Генез зубцов и интервалов на ЭКГ

Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков, которые принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T.

Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют сегментом или интервалом.

Рис. 1. ЭКГ здорового человека (записана в 12 стандартных отведениях со скоростью 50 мм/сек) и вид контрольного милливольта.

Просмотрите ЭКГ вашего пациента, оцените:

1. количество отведений,
2. скорость записи,
3. величину контрольного милливольта
4. затем приступайте к расчетам и оформлению записи.

Протокол описания ЭКГ состоит из двух взаимосвязанных частей: 1 - расчет показателей (амплитуды и продолжительности зубцов и интервалов), 2 - ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В табл. 1 показано как будет выглядеть завершенный протокол описания ЭКГ здорового человека с рис. 1.

Таблица 1

Учебный Протокол ЭКГ

(скорость записи 50 мм/сек)

Расчеты:	Описание по расчетам:
1.Р=___________мм, ____________ сек. Форма Р и отношение Р к QRS (перед/после) во II отведении ____________________________________ ____________________________________ Оценить форму зубца Р во всех отведениях ____________________________________ Сравнить зубец Р по амплитуде: РI РII РIII (< = >)	Ритм: ____________________________ Признаки гипертрофии предсердий: ____________________________________ Признаки замедления внутрипредсердной проводимости: ______________________ ____________________________________ Признаки миграции водителя ритма: _________________________________________________
2.RRmax=________мм, RRmin=_________мм, RRсред.=_______мм, RRmax-RRmin = _______мм, _______ сек.	Регулярность сердечного ритма: _________________________________
3.60/RR (сек)	ЧСС ____________ уд/мин
4.RI= ____ мм, RII= ____ мм, RIII = ____ мм, 5.SI= ____ мм, SIII= ____ мм	Положение ЭОС: ________________________
6.PQ= ____________ сек.	Признаки замедления А/В проведения: ____________________________________
7.QRS II =__________ сек.   R V1______ мм, R V1+ S V6= ____________ мм. Форма QRS V1 _______________   R I _____мм, R aVL ________мм, R V6 ______ мм, RV4 RV5 RV6 (< = >) R V6+S V1 =__________ мм, Форма QRS V6 ________________ Время внутреннего отклонения: V1 _________ сек, V6 _________ сек.	Признаки гипертрофии желудочков ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Признаки внутрижелудочковой блокады: ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.QTфакт. = сек.	Электрическая систола желудочков___________________
9.Патологический Q в отведениях: ____________________________________ Депрессия ST в отведениях ____________________________________ Элевация ST в отведениях ____________________________________ Коронарный зубец T в отведениях	Признаки очагового поражения миокарда (есть/нет): ________   Локализация ________________________   Стадия _____________________________
9. Наличие внеочередных комплексов ____________________________________ Компенсаторная пауза ________________ Форма внеочередных комплексов	Нарушения возбудимости: ____________________________________

Заключение:

Ритм___________________________, регулярность__________________________, ЧСС ___________уд/мин.

положение ЭОС: __________________, признаки гипертрофии_______________________________________

Нарушения автоматизма:

Нарушения возбудимости:

Нарушения проводимости:

Очаговое поражение миокарда (локализация и стадия):

Интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу должна предшествовать проверка правильности регистрации ЭКГ: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм. Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ (для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ширина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм).

Анализ ЭКГ включает следующие этапы:

1) Определить водитель ритма. Для этого во II стандартном отведении просмотрите все сердечные комплексы и найдите зубец P, который отражает возбуждение предсердий.

Рис. 2.Определение водителя ритма.

2 мм

4 мм

.

Рис. 3. Определение параметров зубца Р.

4 мм

2 мм

Примечание: - продолжительность зубца Р,

- амплитуда зубца Р.

Если во II стандартном отведении зубец P положительный и одинаковый по форме, комплекс QRS стоящий после зубца P не деформирован и не уширен, то ритм – синусовый (рис. 2). Другие варианты сердечного ритма представлены в табл. 2.

Таблица 2

Варианты сердечного ритма в зависимости от источника возбуждения

	Ритм	Признаки
	Синусовый	1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении положительный с постоянной формой и полярностью
	Предсердный	1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный с постоянной формой 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен
	Среднеузловой	1) зубец Р перед комплексами QRS не регистрируется 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен
	Нижнеузловой	1) зубец Р регистрируется после каждого комплекса QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен
	Желудочковый (идиовентрикулярный)	1) зубец Р перед и после комплекса QRS не регистрируется 2) комплекс QRS деформирован, уширен
	Миграция водителя ритма по предсердиям	1) зубец Р регистрируется перед каждым комплексом QRS 2) зубец Р во II отведении меняет свою полярность, форму и продолжительность 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен
	Трепетание и мерцание предсердий	1) зубец Р отсутствует 2) регистрируются волны трепетания или фибрилляции предсердий 3) нерегулярный сердечный ритм
	Трепетание и мерцание желудочков	Регистрируются волны трепетания или фибрилляции разной амплитуды и продолжительности
	Искусственный водитель ритма (кардиостимулятор)	Зубец P не регистрируется, а каждому желудочковому комплексу предшествует электрический импульс кардиостимулятора, комплексы QRS во всех отведениях деформированы и уширены.

Установите водитель ритма на ЭКГ вашего пациента ориентируясь на данные табл. 2. При наличии зубца Р необходимо высчитать его амплитуду и продолжительность (амплитуда и продолжительность зубца P всегда определяются по II отведению, рис. 3). В электрокардиографии ширину зубцов и интервалов (продолжительность) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. На ЭКГ, записанной со скоростью 50 мм/сек, 1 мм = 0,02 сек, со скоростью 25 мм/сек – 0,04 сек. Чтобы высчитать продолжительность зубца P в секундах, необходимо выполнить математические действия:

4 мм*0,02 сек = 0,08 сек

Данные, характеризующие зубец Р (амплитуда 2 мм, продолжительность 0,08 сек), необходимо занести в табл. 1, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать «ритм синусовый». Если ритм несинусовый, то в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите водитель ритма, например, «ритм несинусовый – фибрилляция предсердий».

2) Определить регулярность сердечного ритма. Для того чтобы определить регулярность сердечного ритма необходимо визуально найти на ЭКГ (просмотрев все 12 отведений) самый минимальный и максимальный по продолжительности интервал R-R (если все интервалы R-R одинаковые, выбираются любые два-три и высчитывается среднее значение). На рис. 4 интервалы R-R продолжительностью 42 и 41 мм (или 0,84 и 0,82 сек). Ритм считается регулярным, если разность между интервалами R-R не превышает 0,15 сек. Поскольку на представленной пленке разница между интервалами <0,15 сек (0,84-0,82=0,02 сек), ритм является регулярным. В табл. 1 необходимо занести среднее значение интервала R-R, выполнив соответствующие расчеты: (0,84+0,82):2=0,83 сек, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать «ритм регулярный».

41 мм

42 мм

Рис. 4. Определение продолжительности интервала R-R при регулярном ритме.

Если на пленке комплексы QRS следуют не через равные промежутки времени, среднее значение R-R высчитывают на основании определения продолжительности 3-5 интервалов R-R. Например, на рис. 5 продолжительность интервалов R-R составила 34, 25 и 20 мм (или 0,68, 0,5 и 0,4 сек), разница между минимальным и максимальным значение R-R в данном случае составила 0,68-0,4=0,28 сек (то есть >0,15 сек), следовательно, ритм является нерегулярным. В этом случае в табл. 1 необходимо будет внести сведения, отражающие продолжительность минимального (0,4 сек), максимального (0,68 сек) и среднего значения (0,54 сек) продолжительности интервалов R-R.

25 мм

34 мм

20 мм

Рис. 5. Определение продолжительности интервала R-R при нерегулярном сердечном ритме.

3) Определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для того чтобы определить ЧСС, необходимо произвести расчеты в соответствие с формулой:

ЧСС= --------------- R-R (в сек)

Поскольку продолжительность интервалов R-R мы уже определили, то, воспользовавшись данными о продолжительности интервалов R-R из табл. 1, определяем ЧСС, подставляя в формулу значение средней продолжительности интервала R-R. Так, при наличии регулярного сердечного ритма R-R среднее = 0,83 сек, следовательно, ЧСС = 60/0,83=72 уд/мин, о чем делаем соответствующую запись в ЗАКЛЮЧЕНИИ «ЧСС 72 уд/мин».

При наличии нерегулярного сердечного ритма, кроме расчета ЧСС по значению средней продолжительности интервала R-R, необходимо высчитать значение минимальной и максимальной ЧСС. Например, на рис. 5 представлен нерегулярный сердечный ритм, где продолжительность интервалов R-R составила 0,68, 0,5 и 0,4 сек. Следовательно, минимальная ЧСС - 88 уд/мин., максимальная ЧСС – 150 уд/мин, средняя ЧСС = 120 уд/мин, соответствующие данные необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ протокола описания ЭКГ.

Определить положение электрической оси сердца (ЭОС). Точное определение положение ЭОС подразумевает определение угла альфа. Угол α – это угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения. Величину угла α находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q+R+S) в I и III стандартных отведениях. Для этого измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R – знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0). Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла α.

В норме угол альфа варьирует от 0⁰ до +90⁰. При этом выделяют следующие варианты положения электрической оси сердца:

– нормальное - угол альфа от +30⁰ до +69⁰;

– вертикальное - угол альфа +70⁰ до +90⁰ (встречается у лиц астенической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы);

– горизонтальное - угол альфа от +29⁰ до 0⁰ (наблюдается при гиперстеническом типе конституции, при ожирении, высоком стоянии диафрагмы;

– отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа <0⁰, т.е. находится в области отрицательных значений (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса);

– отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +90⁰ (при блокаде правой ножки пучка Гиса).

Мы будет использовать визуальный способ определения положения ЭОС по соотношению величины основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях. Для этого необходимо измерить амплитуду зубцов R в трех стандартных отведениях (рис. 6).

R=10,5 мм

R=10,5 мм

R=3 мм

S

Рис. 6.Определение положения электрической оси сердца.

На рис. 6 амплитуда зубцов R составила в I отведении – 10,5 мм, во II – 10,5 мм, в III – 3 мм, кроме того, в III отведении имеется зубец S. Используя данные табл. 3 определите положение ЭОС на ЭКГ вашего пациента. В табл. 1 сделайте запись, отражающую соотношение основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях в виде формулы. Например, RI=RII>RIII, S III глубокий, в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите - «отклонение ЭОС влево».

Таблица 3