Эндоскопическая диагностика кровотечения.

Проблема лечения острого кровотечения в просвет пищеварительного канала (ОКППК), по-прежнему, остается сложной и не до конца решенной. Несмотря на современные достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и эндоскопии, результаты лечения данной категории больных, по-прежнему, весьма далеки от желаемых. Подтверждением сказанному служат показатели общей летальности, которая даже в развитых странах колеблется в пределах от 4 до 10%.

Практически за 300 лет с того момента, когда Littre в 1704 г. впервые описал летальный исход, причиной которого явилась кровоточащая язва желудка, применялись самые различные тактические подходы лечения ОКППК — активные, выжидательные, активно-выжидательные, индивидуальные, индивидуально-активные, рациональные, индивидуально- рациональные и т.д. Однако ни один из них не позволил добиться существенного снижения как общей, так и послеоперационной летальности.

Принципиально новый этап в изучении проблемы ОКППК начался в 1962 году, когда Hirschowitz у больных с кровотечением впервые применил фиброэзофагогастродуоденоскопию. Дальнейшие исследования, направленные на совершенствование методики и техники обследования, а также совершенствование самих эндоскопов, доказали возможность и необходимость выполнения эндоскопического исследования у крайне тяжелых больных, а минимальная травма- тичность и высокая эффективность сделали этот метод ведущим методом диагностики источника желудочно-кишечного кровотечения.

Однако эндоскопии была уготована еще одна важнейшая роль — через рабочий канал эндоскопа оказалось возможным воздействовать непосредственно на источник кровотечения с целью достижения гемостаза и профилактики рецидива кровотечения. Для этого были разработаны различные методики локального гемостаза — диатермоэлектрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционный способ, лазерная коагуляция, позднее — клипирование, лигирование, аргоноплазменная и радиоволновая коагуляция и др.

Особое внимание уделяется проблеме прогнозирования риска рецидива кровотечения, т.к. именно от правильного ее решения зависит решение важных вопросов хирургической тактики, а самое главное — жизнь больного. Одним из наиболее перспективных в этом отношении является метод допплеровской эндосонографии в импульсном режиме, позволяющий выявить наличие активного кровотока в сосудах, расположенных в дне язвенного дефекта, но недоступных осмотру при эндоскопическом исследовании. Эндосонография источника кровотечения, позволяющая клиницистам получать важные данные о топографии кровоточащего сосуда и язвенного дефекта, а также о достоверных признаках пенетрации язвы, еще один шаг в повышении достоверности прогноза рецидива острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала.

Все кровотечения делят на продолжающиеся (активные) и остановившиеся (состоявшиеся).

Типы активного кровотечения (по интенсивности):

- струйное - кровотечение пульсирующей струей;

- массивное - интенсивное поступление крови, когда невозможно точно определить место кровотечения на слизистой оболочке;

- диффузное: капельное (просачивание) - на поверхности слизистой оболочки после отмывания струей воды тотчас появляется капля крови без четко видимого дефекта слизистой оболочки; потоком (подтекание) - кровь течет от места повреждения по стенке.

При описании места кровотечения используют следующие термины:

- кровоточащая точка (диаметром 1 мм);

- кровоточащее пятно (кровотечение с поверхности от 1 до 5 мм в диаметре).

Указанные кровотечения могут носить локальный или диффузный характер («плачущая» слизистая оболочка).

В постгеморрагическом периоде при эндоскопическом осмотре выделяют признаки остановившегося кровотечения:

1. Наличие в полости желудка неизмененной и/или редуцированной крови, сгустков крови.

2. Фиксированный пристеночный тромб-сгусток - сгусток, прикрепленный к поврежденному участку слизистой оболочки и устойчивый к отмыванию.

3. Видимый сосуд в дне язвы в виде красноватого бугорка — «часового» тромба или в виде блестящего «жемчужного» бугорка в дне, крае язвы или выступающего над поверхностью ее дна.

4. Плоское черное пятно или точка на слизистой оболочке (отложение гематина).

Первые три признака служат критерием высокого риска рецидива кровотечения! При наличии гематинового струпа и точечных отложений гематина риск рецидива кровотечения невелик.

Факторы надежного гемостаза. Во время эндоскопического исследования в просвете исследуемого органа определяются характерные признаки ОКППК: малоизмененная кровь или ее производные (сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»), а также видимые тромбированные сосуды, сгустки или геморрагический налет в дне источника кровотечения. В 1974 году J.Forrest впервые предложил классификацию эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала:

F-I (Forrest I) — продолжающееся кровотечение:

FIA — струйное кровотечение;

F IB — диффузное кровотечение.

F-II — состоявшееся (остановленное) кровотечение:

FIIA — тромбированный сосуд (красный, черный, белый);

FIIB — фиксированный сгусток;

FII C — мелкие тромбированные сосуды (красные, черные точки).

F-III — признаки кровотечения отсутствуют (дно дефекта слизистой оболочки покрыто фибрином).

По данным литературы частота рецидива кровотечения при F I A составляет почти 90%, при F I B — 30%, при F II A — 50%, при F II B - 20%, при F II C - <5%, а при F-III - <5%. В связи с этим тактика лечения больного во многом зависит от эндоскопической характеристики источника кровотечения.

Больным, входящим в группу F-I, показано применение активных методов эндоскопического гемостаза или выполнение экстренного хирургического вмешательства. Группа F-II свидетельствует об определенном риске рецидива кровотечения, т.е. ненадежном гемостазе. Причем наибольшая его вероятность отмечена при F-IIB и F-IIA. Данной категории больных показано проведение комплексного консервативного лечения или выполнение отсроченной операции. Рецидив кровотечения практически не наблюдается при F-III. Поэтому этим больным показано проведение противоязвенной и корригирующей и восстановительной терапии.

Факторы надежного гемостаза: фибринозный налет в дне язвы, стабильная гемодинамика, отсутствие данных, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения (микроциркуляции).

Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее частыми причинами ОКППК.

Язва желудка. Кровоточащие язвы желудка наиболее часто располагаются в области тела желудка - у 46% больных. Несколько реже язвы локализуются в области угловой вырезки - у 25% пациентов, в антральном отделе - у 19,5%, в кардиальном отделе - у 9% и в области дна желудка - у 0,5%. Причем примерно у 5% больных в желудке бывает две и более язвы.

Во время эндоскопического исследования в просвете желудка могут определяться стигматы кровотечения - содержимое типа «кофейной гущи», алые или темные сгустки крови, малоизмененная кровь. Наличие того или иного вида содержимого зависит от времени, прошедшего от момента начала кровотечения, его интенсивности, возникновения рецидивов, особенностей моторно-эвакуационной функции желудка.

Чем меньше времени прошло с момента начала кровотечения, тем чаще при эндоскопическом исследовании выявляется малоизмененная кровь и алые сгустки, и тем выше угроза повторного кровотечения. Наличие содержимого в желудке значительно затрудняет визуализацию источника кровотечения, маскирует сам источник и усложняет манипуляции. В этой связи очень важна предварительная подготовка больного к проведению эндоскопического исследования.

Язва двенадцатиперстной кишки - самая частая причина кровотечения. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв составляет — 1:2-4, что отражает обычную частоту локализации язв при язвенной болезни.

Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки наиболее часто бывают одиночными - 90-95% наблюдений. Причем, чаще они располагаются на задней стенке — примерно у 40% больных, на верхней (по малой кривизне) — у 30% и на передней — у 20%. Значительно реже они локализуются на нижней стенке (по большой кривизне) — у 9% пациентов, а также на передне-верхне-задней полуокружности двенадцатиперстной кишки (практически циркулярные язвы) — у 1%. Примерно у 5-10% больных наблюдается двойное расположение язв. Наиболее часто они локализуются на передней и задней стенках. Залуковичные язвы наблюдаются у 5% пациентов.

Необходимо помнить о возможности существования двух и более источников кровотечения. Обнаружив язвенный кратер с признаками ненадежного гемостаза, следует продолжить осмотр органа и убедиться, что больше нет дополнительных язвенных дефектов или других источников кровотечения. В последнее время отмечается увеличение количества язвенных дефектов, локализованных в выходном отделе луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичных ее отделах. Осмотру этих отделов следует уделять особое внимание.

Форма язв чаще неправильная, полигональная. Отмечается выраженное перифокальное воспаление с формированием воспалительного вала, еще больше затрудняющего осмотр этой зоны. Края отечные, неровные, с зернистыми возвышениями, легко контактно кровоточат.

Очень часто отмечается конвергенция складок к дефекту. В процессе заживления язвы именно эта конвергенция приводит к формированию грубой деформации просвета луковицы двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка луковицы достаточно подвижна, а в сочетании с относительно небольшими ее размерами, приводит к значительным затруднениям при осмотре дефекта. При этом складки слизистой оболочки закрывают язвенный дефект, особенно небольших размеров.

Заподозрить наличие язвы помогает внимательное изучение рельефа слизистой оболочки, наличие участков локальной гиперемии и отека слизистой оболочки. В дне язвенного кратера могут определяться тромбированные сосуды, различного калибра и цвета, выступающие в просвет или находящиеся на уровне дна, а также сгустки, темный или алый геморрагический налет, некротические массы.

Наибольшую опасность и сложность вызывает продолжающееся струйное кровотечение. Интенсивность струйного кровотечения зависит от калибра сосуда, косвенно совпадающего с глубиной язвенного дефекта. Чем глубже дефект, тем, теоретически, крупнее кровоточащий сосуд. Как правило, струйное кровотечение возникает из одного сосуда. Однако в дне язвенного кратера могут определяться несколько сосудов различного диаметра. Они представляют собой потенциальную опасность развития рецидива кровотечения.

Нередко после эндоскопической остановки кровотечения отмечается его рецидив. При этом источником его могут быть другие сосуды, расположенные в дне язвенного дефекта. Это необходимо помнить при выполнении эндоскопических манипуляций и определении тактики дальнейшего лечения больного. Наличие нескольких, особенно крупных сосудов в дне дефекта, даже после успешного выполнения эндоскопического гемостаза следует рассматривать как высокий риск рецидива кровотечения. Тактика в этом случае подразумевает выполнение оперативного вмешательства.

Второй вид продолжающегося кровотечения — массивное кровотечение, т.е. массивное поступление крови, когда невозможно точно определить место кровотечения на слизистой оболочке. Это одна из наиболее сложных ситуаций, требующая не только активных действий, но и высокой профессиональной подготовки врача-эндоскописта.

Третий вид продолжающегося кровотечения — диффузное кровотечение из сосуда или из-под сгустка в дне дефекта - капельное (просачивание) или потоком (подтекание). Отношение к данной ситуации аналогичное струйному кровотечению и требует выполнения эндоскопического гемостаза.

Продолжающееся кровотечение встречается у 5-9% больных. Наиболее часто врач-эндоскопист встречается с явлениями состоявшегося (спонтанно остановившегося) кровотечения. Особенное внимание следует уделить детальному изучению дна и краев язвенного дефекта для выявления признаков ненадежного гемостаза — тромбированных сосудов, сгустков и геморрагического налета.

Известно, что чем глубже расположен сосуд, тем больше его калибр, тем менее надежен местный гемостаз и большая вероятность рецидива кровотечения. Важную роль играет особенность аррозии самого сосуда — концевая или боковая. В случае концевого повреждения вероятность спонтанной остановки кровотечения значительно выше. При этом возникает спазм кольцевидных мышц сосудистой стенки, вворачивается интима сосуда, что приводит к уменьшению интенсивности кровотечения, активизации процессов тромбообразования. При боковой аррозии сосуда вероятность спонтанной остановки кровотечения значительно меньше, а риск его рецидива — существенно больше.

К сожалению, при эндоскопическом исследовании выявить эти различия удается далеко не всегда. Большое значение имеет степень выстояния сосуда в просвет органа. Крупный, выстоящий в просвет, тромбированный сосуд подвержен значительному воздействию травмирующих агентов (соляная кислота, пепсин, пища). Кроме того велика вероятность травмирования сосуда при эндоскопических манипуляциях. В этом случае риск возникновения рецидива кровотечения достаточно высок.

Сгустки крови в дне язвенного кратера определяются у 20-25% больных с признаками ненадежного гемостаза. Сгусток является свидетельством того, что процессы внутрисосудистого тромбообразования еще далеки от своего завершения. Риск развития рецидива кровотечения велик, следовательно, отношение к этой категории больных должно быть настороженным. Ни в коем случае не стоит выполнять грубые манипуляции, пытаться аспирировать весь сгусток или, тем более, механически сдвинуть его. Это может привести к возобновлению кровотечения! Все манипуляции должны производиться достаточно аккуратно.

Кровоточащие острые язвы и эрозии. Острые эрозии, как правило, округлой или овальной формы, размерами от 0,1 до 0,3 см. Глубина дефектов колеблется от 0,5 до 2 мм. Края их невысокие, сглаженные, легко ранимые при контакте с инструментом. Вокруг плоских (поверхностных) и геморрагических эрозий отмечается отек и гиперемия слизистой оболочки в виде ободка. Геморрагические эрозии на слизистой оболочке выглядят в виде «укола булавкой».

Острые язвы отличаются от эрозий, прежде всего размерами и глубиной. Размеры «стандартных» острых язв колеблются от 0,5 до 1,5 см, хотя бывают и больше. Как правило, острые язвы выглядят в виде «штампованных» дефектов округлой или овальной формы, одинаковых по размерам и глубине. Острые язвы чаще всего поверхностные, с гладкими четкими краями. Однако деструктивный процесс может распространяться практически на все слои стенки органа, вплоть до развития перфорации. Края их подвижны, гиперемированы, слизистая оболочка вокруг дефекта эластична. Воспалительный вал, характерный для хронических язв, отсутствует.

При эндоскопическом осмотре в фазе активного кровотечения острые эрозии и язвы имеют вид кровоточащих пятен. Кровотечение из эрозий — диффузное или потоком, из язв - потоком или даже струйное. Поражения носят обычно диффузный характер. Острые эрозии одинаково часто локализуются в пищеводе и желудке, острые язвы - преимущественно в желудке. Описаны случаи локализации острых язв в тощей и даже подвздошной кишке. Лекарственные язвы чаще локализуются на большой кривизне желудка.

Геморрагическая гастропатия была охарактеризована Дьелафуа как «плачущий кровью» желудок. При эндоскопическом осмотре в интрагеморрагический период определяется кровоточащая точка диаметром до 1 мм с капельным подтеканием крови. Кровоточащие точки чаще множественные и могут располагаться разбросанно или кучно.

Синдром Маллори-Вейса. Наиболее типичная локализация разрывов слизистой оболочки — эзофагокардиальная зона: абдоминальный отдел пищевода, «зубчатая линия», кардиальный отдел желудка. Значительно реже — остальные отделы пищевода и желудка. При эндоскопическом исследовании выявляются один или несколько продольных разрывов слизистой оболочки различной глубины длиной от 0,5-1 до 5-10 см и шириной от 0,1 до 0,8 см.

Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрыва стенки. Чаще отмечается умеренное кровотечение, которое в большинстве случаев останавливается самостоятельно. При глубоких разрывах и повреждении крупных сосудов (артерий и вен) кровотечение может быть массивным.

Дно разрывов, как правило, прикрыто сгустком крови или покрыто геморрагическим налетом. Состояние краев, стенок и дна разрыва зависит от времени, прошедшего от момента возникновения разрывного синдрома. Края разрыва неровные, имбибированы кровью, отмечаются внутри- или подслизистые гематомы, в связи с чем, зона разрыва из-за отека возвышается над остальной поверхностью слизистой оболочки. Хорошо виден диастаз между краями свежего разрыва. Размеры диастаза краев колеблются от 2-3 до 10 мм. Чем глубже разрыв, тем больше диастаз краев.

При свежих разрывах, которые не сопровождаются массивным кровотечением, иногда удается рассмотреть частично поврежденные мышечные волокна, расположенные между стенками разрыва. При неосторожных манипуляциях или чрезмерной инсуффляции воздуха, края разрыва расходятся, что может привести к повреждению этих мышечных волокон и сосудов, возобновлению или усилению кровотечения.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Варикозное расширение вен пищевода в основном обусловлено формированием портокавальных анастомозов и повышением давления в венах пищевода. Варикозно расширенные вены желудка встречаются значительно реже. Предрасполагающими факторами в возникновении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются: нарушение замыкательной функции кардии, вследствие дилатации пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, с развитием и прогрессированием пептического эзофагита (у 50-80% больных).

Эндоскопическая картина зависит от степени варикозного расширения вен пищевода и желудка. Во время ФЭГДС обязательному осмотру подлежит пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, так как у 40% больных с варикозным расширением вен пищевода обнаруживается другой источник кровотечения — острые язвы и эрозии, синдром Маллори-Вейсса, хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Портальная гипертензия, как правило, сопровождается характерными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка. Наблюдается значительный отек, застойное полнокровие. Слизистая оболочка багрового цвета, легко контактно ранима. Иногда она приобретает вид «арбузной корки» - отмечается чередование более темных и более светлых участков слизистой оболочки.

Кровотечение при варикозе вен пищевода и желудка развивается из дефекта в стенке варикозного узла (часто на фоне эрозивного эзофагита или гастрита) и обычно носит струйный/массивный характер. При продолжающемся кровотечении отмечается наличие малоизмененной крови в просвете пищевода и желудка, а из эрозирован- ного, чаще единичного, участка отмечается струйное кровотечение.

При состоявшемся кровотечении можно выявить один или несколько участков слизистой оболочки над варикозными венами покрытых геморрагическим или фибринозным налетом, сгустками крови. Как правило, эти участки расположены в дистальных отделах пищевода.

После эпизода кровотечения и снижения давления в портальной системе, может отмечаться значительное спадение вен. Однако полностью вены не исчезают, но становятся менее напряженными, эластичными, что иногда затрудняет диагностику.

Диагностировать кровотечение из варикозно расширенных вен кардии и свода желудка сложнее, поскольку часто при наличии гастрита вены принимают вид утолщенных складок. О варикозе свидетельствует наличие в своде желудка узловатых не расправляющихся складок, иногда с эрозиями на их вершинах.

Опухоли пищеварительного тракта. Наиболее часто кровотечением осложняются злокачественные опухоли, значительно реже — доброкачественные. По эндоскопической картине и клиническим проявлениям все опухоли пищеварительного тракта можно разделить условно на три группы:

При наличии кровотечения - в центре или дистальном крае опухоли можно обнаружить один (чаще) или несколько участков изъязвления, покрытых сгустками, геморрагическим налетом. Струйные кровотечения встречаются редко.

В связи с большими размерами и особенностями их строения ворсинчатые опухоли часто изъязвляются, повреждаются и кровоточат. Кровотечение различной интенсивности наблюдается у 3485% больных. Причем частота возникновения кровотечения прямо пропорциональна степени злокачественности опухоли. Геморрагические осложнения возникают при изъязвлении верхушки полипа или травме этого образования. Наиболее часто кровотечение возникает у больных с полипами ободочной кишки (13-37% больных), а при диффузном семейном полипозе - у всех больных. Кровотечение при доброкачественных опухолях склонно к самопроизвольной остановке.

Злокачественные экзофитные новообразования. Среди всех кровоточащих злокачественных опухолей пищеварительного канала наиболее часто встречается рак желудка —79% больных, рак ободочной и прямой кишок —18,5% , рак пищевода - 1,5%, тонкой кишки - 1%.

Для всех форм опухолей характерны геморрагические осложнения. Они возникают: при аррозии опухолью крупных кровеносных сосудов (как правило, массивны, имеют развернутую клиническую картину, сопровождаются развитием геморрагического шока), а также при поверхностном повреждении ткани опухоли грубой пищей и др. (капиллярные, неинтенсивные, часто протекают без выраженной клиники и остаются незамеченными, но могут приводить к выраженной анемизации пациента).

18. Эндоскопический гемостаз при гастро-эзофагеальных кровотечениях.Все способы эндоскопического гемостаза можно разделить на три основные группы: физические, механические и медикаментозны. Причем они могут применяться как для остановки продолжающегося кровотечения, так и профилактики его рецидива.

К физическим методам относят: диатермо-электрокоагуляцию (моно- и биполярную, гидро-диатермокоагуляцию); термокоагуляцию (криокоагуляцию, термо-каутеризацию); лазерную фотокоагуляцию; аргоноплазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.

К механическим методам относят: инъекции физиологического раствора; клипирование эндоскопическими клипсами; лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями; пери- или эндоваскулярное введение медицинского клея.

К комбинированному механическому методу можно отнести: инъекции эпинефрина/адреналина, физиологического раствора и прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала).

Характеристика основных способов эндоскопического гемостаза.

Методы	Тип	Основной механизм действия
Физические	Диатермоэлектрокоагуляци я (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция)	Заваривание, коагуляция кровоточащего сосуда, стимуляция и создание условий для тромбообразования
Термокоагуляция (криокоагуляция, термокаутеризация)
Лазерная коагуляция
Аргоноплазменная коагуляция
Радиоволновая коагуляция
Электроэксцизия полипа
Механические	Инфильтрационный (инъекция физиологического раствора, медицинского клея)	Сдавление кровоточащего сосуда и создание условий для тромбообразования
Клипирование
Лигирование
Комбинированный инфильтрационный (инъекции физиологического раствора, эпинефрина/адреналина, прокоагулянтов)	Сдавление кровоточащего сосуда + вазоконстрикция + стимуляция тромбообразования
Медикаментозные	Эпинефрин/адреналин	Вазоконстрикция
Склерозанты	Химическая коагуляция

Физические методы эндоскопического гемостаза давно и достаточно широко используются в клинической практике. К ним относятся: диатермоэлектрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция), термокоагуляция (термокаутеризация, криокоагуляция), лазерная фотокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая коагуляция. Основной механизм их действия заключается в заваривании кровоточащего сосуда, стимуляции и создании условий для тромбообразования. Эффективность физических методов эндоскопического гемостаза составляет 72-97%.

Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов и опухолей, разрывов слизистой оболочки.

Диатермоэлектрокоагуляция - один из наиболее часто применяемых, эффективных и доступных способов эндоскопического гемостаза. При использовании этого метода гемостаз удается достичь у 72-85% больных. Различают монополярную, биполярную и мультиполярную коагуляцию.

Монополярную коагуляцию рекомендуют применять при обширных опухолевых поражениях, когда опасность перфорации небольшая в связи с инфильтрацией желудочной стенки опухолью, а площадь кровоточащей поверхности довольно велика.

Биполярный метод коагуляции заключается в поверхностном распространении тока между двумя электродами одного диатермо- зонда и является более щадящим методом. Этот метод показан при кровотечениях из острых язв и эрозий, других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцовые изменения тканей, может использоваться для гемостаза при глубоких разрывах слизистой оболочки кардии, когда неповрежденной может оставаться лишь серозная оболочка, и велика опасность перфорации.

Мультиполярная коагуляция совмещает в себе достоинства монополярной и биполярной методик. При этом методе коагуляции подвергается обширная площадь при неглубоком распространении тока.

Оснащение: аппарат ЭХВЧ, диатермозонды для моно-, би- и мультиполярной коагуляции, а также гидродиатермоэлектрокоагуляции.

Гидродиатермокоагуляция (коагуляция по струе воды) лишена негативных сторон данного метода. Мощность воздействия при этом способе коагуляции значительно меньше, однако меньше и повреждающее воздействие. В связи с этим метод используется для профилактики рецидива кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют предварительно заполнить кратер дефекта водой, а затем, погрузив активную часть электрода в жидкость, выполнить электрокоагуляцию короткими импульсами по 2-3 сек.

Осложнения. Специфическим осложнением коагуляции источника кровотечения током ВЧ является перфорация полого органа, которая наблюдается у 0,3-0,9% больных. Вероятность развития перфорации зависит от характера источника кровотечения, способа диатермокоагуляции, мощности тока ВЧ, продолжительности воздействия, соблюдения методики вмешательства.

Термокоагуляция является более безопасным способом, нежели электрокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электрокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, выстоящий сосуд в дне язвы, беременность, наличие водителя ритма и т.д.). Высокоэффективна термокоагуляция для профилактики рецидива кровотечения. Термокоагуляция может осуществляться с помощью высокой температуры — термокаутеризация и низкой — криокоагуляция (криоэлектрокоагуляция).

Термокаутеризация производится термозондом, который состоит из покрытого тефлоном полого алюминиевого цилиндра с внутренней нагревающейся катушкой. Термоэлектрическое устройство на конце зонда поддерживает постоянную температуру. В противоположность диатермоэлектрокоагуляции, механизм коагуляции ткани заключается в прямой передаче тепла, путем непосредственного контакта нагревательного элемента зонда с источником кровотечения.

Оснащение: устройство для термокаутеризации (HPU «Olympus», Япония), термозонд.

Криоэлектрокоагуляция — способ эндоскопического гемостаза при помощи низких температур и токов ВЧ. Оснащение: криоэлектрокоагулятор, криозонд.

Коагуляция с помощью низкой температуры может осуществляться парами хлорэтила через промывочную трубку или хладоном через специальный криозонд с помощью аппарата криоэлектрокоагуляции. При этом слизистая оболочка охлаждается до температуры — 28°С. Способ более эффективен при паренхиматозных кровотечениях, менее — при струйном кровотечении «средней интенсивности». Быстрое замораживание и механическая очистка зоны кровотечения позволяют кратковременно остановить кровотечение на 60-90 сек.

Лазерная фотокоагуляция. Лазерный гемостаз является одним из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза, но и, пожалуй, самым дорогостоящим. С его помощью удается остановить кровотечение у 70-94% больных.

Техника выполнения. Перед использованием лазерной фотокоагуляции необходимо промыть желудок «ледяной» водой, так как кровь и сгустки поглощают энергию лазера, в результате резко снижается эффективность коагуляции. Одним из непременных условий успешной лазерной фотокоагуляции является «удобное» расположение источника кровотечения. Лазерный луч должен попадать на источник под углом, близким к 90 гр. Фотокоагуляция осуществляется кратковременными импульсами по 1-3 сек, до остановки кровотечения

В настоящее время разработаны полупроводниковые импульсные лазеры мощностью до 25 Вт, предназначенные для эндоскопии и лишенные множества недостатков своих предшественников (Diomed, UK). При этом применяются как дистанционный, так и контактный способы гемостаза. В последнем случае необходимы специальные сапфировые наконечники для контактного гемостаза.

Аргоноплазменная коагуляция. Аргоноплазменная коагуляция является одним из современных методов эндоскопического гемостаза. В настоящее время она практически полностью вытеснила лазерную фотокоагуляцию в связи с простотой применения, меньшим количеством осложнений и относительной дешевизной. Среди ее преимуществ - бесконтактное воздействие на источник кровотечения. Метод эффективен и для эндоскопического гемостаза, и для профилактики рецидива кровотечения. Эффективность аргоноплазменной коагуляции при остановке продолжающегося кровотечения достигает 85-87%. Оснащение: аргоноплазменный коагулятор и эндоскопический коагуляционный зонд («Erbe», Германия; «Контакт», Украина).

Техника выполнения. Принцип работы аппарата основан на создании аргоноплазменной струи с температурой до 1200° на дистальном конце используемого инструмента. Электрический ток высокой частоты создает пробой воздуха (электрическую искру), а подаваемый аргон, обдувая иглу электрода, создает плазменную высокотемпературную струю.

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через иструментальный канал эндоскопа проводят специальный коагуляционный зонд с наружным диаметром 2,3 мм, соединенный с аргоноплазменным коагулятором. Дистальный конец зонда располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от источника кровотечения и производят аргоноплазменную коагуляцию поверхности источника кровотечения 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения гемостаза, что определяется визуально.

Радиоволновая коагуляция — новый, перспективный и пока еще редко применяемый метод, разработанный фирмой «Ellman International» (США), основан на воздействии электромагнитых колебаний при частоте 3,8-4,0 МГц прицельно на источник кровотечения. Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Более того, при применении радиоволновой коагуляции исключается эффект «приваривания» ткани к электроду.

Осложнения. Серьезных осложнений при применении метода не выявлено. Можно сформулировать два основных противопоказания к его применению — наличие у пациента кардиостимулятора и несогласие пациента на проведение вмешательства.

Механические методы - достаточно надежные способы гемостаза. Некоторые из них - клипирование и лигирование кровоточащего сосуда применяются пока еще недостаточно широко, другие — инфильтрационный метод (инъекции физиологического раствора) является весьма распространенным и эффективным методом временного эндоскопического гемостаза.

Область применения: продолжающееся кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, разрывов слизистой оболочки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Инфильтрационный метод является достаточно эффективным, простым и самым доступным из всех методов эндоскопического гемостаза, независимо от локализации как источника кровотечения, так и сосуда в дефекте. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, что способствует усилению местного тромбообразования. Эффективность остановки продолжающегося кровотечения при его применении составляет 87-96%.

Оборудование. Для выполнения инфильтрационного гемостаза используют эндоскопические инъекторы различных фирм. Принципиально инъектор представляет собой тефлоновый эндоскопический катетер с разъемом для подсоединения шприца на проксимальном конце и иглой до 3-4 мм длиной на дистальном конце. Как правило, инъектор с иглой заключен в тефлоновую оболочку, либо в металлическую оплетку, во время инъекции, игла выдвигается из оболочки.

Техника инфильтрационного гемостаза заключается в том, что игла эндоскопического инъектора любой модификации вкалывается в области кровоточащего сосуда как можно глубже. Затем вводится физиологический раствор в количестве 20-300 мл. Обычно достаточно 20-60 мл раствора для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. При аррозии крупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для временного гемостаза в комплексе предоперационной подготовки. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инфильтрационного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией или другими физическими методами гемостаза.

Вместо физиологического раствора в область кровоточащего сосуда или непосредственно в него могут вводиться медицинские клеи. При этом клеевая инфильтрация, как правило, требует меньшего количества раствора и большего труда для его введения вследствие большей вязкости.

Комбинированный инфильтрационный метод включает в себя элементы механического метода (инъекции физиологического раствора) и медикаментозного (инъекции эпинефрина/адреналина) с добавлением в вводимый раствор прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала). Таким образом, наряду с вазоконстрикцией (эпи- нефрин/адреналин) создаются более благоприятные условия для образования тромба (прокоагулянты). Однако основным компонентом метода является сдавление (компрессия) кровоточащего сосуда за счет введения жидкости. Техника комбинированного инфильтрационного метода гемостаза практически ничем не отличается от классического инфильтрационного.

Чаще используются инъекции 1 мл 0,1% адреналина + 2 мл этамзилата/дицинона + 1 мл адроксона + 5 мл физраствора в одном шприце и 10000 ед. контрикала на 2 мл физраствора во втором шприце. При необходимости большего объема инъецируемой жидкости дополнительно вводится физиологический раствор.

Клипирование. Метод используются при видимом сосуде в дне язвы, глубоких разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода (синдром Маллори-Вейсса), кровоточащих острых язвах, ангиодисплазиях, изъзвлениях Дьелафуа. Клипирование может быть использовано при кровотечении из варикозно расшир