Этические и правовые особенности лечения туберкулеза

Больной фтизиатрического учреждения - особый пациент. Это не только больной, требующий медицинской помощи, но и инфекционный объект, представляющий опасность для своего окружения. Поэтому и подход к таким больным двоякий: как к пациенту лечебного учреждения, пользующемуся всеми правами человека и пациента, и как к объекту, требующему принятия противоэпидемических мер. В этой ситуации в РФ ныне действуют следующие основные нормативные документы: Конституция РФ, "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993 г.), закон РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г.).

Медико-социальную помощь лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (по перечню Правительства РФ), оказывают бесплатно, в специально предусмотренных лечебных учреждениях; за отдельными категориями сохраняют даже место работы на время нетрудоспособности и устанавливают льготы ("Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", ст. 42). В России имеются туберкулёзные кабинеты, туберкулёзные отделения, больницы, госпитали, ПТД, дневные стационары, профилактории и санатории. Большую консультативную работу ведут сотрудники кафедр туберкулёза, фтизиатрии и фтизиопульмонологии медицинских университетов и академий. Сложные в плане лечения и диагностики больные могут получить помощь в НИИ фтизиопульмонологии ММА им.И.М. Сеченова и Центральном НИИ туберкулёза РАМН.

Так, больной туберкулёзом имеет льготы по первоочередному предоставлению жилья (согласно постановлению ВС РСФСР), кроме того, у фтизиатрического пациента есть право во время лечения находиться на больничном листе в течение года для максимально эффективного лечения. В случае необходимости больному может быть дана II группа инвалидности для завершения лечения с переосвидетельствованием через год. Все этапы лечения для этих больных бесплатны, включая лекарственное обеспечение при проведении амбулаторного лечения и химиопрофилактики, санаторное лечение.

Для детей больных туберкулёзом и инфицированных, кроме больниц, существуют специализированные санаторные детские сады и ясли, санаторные школы, лесные школы. Кроме того, мать (родственник) больного ребёнка при госпитализации в стационар для ухода за ним имеет право на получение больничного листа на всё время пребывания в больнице (инструкция по выдаче больничных листов 1994 г.).

С 1995 г. на базе ряда санаториев для больных туберкулёзом взрослых открыты отделения для санаторного лечения медицинских работников, имеющих профессиональный контакт с больными туберкулёзом и представляющих группу повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.

Кроме перечисленного, пациент туберкулёзного учреждения пользуется всеми правами человека и пациента, узаконенными в нашей стране Конституцией РФ и главным медицинским правовым документом - "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993г.). Он имеет право на информацию о состоянии своего здоровья: в статье 31 чётко расшифровано, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных результатах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения. Разумеется, в случае неблагоприятного прогноза информация должна быть сообщена больному, а если он не запретил, то и его родственникам или опекуну в максимально деликатной форме. Больной может непосредственно знакомиться со своей медицинской документацией и получать консультации по ней у других специалистов, по его желанию может получить копии медицинской документации. Этим чётко снимается вопрос о сокрытии врачом диагноза заболевания от больного, недомолвки по поводу предполагаемого лечения и возможных его результатах, а также часто встречающийся факт недоступности медицинской документации (в частности, истории болезни стационарного больного) для пациента. Выборочный опрос медицинских работников показал, что они не готовы предоставить документацию пациенту, а при таких попытках пытаются применить административные меры к больному. В этих ситуациях в случае юридического разбора всегда прав будет пациент.

Врач должен строить свои отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, предпочитая всем прочим моделям взаимоотношений модель терапевтического сотрудничества. Он не должен обещать невыполнимого и обязан выполнять обещанное (этический кодекс Российского врача, 1994, ст. 9). Если пациент не достиг возраста 15 лет или является недееспособным, то все сведения о состоянии его здоровья в том же объёме должны быть предоставлены законным представителям пациента (опекуну, родителям). Единственная оговорка заключается в том, что эта информация не может быть предоставлена больному без его желания, насильно.

Информированное согласие на любое медицинское вмешательство (статья 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан") обязательно; исключение составляют только экстренные случаи, когда сам пациент не может выразить свою волю, тогда в его интересах решение принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач. Например, если у больного туберкулёзом вследствие назначения стрептомицина резко снизился слух, а врач при назначении не получил на применение этого аминогликозида информированное согласие, пациент может подать на врача в суд. Пациент или его представитель всегда может отказаться от медицинского вмешательства (и это их право) или потребовать его приостановки. В этом случае врач обязан разъяснить им возможные последствия отказа, удостовериться, что пациент осознал эту информацию, и оформить отказ письменно, с подписями больного (или его представителя) и своей. Если речь идёт о малолетнем или недееспособном больном, то в случае отказа его представителя от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, медицинское учреждение может даже обратиться в суд для защиты интересов пациента.

Существуют, однако, исключения, когда возможно оказание медицинской помощи и без согласия пациента. Это касается лиц, страдающих заболеваниями, опасными для окружающих. В отношении этой категории больных действует закон РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г.).

В отечественном этическом кодексе существует трактовка права пациента на получение медицинской помощи, не ограниченной посторонними влияниями, в частности: "..не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов в назначении любого лечения, адекватного, с точки зрения врача, и не противоречащего современным медицинским стандартам. Если необходимый, с точки зрения врача, вид медицинской помощи в настоящий момент недоступен по каким-либо причинам, врач обязан известить об этом больного или его родственников, в обстановке "терапевтического сотрудничества" принять решение о дальнейшей лечебной тактике" (Этический кодекс Российского врача, 1994, ст. 10), Это один из аспектов реализации ответственности врача за ход лечебного процесса.

Непререкаемо право пациента на конфиденциальность - сохранение информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания и других сведений, полученных в результате обследования и лечения больного и составляющих врачебную тайну. Из этого положения есть исключения: в частности, врач имеет право и обязан в случае выявления инфекционного заболевания информировать госсанэпиднадзор (заполнение экстренного извещения) без согласия пациента. То же относится к выявлению массовых отравлений и поражений, случаев, когда есть основания подозревать, что вред здоровью нанесён в результате противоправных действий или по запросу соответствующих органов, проводящих расследование или судебное разбирательство. Обязательно информируют родителей несовершеннолетних детей и опекунов недееспособных больных. Смерть больного не освобождает медицинского работника от обязанности хранить медицинскую тайну.

В рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Совета международных медицинских ассоциаций (CIOMS) обращено особое внимание на проблему соблюдения морально-этических и правовых норм при организации и осуществлении противоэпидемических мероприятий. В этом вопросе постоянно имеется противоречие между интересами и правами пациента, с одной стороны, и интересами общества - с другой. В государствах с разным политическим строем - демократическим и тоталитарным - этот вопрос решают по-разному, В нашей стране во времена СССР существовал общественный (государственный) приоритет над личными интересами, в настоящее время в России правовые основы профилактической и противоэпидемической деятельности закреплены в Конституции РФ, "Основах законодательства РФ по охране здоровья граждан"(1993 г.), законах РФ "О защите прав потребителей" (1992 г.), "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" (1993 г.), законе РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г.). Поскольку инфекционные болезни, в отличие от соматических, представляют опасность не только для конкретного человека, но и для его окружения, профилактика и противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на обеспечение эпидемиологического благополучия общества. По отношению к антропонозным заболеваниям, когда больной человек является источником заражения для окружающих, этично и оправдано проведение вакцинопрофилактики или принудительной изоляции больного в медицинском учреждении или по месту жительства с ограничением его права на свободу передвижения с эпидемиологической точки зрения. В этом случае государство в лице службы госсанэпиднадзора выполняет полицейские функции, ограничивая права и свободы больного, что предусмотрено Конституцией РФ (статья 55), согласно которой права и свободы человека могут быть ограничены федеральным законом в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Безусловно, контингент больных туберкулёзом по своему составу неоднороден, поэтому опасность таких больных по отношению к окружающим различна. Наиболее опасны больные с постоянным бактериовыделением; их квартиру, дом, комнату в общежитии расценивают как очаг туберкулёзной инфекции, и в нём проводят все санитарно-профилактические мероприятия, а лиц, контактирующих с больным, ставят на учёт в ПТД для обследования и диспансерного наблюдения в группах риска. Тем не менее в РФ не существует законодательной основы для проведения принудительного лечения больных туберкулёзом, опасных в эпидемиологическом отношении, или их принудительной изоляции.

В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" закреплено право каждого гражданина на отказ от медицинского вмешательства (статья 33), согласно которой этот гражданин должен быть информирован о последствиях такого отказа (оформляют в письменном виде, обязательно наличие подписей больного и медицинского работника). Так реализуется право гражданина на неприкосновенность его личности и свободу принятия решений в ситуациях, связанных с влиянием на здоровье, и ответственность за сделанный шаг. Одним из возможных последствий отказа от профилактических прививок может быть отстранение отказавшегося от выполнения профессиональных обязанностей (см. список "декретированных специальностей" Госсанэпиднадзора) или запрет на посещение детских дошкольных и школьных учреждений,

В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" предусмотрены и такие случаи, когда медицинская помощь может быть оказана и без согласия гражданина (статья 34), если он страдает заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, что регламентируется санитарным законодательством, т.е. законом РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г.). К сожалению, (статья 24) этого закона недостаточно конкретна - она предусматривает медицинское наблюдение, а при необходимости лечение, обязательную госпитализацию и изоляцию (карантин) больных инфекционными заболеваниями, не уточняя понятия "необходимость". В случае заболевания туберкулёзом трактовка этого положения двусмысленна, и до выхода закона о туберкулёзе (находящегося пока в стадии разработки) принуждение пациента к лечению невозможно даже в случае его абсолютной опасности для окружающих. В связи с выполнением обязательств по соблюдению прав человека правовым государством ныне не существует стационаров для принудительного лечения больных данной нозологии. Более конкретно в этом документе говорится об обязательной вакцинопрофилактике туберкулёза (наряду с полиомиелитом, дифтерией, коклюшем, корью и столбняком) и отстранении от работы носителей возбудителя инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты. В случае активного туберкулёза - отстранение от работы с выплатой пособия по социальному страхованию, ограничение в занятиях трудовой деятельностью при неактивном туберкулёзе в ряде специальностей, определённых списками Госсанэпиднадзора (инструкция о проведении обязательных профилактических медицинских осмотров на туберкулёз и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулёзом).

Более чётко по вопросу взаимоотношения врача и пациента и праву пациента на независимость личности говорится в Этическом кодексе Российского врача (документ Ассоциации врачей России, 1994 г.): "Врач должен уважать честь и достоинство пациента... Врач должен оказывать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента, а в случаях, по медицинским показаниям требующих установления контроля за поведением пациента, строго ограничивать вмешательство рамками медицинской необходимости" (раздел 2, статья 8). Исходя из знания, что бацилловыделитель становится безопасным для окружающих максимум через 2 нед химиотерапии, должно определяться и максимальное время изоляции такого пациента, конечно, если нет других поводов для удлинения сроков его госпитализации (возникшие осложнения и др.), тем более что этический кодекс прямо указывает: "При возникновении конфликта интересов пациент-общество, пациент-семья и т.п. врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или его окружающим".

Знание этих законов, а также последнего Уголовного Кодекса РФ позволит врачам избежать ситуаций, в которых пациент предъявляет врачу обоснованные претензии к поведению и действиям. К сожалению, всё чаще возникают прецеденты, когда медицинский работник в этическом и правовом отношении действует безграмотно, за что ему приходится выплачивать немалые суммы на нанесённый моральный ущерб.

Заключение

Борьба с туберкулёзом пока остаётся насущной проблемой во многих государствах. Если в Советском Союзе специально выделяли огромные средства для контроля за этим заболеванием, то в нынешней России ведётся активный поиск технологий, сберегающих ресурсы. Мнение о том, как и куда идти, у отечественных учёных пока неоднозначно.

Всемирная Организация Здравоохранения имеет сложившийся взгляд на борьбу с туберкулёзом посредством оригинальных программ, основанных на широком использовании микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Цилю- Нильсену, и проведении краткосрочной химиотерапии бактериовыделителей по принципу строго контролируемого лечения (DOTS). Технологии ВОЗ в России поддерживает Фонд Сороса, Нью-Йоркский институт здравоохранения. Стратегия DOTS уже действует в Ивановской области и в Республике Мари-Эл. Британская благотворительная организация "Мерлин" реализовала свой проект в Томской области. Организация "Врачи без границ" ведёт работу в Кемеровской области.

В России во многих регионах сохраняется старая структура этой службы, организаторы здравоохранения продолжают делать ставку на флюорографию, разрабатывают и внедряют (вопреки опыту всех других стран) новые типы флюорографических установок, хотя в гигиеническом плане они имеют несомненное преимущество, поскольку являются низкодозными. В то же время бактериоскопию мокроты у всех длительно кашляющих больных проводят либо некачественно, либо не проводят вовсе. Значительно осложнилась и проблема финансирования фтизиатрической службы. Всё это приводит к тому, что выявленные флюорографически пациенты не могут получить должного лечения. Обратитесь ещё раз к странице, где изложены основные положения ВОЗ о методике DOTS, вдумайтесь в эти слова.

Не вызывает сомнений, что в каждой стране должна быть единая Национальная программа по борьбе с туберкулёзом, финансируемая правительством. Все больные - имущие, неимущие, пребывающие в исправительных учреждениях - должны получать интенсивную химиотерапию. В противном случае формируется лекарственная устойчивость микобактерий, имущие слои начинают болеть тюремным туберкулёзом, а болезнь грозит стать неизлечимой.

Безусловно, борьба с туберкулёзом станет особенно успешной, если в стране появятся реальные программы социальной защиты граждан России, не станет безработных, бездомных и голодных.

Пока новая система борьбы с туберкулёзом в России окончательно не внедрена, врачи общего профиля и специалисты (особенно терапевты, педиатры, пульмонологи, урологи, гинекологи, травматологи, ортопеды и офтальмологи) должны проявлять фтизиатрическую настороженность и проводить дифференциально-диагностический поиск, включающий туберкулёз. Именно так решают этот вопрос в странах Северной Америки и Европы, где отсутствует фтизиатрическая служба, а туберкулёз находится под реальным контролем. Врач общей практики непременно должен увидеть клинические случаи туберкулёза, побывать в противотуберкулёзном учреждении, попробовать свои силы в диагностике этого коварного заболевания. Нельзя познать клинику только через призму литера туры. Это лишь начальная точка отсчёта, справочник на пути знаний. Французскому философу-гуманисту Мишелю Монтеню принадлежат замечательные слова, которыми хочется завершить эту книгу:

"Не представляю себе, как можно довольствоваться знаниями, полученными из вторых рук; хотя чужое знание может нас кое-чему научить, мудр бываешь лишь собственной мудростью ".

АББРЕВИАТУРЫ

CD (от cluster of differentiation [произносят как си ди]) - кластер дифференцировки

DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course) - новая технология выявления и лечения туберкулёза, предусматривающая строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии

Ig - иммуноглобулин

М. - Mycobacterium (например, М. tuberculosis - Mycobacterium tuberculosis)

PPD (от Purified Protein Derivative) - очищенный белковый дериват

PPD-S - очищенный стандартный туберкулин Зейберта

PPD-Л - очищенный туберкулин М.А. Линниковой

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АТК - альттуберкулин Коха

БК - бактерия Коха

БЦЖ (от BCG - bacillus Calmette-Guerin) - вакцина против туберкулёза, изобретённая Кальметтом и Гереном

в т.ч. - в том числе

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИП - искусственный пневмоторакс

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

ЛСН - лёгочно-сердечная недостаточность

МИК - минимальная ингибирующая концентрация

МКБ - Международная классификация болезней

МПД - минимальная пирогенная доза

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду

п/к - подкожно

ПЕ - протеолитическая единица

ПОС - пик объёмной скорости выдоха

ПТД - противотуберкулёзный диспансер р-р - раствор

СМЖ - спинномозговая жидкость

СП - спонтанный пневмоторакс

ТЕ - туберкулиновая единица

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание лёгких

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ЛИТЕРАТУРА

1. 2000 болезней. Справочник-путеводитель практикующего врача. - М.: Гэотар Медицина 1998. - 1300с.

2. Clinical Tuberculosis. - Ed. by P.D.O.Davies. - Chapman & Hall Medical, 1984.

3. Harrison's Principles of Internal Medicine. - 14th edition. - New York: McGraw-Hill, 1998. - 2569 p.

4. Holmes С.В., Hausler H., Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. // Int. ). Tuberc. Lung Dis., 1998. - Vol. 2, №2. - P. 96-104.

5. Maher D. et al. Лечение туберкулёза: Рекомендации для национальных программ. Второе издание. - World Health Organization, 1998. - 77с.

6. Physicians' Desk Reference. - PDR, 49 Edition, Medical Economics Data Production Company at Montvale, 1995. - 2787 p.

7. Shulman S.T. et al. The biologic and clinical basis of infectious diseases. 5th ed. - W.B. Sounders Company, 1997. - P. 157-175.

8. Tuberculosis Guide for low income countries. - 4-th edition. - IUATLD, Paris, 1996. - 65 p.

9. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулёза органов дыхания. - М.: Медицина, 1983. - 192 с.

10. Богадельникова И.В., Перельман М.И. Антибактериальная терапия туберкулёза лёгких. - М.: Универсум Паблишинг, 1997, - 80с.

11. Васильев Н.А. фтизиопульмонология. - Курск: ГУИПП "Курск ", 1995. -240с.

12. Ковалева Н.Г. Лечение растениями: Очерки по фитотерапии. - М.: Медицина. 1972. - 351 с.

13. Крофтон Дж., Хорн H., Миллер Ф. Клиника туберкулёза / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1996. - 199 с.

14. Крофтон Дж., Шоле П., Маер Д. и др. Методические рекомендации по лечению резистентных форм туберкулёза. - ВОЗ., 1998. - 47 с.

15. Визель А.А., Яушев М.Ф., Фирсов О.В. Курс туберкулёза в вопросах и ответах. - Казань, КГМУ, 1996. - В 2-х частях. - 185 с.

16. Лазовские И. Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. - М.: Медицина, 1981. - 512 с.

17. Лечение туберкулёза: Руководящие принципы для национальных программ. - ВОЗ, Женева, 1994. - 46 с.

18. Миллер Ф.Дж. У. Туберкулёз у детей. Пер с англ. - М.: Медицина, 1984. -296с.

19. О совершенствовании противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации. - Приказ № 324 МЗМП РФ от 22 ноября 1995 г. -М., 1995.- 160с.

20. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. - М.: Медицина, 1996. -336с.

21. Приказ МЗ РФ № 33 от 2.02.1998 г. "Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулёзом". - М., 1998. - 109 с.

22. Рабухин А.Е. Туберкулёз органов дыханий у взрослых. - М.:Медицина. 1976. - 327с.

23. Рудой Н.М., Чубаков т.ч. Туберкулёз лёгких и алкоголизм. - М.:Медицина, 1985. - 176с.

24. Смирнов Г.А. Антибиотикотерапия в пульмонологии. - Л,, 1987. - 103 с.

25. Смирнов Г.А. Методы патогенетической терапии в пульмонологии: Методические рекомендации. - Казань, 1992. - 22с.

26. Смит Я. Вопросы и ответы в стратегии DOTS. - ВОЗ, 1997. - 21с.

27. Соколов В.А. Плевриты. - Екатеринбург: Изд-во "Баско", 1998.- 240 с.

28. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: АстраФармСервис, 1998. - 1600с.

29. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1981. - 528с.

30. Томан К. Туберкулёз: выявление и химиотерапия. Вопросы и ответы. - Женева: ВОЗ, 1980. - 298 с.

31. Туберкулёз. / Под ред. Н.А. Васильева. - М.: Медицина, 1990.- 208 с.

32. Туберкулёз лёгких в сочетании с другими заболеваниями. / Под ред. Р. Раданова, Ст. Тодорова, София: Медицина и физкультура, 1974.- 263 с.

33. Туберкулёз органов дыхания: Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1988. - 576 с.

34. Туберкулёз у детей и подростков. / Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. - Л.: Медицина, 1987. - 288 с.

35. Туберкулёз: Руководство для врачей. / Под ред. А.Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1996. - 496 с.

36. Шестерина Р.В. и соавт. Химиотерапия туберкулёза легких: Методические рекомендации. - М.: МЗРСФСР, 1982. - 37 с.

37. Химиотерапия туберкулёза лёгких. / Под ред. акад. А.Г. Хоменко - М: Медицина, 1980. - 280 с.

38. Шилова М.В., Гавриленко B.C. Справочник по противотуберкулёзной работе. - М.:ГРАНТ, 1998. - 544 с