиков на октаву, у девочек — на два тона. Эти изменения происхо­дят постепенно в течение 2-3-х лет, но могут быть периоды резкого, «скач­кообразного» понижения голоса в течение нескольких месяцев. Возрастны­ми особенностями гортани детей раннего возраста объясняется явление вро­жденного стридора гортани. Врожденный стридор гортани — храпящий звук, появляющийся на вдохе. Тембр шума при учащенном дыхании становится более высоким, напоминает воркование голубей, мурлыканье кошки. Во время сна шум уменьшается. Врожденный стридор не сопровождается одышкой, голос ребенка звонкий. Возникает врожденный стридор на 2-3-й неделе жизни ребенка, исчезает на 2-3-м году жизни. Шум на вдохе сначала постоянный, затем появляется периодически, затем исчезает вовсе. Храпя­щий звук появляется при пролабировании лепестка надгортанника в гортань и колебаниях черпалонадгортанных складок во время вдоха. Подобные дви­жения возникают из-за незрелости хрящевой ткани и низкого тонуса связочно-мышечного аппарата гортани, что обусловливает повышенную мягкость гортани. Некоторые врачи расценивают врожденный стридор как результат ларингомаляции, что, по всей видимости, не совсем правильно. Ларингомаляция (размягчение гортани) — это следствие патологического процесса. Следует учитывать, что врожденный стридор — не патология, это состояние временное и не требует лечения. Способствовать возникновению врожден­ного стридора может недоношенность плода, задержка созревания тканей на фоне внутриутробной гипоксии плода или внутриматочной инфекции. Од­нако эти факторы далеко не всегда способствуют появлению врожденного стридора.

Гортань состоит из сочленяющихся хрящей, соединенных связками, сус­тавами и мышцами. Вверху гортань соединена щитоподъязычной мембраной с подъязычной костью, внизу — связкой с трахе­ей. С боков гортань тесно связана с крупными сосудисто-нервными пучками шеи, в составе которых находятся: общая сонная артерия, внутренняя ярем­ная вена, блуждающий и симпатический нервы. Сзади за входом в гортань находится гортаноглотка, на уровне перстневидного хряща — вход в пище­вод, участок шейного отдела пищевода. Впереди гортань граничит с мыш­цами шеи, к боковым поверхностям щитовидного хряща прилежат доли щи­товидной железы.

Гортань — орган пассивно подвижный. Во время глотания, пения гор­тань совершает движения вверх-вниз благодаря сокращению шейных мышц и мышц глотки. При произношении высоких звуков гортань поднимается, низких — опускается. Возможно пассивное движение гортани влево-вправо, при этом происходит крепитация хрящей гортани.

В строении скелета гортани выделяют три непарных (перстневидный, щитовидный, надгортанный) и три парных (черпаловидные, рожковидные, клиновидные) хряща. Основой скелета гортани является перстневидный хрящ (cart, cricoidea), расширенная пластина которого обращена кзади, а уз­кая дуга — кпереди. На боковых поверхностях хряща находятся суставные площадки: для черпаловидных хрящей — вверху и для нижних рогов щито­видного хряща — внизу. Над перстневидным хрящом располагается самый большой хрящ гортани — щитовидный (cart, thyreoidea). Верхние рога щи­товидного хряща соединяются с подъязычной костью, нижние — с перстневидным хрящом. Угол щитовидного хряща (кадык, Адамово яблоко, pomum Adami) покрыт только кожей и фасцией, у мужчин значительно выдается на передней поверхности шеи. В строении надгортанного хряща (надгортанник, cart, epiglottica) выделяют стебель (petiolus) и лепесток. Стебель надгортан­ника связкой прикреплен к внутренней поверхности угла щитовидного хря­ща у верхней вырезки. Лепесток выдается в гортаноглотку и ограничивает вход в гортань. У детей лепесток надгортанника часто свернут с боков так, что края его завернуты книзу, возможно сохранение такой формы и у взрос­лых. Во время глотания гортань поднимается кверху, лепесток надгортанни­ка опускается, и таким образом вход в гортань перекрывается, и пищевой комок поступает в пищевод. Перстневидный, щитовидный и надгортанный хрящи являются гиалиновыми.

Черпаловидные хрящи (cart, arythenoidea) основанием крепятся к суставной поверхности пластинки перстневидного хряща, верхушки направлены вверх. На основании каждого из хрящей имеются два отростка — голосовой (processus vocalis) и мышечный (латеральный, processus muscularis). Голосовой отросток со­стоит из эластического хряща, мышечный отросток — из гиалинового. К голосо­вому отростку крепится голосовая мышца, залегающая в глубине истиной голосо­вой складки. К мышечному отростку — мышцы, сжимающие и расширяющие го­лосовую щель. Рожковидные хрящи (cart, corniculatae) расположены над верхуш­ками черпаловидных хрящей в толще черпалонадгортанных складок. Несколько кпереди от рожковидных хрящей в толще тех же черпалонадгортанных складок находятся клиновидные хрящи (cart, cuneiformes). Черпаловидные, рожковидные и клиновидные хрящи являются эластическими.

Изменение просвета голосовой (дыхательной) щели, а также натяже­ние/расслабление голосовых складок происходит благодаря движениям в суставах гортани: перстне-щитовидном (движения вперед-назад) и перстне-черпаловидном (вращательные, наклонные движения черпаловидных хрящей).

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит фибро-эластическая мембрана. Она состоит из двух частей: четырехугольная мембрана, верхний край которой выступает в виде черпалонадгортанной складки, а нижний фор­мирует основу ложных голосовых складок (складок преддверия), и эластиче­ский конус, верхний край которого представляет собой истинную голосовую складку, а нижний формирует перстне-щитовидную (коническую) связку. Рас­сечение конической связки (коникотомия) — операция неотложной помощи при остром стенозе гортани в стадии асфиксии, выполняется в экстремальных (внебольничных) условиях. Данная операция спасает жизнь и позволяет транс­портировать больного в стационар, где будет проведена трахеостомия.

Мышцы гортани.Мышцы гортани разделяют на две группы: наружные мышцы, обуславливающие движение гортани в целом, и внутренние мыш­цы, изменяющие просвет голосовой щели и степень натяжения голосовых складок.

Наружные мышцы гортани делятся на две группы: 1) непосредственно крепящиеся к гортани (m. m. sternothyreoideus, thyreohyoideus) и 2) крепя­щиеся к подъязычной кости и вызывающие опосредованное влияние на дви­жение гортани (mm. sternohyoideus, omohyoideus, stylohyoideus, digastricus).

Внутренние мышцы гортани делят на четыре группы:

I — мышцы, изменяющие положение надгортанника;

II — мышцы, суживающие голосовую щель;

III— мышцы, расширяющие голосовую щель;

IV— мышцы, изменяющие натяжение голосовых складок.
КI группе относятся:

— m. aryepiglotticus (парная), начинаясь от черпаловидного хряща, впле­
тается в боковую поверхность надгортанника, образует черпалонадгортан-
ную складку. При одновременном сокращении суживает вход в гортань и
преддверие гортани, оттягивает надгортанник книзу, закрывая вход в гор­
тань при акте глотания;

— m. thyreoepiglotticus начинается от внутренней поверхности угла щи­
товидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении
поднимает надгортанник, действует как расширитель входа и преддверия
гортани во время дыхания и речи.

Ко II группе относятся «суживатели» голосовой щели:

— m. cricoarythenoideus lateralis соединяет боковую поверхность перст­
невидного хряща и мышечный отросток черпаловидного хряща. При ее со­
кращении происходит смыкание голосовых складок в передних двух третях,
голосовые складки при этом немного напрягаются (рис. 11);

— m. arythenoideus transversus располагается между задними поверхно­
стями черпаловидных хрящей, сокращаясь, суживает голосовую щель в зад­
нем отделе.

Обе мышцы относятся к основным суживателям голосовой щели. К мыш­цам — «помощникам» суживателей голосовой щели относятся m. m. arythe-noidei oblqui, которые лежат сзади поперечной черпаловидной мышцы.

К Ш группе — «расширители» голосовой щели — относится m. cricoarythe­noideus posterior seu posticus. Она начинается на задней поверхности перстневидного

хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки черпаловидных хрящей отходят кзади. Это приводит к тому, что голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны латерально, в результате чего голосовая щель расширяется.

К IV группе относятся мышцы, изменяющие натяжение голосовых складок:

— m. cricothyreoideus (anticus) прикрепляется одним концом к дуге пер­
стневидного хряща, другим — к нижней поверхности щитовидного хряща.
При сокращении наклоняет щитовидный хрящ вперед и натягивает голосо­
вые складки;

— m. thyreoarythenoideus начинается от внутренней поверхности пласти­
нок щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпало­
видного хряща. При сокращении расслабляет голосовые складки;

— m. vocalis заложена в голосовой складке. Ее волокна идут в продоль­
ном, поперечном и косом направлении, при их сокращении мышца изменяет
форму, натяжение и упругость в целом.

Полость гортани по форме напоминает песочные часы. По клинико-анато-мическим признакам гортань разделяют на три отдела. Верхний этаж гортани ограничен сверху входом в гортань (свободный край лепестка надгортанника, черпалонадгортанные складки, верхушки черпаловидных хрящей). В верхний отдел полости гортани входят вестибулярные (преддверные, ложные) голосовые складки и гортанные желудочки (углубление между преддверной и голосовой складками). В подслизистом слое желудочков гортани имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой носит название «гортанная ангина».

Средний этаж гортани соответствует истинным голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель.

Нижний этаж гортани — подголосовое пространство — располагается между голосовыми складками и трахеей. В норме при непрямой ларингоско­пии этот этаж гортани необозрим.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой глотки. Верхняя часть надгортанника, истинные голосовые складки и межчерпаловид-ное пространство у детей выстланы многослойным плоским эпителием, другие отделы — многорядным мерцательным эпителием. С возрастом площадь рас­пространения многослойного эпителия увеличивается. В подслизистой ткани имеются смешанные серозно-слизистые железы, в особенности — в стенках же­лудочков гортани, которые служат для увлажнения голосовых складок. На язычной поверхности надгортанника, складках пред­дверия, в области черпаловидных хрящей, в подголосовом пространстве под слизистой находится слой рыхлой клет­чатки, что обуславливает быстрое развитие отека в этих местах при воспалении, раздражении инородным телом и других причинах. Отек подголосового пространства на фоне острого воспаления называется «ложный круп».

Кровоснабжение гортани осуществляется ветвями верхней щитовидной артерии (a. thyroidea superior) — ветвь наружной сонной артерии и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior) — ветвь щитошейного ствола. Ве­нозный отток осуществляется через сплетения и одноименные вены во внут­реннюю яремную вену.

Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов — верхней и нижней групп, которые разделены голосовыми складками. Отток лимфы в значительной степени предопределяет особенности распространения опухо­ли по протяжению и метастазирование. В надскладочном отделе гортани имеется двуслойная сеть лимфатических сосудов, тесно связанная с сосуда­ми ямок надгортанника, ложа небных миндалин, корня языка, а также с верхней и средними группами лимфатических узлов глубокой яремной цепи.

Лимфатическая система голосовых складок относится к нижней собст­венной лимфатической системе гортани. Сеть лимфатических сосудов голо­совых складок очень скудна, сосуды расположены продольно, просвет их узкий. От голосовых складок лимфатические сосуды выходят и через кони­ческую связку направляются к преларингеальным лимфоузлам. Далее отток лимфы происходит в средние и нижние лимфоузлы глубокой яремной цепи. В слизистой оболочке подголосового пространства расположена мелкая сеть лимфатических сосудов, которые формируются в более крупную сеть перед­них и заднебоковых сосудов. Отток лимфы от подголосового пространства

осуществляется через предгортанные и предтрахеальные лимфоузлы в нижнюю группу узлов глубокой яремной цепи, а также в лимфатические узлы верхнего сре­достения (рис. 12).

Парасимпатическая иннервация горта­ни осуществляется двумя ветвями блуж­дающего нерва — парными верхним и нижним гортанными нервами.

Верхний гортанный нерв (п. laryn-geus superior) отходит от нижнего узла блуж­дающего нерва и, не доходя до подъязыч­ной кости, делится на две ветви: наружную (г. externus), которая является двигатель­ным нервом и иннервирует только одну мышцу гортани — m. cricothyroideus ante­rior, и внутреннюю (г. internus), которая осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани.

Правый и левый нижние гортанные нер­вы (п. laryngeus inferior, n. reccurrens) отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разных уровнях. Правый возврат­ный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подклю­чичной артерией, огибает ее снизу и поднимается наверх к гортани по боковой стенке трахеи. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уров­не заращенного боталлова протока, огибает снизу дугу аорты и в желобке между трахеей и пищеводом поднимается к гортани. На своем пути оба возвратных нерва отдают множественные ветви к трахее и пищеводу. Топография возврат­ных нервов обусловливает двигательные нарушения голосовых складок при сдавлении нервов при патологии в грудной полости.

Симпатическая иннервация гортани осуществляется из верхнего шейно­го симпатического (звездчатого) ствола.