Метод суточного мониторирования АД
Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных преимуществ:
• предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента)
• предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи
• позволяет уточнить прогноз ССО
• более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД
• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.
Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.
Показания для проведения СМАД приведены ниже совместно со СКАД.
Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).
Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях
| · Подозрение на «гипертонию белого халата» |
| - Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД |
| - Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском |
| · Подозрение на «маскированную» АГ |
| - Высокое нормальное клиническое АД |
| - Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском |
| · Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ |
| · Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача |
| · Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна |
| · Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных |
| · Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ |
| Специфические показания к СМАД |
| · Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД |
| · Оценка суточного ритма АД |
| · Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД |
| · Оценка вариабельности АД |
Центральное АД
В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению "отраженных" пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов, и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена "аугментации" (усиления) САД. Сумма прямой и отраженных волн различается на разных участках магистральных сосудов. В норме САД на нижних конечностях, выше САД, измеренного на плече, на 5-20 %.
Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходящей или центральной части аорты или "центральное" АД (ЦАД). Существуют специальные методики (апланационная тонометрия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать ЦАД. Первые исследования показали, что расчетное ЦАД может оказаться более ценными при оценке эффективности проводимой терапии. ЦАД позволяет выявить дополнительные группы пациентов с "псевдогипертонией", например изолированную систолическую АГ у лиц молодого возраста, у которых имеет место нормальное ЦАД, при повышенном АД на плече (высокая суммация прямой и аномально высокой отраженной волн давления в верхних конечностях).
3.2. Методы обследования:
3.2.1. Сбор анамнеза, включает сбор сведенийо наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.
3.2.2. Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально. Проводят аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает проведение ЭХОКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).
3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования (Таблица 5).На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного АГ. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения генеза АГ, оценки наличия и выраженности ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП. По показаниям проводят более углубленное обследование пациента для верификации вторичных форм АГ в специализированных стационарах.
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответвтвенно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭХОКГ с определением ИММЛЖ), почек (определение микроальбуминурии и протеинурии), сосудов (определение ТИМ общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).
Таблица 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования
| Обязательные обследования: |
| - общий анализ крови и мочи; - МАУ, особенно у лиц с ожирением, МС и СД; - глюкоза в плазме крови (натощак) |
| - ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ТГ; - креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации |
| - ЭКГ |
| Исследования, рекомендуемые дополнительно: |
| - калий, натрий в сыворотке крови*; - мочевая кислота; - фибриноген; - АСТ, АЛТ; - количественная оценка протеинурии; |
| - ЭхоКГ; |
| - исследование глазного дна; |
| - УЗИ почек и надпочечников; |
| - дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных, подвздошно-бедренных артерий; |
| - рентгенография органов грудной клетки; |
| - суточное мониторирование АД и самоконтроль АД; |
| - определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления; |
| - определение скорости пульсовой волны в аорте; |
| - пероральный тест толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) |
| Углубленное исследование: |
| - В случаях осложненной АГ – оценка состояния головного мозга (МРТ, КТ), миокарда (МРТ, КТ, сцинтиграфия и др.), почек (МРТ, КТ, сцинтиграфия), магистральных и коронарных артерий (коронарография, артериография, внутрисосудистое УЗИ). |
*У больных с нефропатией, гиперальдостеронизмом, ХБП, ХСН, на длительной терапии диуретиками определение калия проводится в обязательном порядке.
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, ССЗ, ЦВБ и ХБП у пациентов с АГ
Сердце
1.1. Проведение ЭКГ рекомендовано всем больным АГ для выявления ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6 >35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушений ритма и проводимости сердца и других поражений сердца.
1.2. ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чрезпищеводная электростимуляция) следует выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии).
1.3. ЭхоКГ проводится для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ (различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ), дилатации ЛП и других поражений сердца. При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендовано проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чрезпищеводная электростимуляция). При получении положительного или сомнительного результатов рекомендовано проведение стресс-ЭхоКГ, МРТ или сцинтиграфии миокарда с нагрузкой.
Сосуды
2.1. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводится для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥ 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим СС риском.
2.2. Определение скорости пульсовой волны проводится для определения жесткости артериальной стенки. Риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.
2.3. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) следует определять при подозрении на периферический атеросклероз. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.
Почки
3.1. Всем больным АГ следует определять клиренс креатинина крови (мл/мин), СКФ (мл/мин/1,73м2). Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек.
3.2. Необходимо определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек.
3.3. Всем пациентам с АГ следует определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции.
3.4. При отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование специальных количественных методов для выявления МАУ.
3.5. Проведение микроскопии мочевого осадка необходимо для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.
3.6. УЗИ почек проводят для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.
Сосуды глазного дня
4.1. Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) следует проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.
Головной мозг
5.1. Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ проводится с целью выявления бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
Цели терапии.
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.
Целевым для всех категорий больных является уровень АД < 140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД <140/85 мм рт.ст.
При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой)
| Таблица 6. Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска | |||
| Артериальное давление (мм рт.ст.) | |||
| АГ 1-й степени 140-159/90-99** | АГ 2-й степени 160-179/100-109 | АГ 3-й степени ≥180/110 | |
| Нет ФР | • Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни в течение нескольких недель • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию |
| 1-2 ФР | • Изменение образа жизни в течение нескольких недель • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию |
| 3 и более ФР | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию |
| Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию |
| ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или ФР | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию | • Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию |
*Примечание: точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска.
**Примечание: у больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД
схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст.