Тотальный тип(парез плечевого сплетения)Керера
Первичный инфекционный токсикоз. Лечение. Показания и особенности инфузионной терапии.
Нейротоксикоз (первичный инфекционный токсикоз - ИТ) - это своеобразная реакция детского организма на инфекционное (вирусное, бактериальное или смешанное — вирусно-бактериальное) воздействие/осложнение инфекции. Характерно для детей первых трех лет жизни.
Причина: транзиторная недостаточность иммуногенеза, в т.ч. в низкой продукции Ig (особенно у часто болеющих, у детей с отягощенным анамнезом и т.п.), незавершившаяся дифференцировка мозговых структур. Недостаточность иммунитета ведет к тому, что инфекционный фактор, токсины непосредственно повреждают эндотелий сосудов (капилляров и прекапилляров), врезультате непосредственного воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга и повреждения клеток возникает генерализованная реакция сопровождающаяся неврологическими расстройствами, нарушениями кровообращения терморегуляции, кислотно-основного состояния. Морфологической основой нейротоксикоза является развитие дистрофических изменений в нервной ткани, выраженных сосудистых нарушений вплоть до отека и набухания мозга.
Диагноз ИТ основывается выявлении основных проявлений этого синдрома: неврологических нарушений и расстройств микроциркуляции.
Лечение, задачи: лечение основного заболевания, нормализация нарушений периферического кровообращения, устранение гиперсимпатикотонии, устранение гипоксии, купирование неврологических нарушений, лечение синдромов ИТ, лечение полиорганной недостаточности.
Выделяют несколько этапов: А) реанимационный Б) этап интенсивной терапии (показаниями для ее назначения является степень тяжести состояния и те изменения у ребенка, которые требуют ограничения введения жидкости через рот (сопорозное или коматозное состояние, стойкая гипертермия, парез кишечника, рвота))
При токсикозе I степени начинают со снижения температуры - 50% анальгин, ибуклин, если эффекта нет, гипертемический синдром, ухудшение состояния за счет появления неврологической симптоматики, проводят нейровегетативную блокаду(нейролептики и сосудорасширяющие средства периферического действия - 2% папаверин 0,2 мл/год жизни и 0,5% дибазол 0,1 мл/год жизни, введение через каждые 8 часов). При остуствии эффекта - ганглиоблокаторы — пентамин 1 мг/кг, бензогексоний 1,5 мг/кг. Для ликвидации спазма периферических сосудов используют нитроглицерин под язык: детям до 1 года — ¼ -1/3 таблетки, от 1 года до 3 лет — 1/3-1/2, старше 3 лет — ½ + физические методы охлаждения. Энтеросорбенты (активированный уголь, смекта, энтеросгель) до б мес - 100 мл/сут, 6-12 мес - 150 мл/сут, 12 мес- 200 мл/сут.
Инфузионная терапия: количество вводимой в организм жидкости соответствует объему выводимой жидкости с мочой, калом, дыханием, потоотделением и т.д. Преимущественный путь введения - оральный. При в/в введении оптимальный стартовый раствор — реоолиглюкин, основной рабочий раствор - 10% глюкоза. Использование солевых растворов не рекомендуется, т.к. в организме уже есть состояние гипернатриемии.
При токсикозе II степени: полноценная нейровегетативная блокада (допамин - 2-4 мкг/кг/мин и дроперидол 0,25% 0,05 мл/кг). При отсутствии эффекта - глюкокортикоиды - чаще дексаметазон или преднизолона 2 мг/кг, дезагреганты (курантил, гепарин). Блокаторов кальциевых каналов — верапамил 1-2 мг/кг/мин. С целью нормализации метаболизма в нейронах головного мозга в/в вводят пирацетам 20% 50-100 мг/кг (ноотропил, энцефабол). Адекватная оксигенотерапия. Противосудорожную терапию (седуксен 0,1 мл/год жизни, оксибутират натрия 50- 100 мг/кг). При II-III степени - 10% альбумин 10 мл/кг в/в капельно.
Инфузионная терапия: водный режим определяется исходя из 2/3-1/2 от суточной жидкости поддержания. При этом около 50% per os и 50% в/в. Оптимальным стартовым раствором является реополиглюкин, основной раствор - 10% глюкоза с инсулином, солевые растворы не применяются. Инфузия планируется на 4-5 часов. Скорость введения 8-10 кап/мин. Повторная инфузия через 10-12 часов. Диуретики (лазикс 1-3 мг/кг).
При токсикозе III степени: лечится в реанимационном отделении.
Острые пневмонии. Особенности антибактериальной терапии внутри- и внебольничных пневмоний. Профилактика.
Лечение назначают незамедлительно эмперически. При отсутствие эффекта в течении 36-48 ч при нетяжелои и 72 ч при тяжелой пневмонии – смена АБ. При внутрибольничной пневмонии до лечения - посев.
Внебольничные пневмонии
Предпочтительны оральные формы АБ. Ввиду преобладания пневмококка при типичной пневмонии – препарат выбора - амоксицилин, цефтриаксон, джозамицин(при атипичной пневмонии или аллергии на в-лактаммы). Длительность лечения 5 дней(2 дня после падения Т)
Внутрибольничные пневмонии
Лечение по данным посева! При анаэробных инфекциях – метронидазол, при грибковых – флуконазол, цефалоспорины 3 покаления. Длительность лечения 3 недели.
БИЛЕТ 10
Хронические расстройства питания. Программы диетической коррекции. Использование специальных лечебных продуктов питания. Профилактика.
Расстройство питания – пат. состояния, развивающиеся в рез-те недостаточного/изб. поступления и/или усвоения пит. вещ-тв. Хар-ся нарушением физ. развития, метаболизма, иммунитета, морфофункц. состояния внутренних органов и систем. Включают следующие виды расстройств:
- белково-энергетическая нед-ть (БЭН) = дистрофия типу гипотрофии/гипотрофия/с-м недостаточности питания – процесс, происходящий в орг-ме при дефиците любого из незаменимых пит. вещ-тв/с-м нарушенного питания/ мальнутриция
ЛЕЧЕНИЕ:
1) Диетотерапия: диета составляет основу рационального лечения дистрофии (в первую очередь гипотрофии). Диетотерапию можно разделить на два этапа:
• выяснение переносимости различной пищи;
• постепенное увеличение объёма пищи и коррекция её качества до достижения физиологической возрастной нормы.
Первый этап продолжается от 3-4 до 10-12 дней, второй - до выздоровления.
Общие принципы диетотерапии, рекомендуемые при лечении дистрофий:
• «омоложение» диеты - применение продуктов питания, предназначенных для детей более младшего возраста (грудное молоко, кисломолочные адаптированные смеси на основе гидролизатов белка);
• дробное питание - частое кормление (например, до 10 раз в сутки при гипотрофии III степени) с уменьшением количества пищи на один приём;
• еженедельный расчёт пищевой нагрузки по количеству белков, жиров и углеводов с коррекцией в соответствии с увеличением массы тела;
• регулярный контроль корректности лечения (ведение пищевого дневника с указанием количества пищи, выпитой жидкости, диуреза и характеристики стула; составление «весовой кривой», копрологическое исследование и др.).
Расчёт питания при гипотрофии I степени выполняют на долженствующую (соответствующую возрасту) массу тела ребёнка с полным удовлетворением его потребностей в основных ингредиентах пищи, микроэлементах и витаминах. При гипотрофии II и III степеней в первые 2-3 дня объём пищи ограничивают до 1/3-1/2 для долженствующей массы тела. В последующем его постепенно увеличивают до 2/3-3/5 суточного рациона здорового ребёнка. Недостающий объём питания восполняют жидкостью - овощными и фруктовыми соками, 5% раствором глюкозы, допаиванием чая, назначают каротиновую смесь или высокогидрализатные смеси («Альфаре»). По достижении положенного по возрасту объёма пищи количество белков и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела, а жиров - на фактическую. Если у ребёнка в процессе увеличения количества пищи нет диспепсии, а масса тела увеличивается (обычно это происходит через 1-12 дней от начала лечения), постепенно проводят качественную коррекцию питания, все ингредиенты рассчитывают на долженствующую массу тела (белки и жиры - 4-4,5 г/кг, углеводы - 13-16 г/кг). Если ребенок находится на грудном вскармливании, то недостающее количество пищи можно увеличить поддержкой грудного вскармливания. При отсутствии женского молока назначают адаптированные смеси («НАН-1», «НАН-2»), недоношенным - «ПреНАН».
2) Лекарственная терапия:
Ферменты обязательно назначают при любой степени гипотрофии как из-за увеличения пищевой нагрузки при лечении, так и в связи со снижением активности собственных ферментов ЖКТ больного. Ферментотерапию проводят длительно, сменяя препараты: сычужные ферменты («Абомин»), панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза («Фестал» и др.), при большом количестве нейтрального жира и жирных кислот в копрограмме - панкреатин («Панзинорм»). Патогенетически обосновано и применение витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты 50-100 мг/сут, витамин Е по 5 мг/сутв течение 3-4 нед, пиридоксина по 10-20 мг/сут в течение 3-4 нед и тиамина, ретинол 1000-5000 ЕД/сут в течение 3-4 нед. Стимулирующая терапия включает чередующиеся курсы маточного молочка (апилак), пентоксила, женьшеня и других средств. При развитии инфекционного заболевания вводят Ig.
ПРОФИЛАКТИКУ делят на:
• Антенатальную: включает планирование семьи, санитарное просвещение родителей, борьбу с абортами, лечение заболеваний будущей матери, особенно болезней половой сферы, охрану здоровья беременной [рациональное питание, соблюдение режима дня, прогулки на свежем воздухе, перевод на лёгкую работу (при неблагоприятных условия труда), исключение курения и других вредных привычек].
• Постнатальную: включает естественное вскармливание со своевременной его коррекцией, соблюдение режима и правил ухода за ребёнком, правильное воспитание, предупреждение и лечение инфекционных и интеркуррентных заболеваний, диспансерное наблюдение с ежемесячным (до 1 года) взвешиванием и измерением длины тела.
- ожирение и др. виды избыточного питания (паратрофии)
ЛЕЧЕНИЕ:
Условие проведения диетотерапии во всех возрастных группах – расчет питания по Б, Ж. У, а также калориям.
Детям, родившимся с большой массой тела, в качестве первого прикорма вводят овощные пюре с ограничением картофеля, при введении второго и третьего прикорма кашу (гречневую или овсяную) дают не более 1 раза в день, для улучшения вкуса растворимых каш (без соли и сахара) добавляют яблоки, тыкву, морковь (при отсутствии аллергии) и сухофрукты, фруктовые соки и пюре без сахара, менее сладкие овощные соки предпочтительнее фруктовых.
Детям первого года жизни исключают сладости, «перекусы» и сладкие напитки.
Рацион ребенка старше года: мясо нежирных сортов (говядина, телятина, мясо кролика, цыплят, кур), рыба тресковых пород и яйца, ежедневно молоко и молочные продукты (кисло-молочные напитки, кефир пониженной жирности, простокваша), творог нежирный, сыры, ограничить употребление жирных молочных продуктов (молока 6 %, сливок, сметаны), овощи с низким содержанием углеводов( капуста, огурцы, редис, салат, томаты), несладкие фрукты, соки, ягоды, зерновой хлеб и хлебобулочные изделия из муки грубого помола, ограничить употребление сахара, меда, варенья, выпечки, копченостей, тугоплавких жиров.
Детям после 3 лет: ограничение количества жира зависит от степени избыточной массы тела (15-30 %), исключение вкусовых приправ, пряностей, экстрактивных веществ, острых, копченых и соленых закусок, фаст-фудов и сладких газированных напитков.
Детям необходимо заниматься спортом, связанным с активными движениями: плавание, лыжи, бег, лечебная физкультура и др.
Профилактика: принимать пищу в фиксированное время, в отведенном для питания месте, нельзя пропускать приемы пищи, особенно завтрак, не рекомендуют просмотр телевизора во время еды, использоване маленьких тарелок, избегать лишней сладкой и жирной пищи, подслащенных напитков. Профилактику необходимо продолжать и в школе, внедряя социальные и медицинские программы здорового образа жизни.
Систематический (раз в квартал) мониторинг ИМТ, АД.
Врожденный листериоз Диагностика. Дифференциальный диагноз
Диагноз.
Листериоз у беременных женщин диагностируется редко из-за отсутствия специфических симптомов. Настораживать в отношении ЛИ могут мекониальные околоплодные воды, макроскопическое обнаружение на плаценте абсцессов и некротических очагов, при микроскопическом исследовании - наличие грампозитивных палочковидных бактерий. Прямым доказательством ЛИ является выявление возбудителей в культуре ликвора, крови и мекония новорожденного.
У новорожденных заболевание протекает в виде септицемии или септикопиемии (гарнуломатозный сепсис). У новорожденных детей характерным является образование специфических мелких гранулем видных невооруженным глазом и располагающихся на коже, в зеве (обнаруживают крайне редко). Такие же высыпания выявляют и в различных органах при патоморфологическом исследовании, в случае смерти ребенка. Частый симптом заболевания - лихорадка. Очагами инфекции являются: аспирационная пневмония, гнойный менингит. Часто наблюдается одышка, цианоз, желтуха, бледность, увеличение печени, у части больных развиваются конъюнктивит, ринит.
Дифференциальный диагноз ВЛ проводят с врожденной цитомегалией, токсоплазмозом, сифилисом, стафилококковым сепсисом, гемолитической болезнью новорожденных, внутричерепной травмой и др.
Острые бронхиты. Лечение.
Режим —постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания. Далее назначают щадящий (комнатный) режим.
Диета
молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными
веществами и высокоаллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде полезно обильное питье .
Специфическую терапию ОРВИ начинают с применения анаферона
или интерферона по 0,25 мл в оба носовых хода каждые 1,5-2 ч. Эта терапия эффективна лишь в первые 2 дняболезни, а также как профилактика у контактировавших с больными.
Противокашлевые средства:
Подавляющие кашель препараты
-ненаркотические центрального действия (Синекод, Глаувент, Глауцин), обладающие противокашлевым, а также спазмолитическим действием;
— препараты периферического действия (местные анестетики — Лидокаин и смешанного действия Либексин), подавление чувствительности кашлевых рецепторов.
Мукокорректоры могут обладать как мукопротекторным (улучшение
регенерации слизистой оболочки дыхательных путей), так и муколитическим (разжижение мокроты, стимуляция ее выделения, уменьшение внутриклеточного образования, регидратация и др.)
БИЛЕТ 11
Неонатология. Морфофункциональная незрелость новорожденных к сроку гестации. Причины Диагностика
Зрелость новорождённого определяется по совокупности клинических, функциональных и биохимических показателей по отношению к его гестационному возрасту (он исчисляется с первого дня последней менструации). Недоношенные - дети, родившиеся при сроке гестации менее 37 недель и имеющие массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Большинство недоношенных детей относят к незрелым. Четыре группы недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении:
I степень недоношенности - 2500-2001 г;
II степень недоношенности - 2000-1501 г;
III степень недоношенности - 1500-1001 г - очень низкая масса тела;
IV степень недоношенности - менее 1000 г - экстремально низ- кая масса тела.