Гемостаз – процесс остановки кровотечения при повреждении стенки сосуда.

ГЕМОСТАЗ

Гемостаз – процесс остановки кровотечения при повреждении стенки сосуда.

Многоступенчатый (каскадный) процесс

Последовательная цепь ферментативных реакций,

в которой участвуют многочисленные факторы свёртывания

с привлечением на ряде этапов ионов кальция.

Пусковым фактором являются тромбопластины,

освобождаемые при повреждении тканей, тромбоцитов, эритроцитов.

Суть каждого этапа гемокоагуляции – в переводе неактивных факторов в активные,

после чего осуществляется следующий этап.

Гемостаз состоит из четырех последовательных процессов:

1. Локальный спазм сосудов

2. Адгезия и агрегация тромбоцитов (Сосудисто-тромбоцитарный механизм)

3. Коагуляционный механизм

4. Фибринолиз (Ретракция тромба)

Локальный спазм сосудов

В ответ на повреждение сосуды отвечают спазмом (ограничивает первоначальную кровопотерю).

Спазм обусловлен сокращением гладкомышечных клеток сосудов.

Поддерживается вазоспастическими агентами, секретируемыми эндотелием и тромбоцитами

Ведет к накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывания

в месте повреждения сосудистой стенки

2. Адгезия и агрегация тромбоцитов(Сосудисто-тромбоцитарный механизм)

Эндотелий

В нормальных условиях эндотелий сосудов обладает высокой тромборезистентностью.

При застое крови, гипоксии, повреждении стенок сосудов, метаболических изменениях сосудистой стенки эндотелий обладает уникальной способностью менять свойства на тромбогенные.

Повреждение эндотелиального покрова происходит

-в месте ранения сосудов

-в месте появления атеросклеротических бляшек

Субэндотелий

Субэндотелий обнажается при гибели эндотелиальных клеток.

Субэндотелий содержит большое количество коллагена.

В контакте с ним происходят: -активация,

-адгезия,

-распластывание тромбоцитов,

-активация системы свертывания крови.

Тромбоциты

Продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней.

После выхода из костного мозга тромбоциты

-циркулируют в крови

-частично депонируются в селезенке и печени (оттуда - вторичный выход в кровь).

Фосфолипидная мембрана окружает тромбоцит.

В мембрану встроены рецепторные гликопротеины.

Они взаимодействуют со стимуляторами адгезии и агрегации.

Фактор Виллебранда

Синтезируется в эндотелии.

Поступает в кровь и субэндотелиальное пространство.

Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов зависит от

-транспорта в тромбоциты ионов кальция

-образования из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты

-образования из мембранных фосфолипидов циклических производных простагландинов

В тромбоцитах образуется -тромбоксан А₂ – стимулятор агрегациии ангиоспазма

В эндотелиальных клетках образуется

-простациклин (PGI₂) – антиагреганти вазодилататор

При повреждении эндотелия сосуда

Адгезия тромбоцитов (прилипание) к сосудистой стенке –

начальный период формирования тромбоцитарного тромба.

Происходит через 1-2 с после повреждения.

В артериях адгезию усиливает фактор Виллебранда.

Активация тромбоцитов

Активированные тромбоциты образуются в процессе адгезии:

изменяется форма тромбоцитов, они превращаются в распластанные отростчатые клетки.

Синтезируют тромбоксан А₂ стимулятор агрегации,

сосудо-и бронхосуживающий фактор

Выделяют из внутриклеточных гранул ионы кальция,

Выделяют из внутриклеточных гранул АДФ.

Адгезии тромбоцитов к субэндотелию способствуют:

- замедление тока

-агрегация эритроцитов

- увеличение вязкости крови

- увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков и липидов

Адгезии тромбоцитов к эндотелию способствует

- фактор Виллебранда

Он образует «мостик» между нитями коллагена сосудистой стенки и

рецепторами тромбоцита.

Фосфолипаза А₂ отщепляет арахидоновую кислоту от фосфолипидов мембран тромбоцитов.

Арахидоновая кислота превращается в простагландины с помощью ЦОГ (циклооксигеназы).

Простагландины=циклические эндопероксиды трансформируются в тромбоксан А₂

при участии тромбоксансинтетазы.

В эндотелии

Простагландины G₂ и H₂ переходят в простациклин (простагландин I₂) антиагрегант.

Простациклин повышает активность аденилатциклазы тромбоцитов, стимулирует синтез цАМФ.

цАМФ ингибирует фосфолипазы А₂ и С, протеинкиназу С, нарушает освобождение ионов Са²⁺.

Активированные тромбоциты объединяются в агрегат нитями фибриногена.

Образуется т р о м б о ц и т а р н ы й т р о м б.

Тромбоцитарный тромб – группа активированных тромбоцитов,

соединенных друг с другом молекулами фибриногена и

прикрепленных фактором Виллебранда к субэндотелиальному матриксу

в месте повреждения сосудистой стенки.

Агрегация тромбоцитов - соединение тромбоцитов друг с другом с образованием конгломератов (агрегатов) разной величины и плотности.

Во время агрегации активируется сократительный белок тромбоцитов – тромбостенин.

С его участием происходит изменение формы тромбоцитов и их максимальное приближение друг к другу в агрегатах, которые становятся малопроницаемыми для крови.

В зоне повреждения сосудистой стенки образуются нити нерастворимого фибрина,

которые способствуют формированию стабильного тромба.

Агрегации способствуют:

арахидоновая кислота,

тромбин,

тромбоксан А2,

коллаген,

аденозиндифосфорная кислота (АДФ),

серотонин,

адреналин,

норадреналин.

Тромбин, арахидоновая кислота, тромбоксан А2 и коллаген стимулируют секрецию содержимого гранул тромбоцитов – реакцию “высвобождения” и синтез циклических эндоперекисей в тромбоцитах

Повышенная наклонность тромбоцитов к адгезии и агрегации наблюдается при:

- атеросклерозе

- сахарном диабете

- гипертонической болезни

В процессе агрегации тромбоцитов выделяют 2 фазы – обратимую и необратимую.

1-я фаза – обратимая агрегация –

образование рыхлых тромбоцитарных агрегатов из 10-15 тромбоцитов с псевдоподиями.

Такие агрегаты легко разрушаются и уносятся током крови.

На этом этапе возможна спонтанная дезагрегация.

Наиболее выраженный дезагрегант – простациклин.

(он не инактивируется в лёгких в отличие от других простагландинов).

Концентрация простациклина в крови мала, но этого достаточно для предупреждения образования тромбоцитарных агрегатов в кровеносном русле.

При внутривенном введении синтетического простациклина частично удаётся разрушить свежие тромбоцитарные тромбы.

2-я фаза – необратимая агрегация– образование тромбоцитарных агрегатов.

Происходит при высокой концентрации веществ, вызывающих агрегацию.

циклические эндоперекиси и тромбоксаны

Циклические эндоперекиси (простагландины Pg2 PgH2) и тромбоксаны (ТхА2 и ТхВ2) являются

мощными индукторами агрегации.

3. Коагуляционный механизм.

Тромбоцитарный тромб способен останавливать кровотечение в капиллярах и мелких венах, но

он недостаточно прочен, чтобы противостоять высокому внутрисосудистому давлению

в артериальной системе.

Здесь тромбоцитарный тромб нуждается в быстром дополнительном укреплении фибрином,

который образуется в процессе ферментативного свертывания крови.

Тромбоциты вызывают местную активацию свертывания.

Образуется ф и б р и н н ы й т р о м б.

4. Фибринолиз.(Ретракция тромба)

По мере заживления раны тромбоцитарный и фибриновый тромбы растворяются.

Механизмы фибринолиза восстанавливают кровоток,

удаляя из просвета сосудов тромботические массы.

Тромбоз - патологическая закупорка сосуда агрегатом тромбоцитов или фибриновым тромбом.

Артериальные тромбозы приводят к

ишемическим некрозам тканей

(инфаркт миокарда при тромбозе коронарной артерии).

Венозные тромбозы приводят к

отеку и воспалению тканей

(тромбоз глубоких вен).

Свертывание крови в стеклянной пробирке (in vitro)

Происходит в течение 4-8 минут.

Его можно предотвратить веществами, связывающими ионы кальция (цитрат, ЭДТА).

При добавлении к такой плазме кальция (рекальцификация) образуется кровяной сгусток

(через 2-4 минуты). Отделяем сгусток, получаем плазму.

Свертывание рекальцифицированной плазмы запускается добавлением тромбопластина.

Это время называется протромбиновое время (в норме 12-14 с).

Свертывание крови может функционировать по 2 механизмам:

Внешний путь – повреждение тканей

Внутренний путь – повреждение сосудов

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты прямого действия – прямо инактивируют тот или иной фактор.

Активны в организме и вне его. Действуют быстро.

Антикоагулянты непрямого действия – тормозят в печени синтез факторов свёртывания крови.

Активны только в организме. Действуют медленно.

ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Гепарина натриевая соль Производные кумарина:

Низкомолекулярные гепарины Варфарин

Надропарин кальций = Фраксипарин Этилбискумацетат=Неодикумарин

Эноксапарин натрий=Клексан Фепромарон

Дальтепарин натрий=Фрагмин Аценокумарол=Синкумар

Препараты, связывающие ионизированный кальций Производные фенилиндандиона:

Гидроцитрат натрия Фениндион=Фенилин

Na2ЭДТА Омефин

только для консервированиядонорской крови.

Протамин-сульфат

Полибрен

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Применение

1. Состояния гиперкоагуляции, создающие условия для тромбоза.

При сепсисе, шоке, обширных операциях, ожогах, обморожении, искусственном

кровообращении.

2. Лечение тромбозов и тромбоэмболий различной этиологии.

При инфаркте миокарда, в предынфарктном состоянии, при лечении эмболии лёгочной артерии,

При тромбозе периферических вен и артерий, местно – при тромбофлебитах нижних

конечностей.

3. Для предупреждения свёртывания крови при экстракорпоральном кровообращении,

гемодиализе.

4. При острых нефритах у детей для улучшения почечного кровотока и диуреза.

Чувствительность к гепарину увеличивается у больных с заболеваниями печени, почек,

при артериальной гипотонии, в ближайшем послеоперационном периоде.

Во всех случаях контролируется выраженность эффекта

-по коагулограмме (времени свертывания крови) - должно быть в 2-2,5 раза выше нормы

-по изменению тромбоэластограммы

Эффективность гепарина оценивается по времени свертывания или коагулограмме.

Безопасность – по времени свертывания.

При применении средних доз время свертывания проверяют не реже 2 раз в сутки.

При риске развития кровотечения – перед каждой инъекцией при дробном введении.

Побочные эффекты

Геморрагии проявляются

-кровотечениями из ЖКТ,

-гематурией,

-гемартрозами,

-гематомами

Тромбоцитопения –

вследствие внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, индуцированной гепарином.

Образование аутоантител к тромбоцитам.

Аллергические реакции.

Остеопороз – при применении свыше 6 месяцев

(т.к. гепарин усиливает действие паратгормона и связывает ионизированный кальций).

Получены

Сильно ингибирует фактор Xa

у обычного гепарина соотношение активностей антитромбин/анти-Ха-фактор равно 1/1,

у низкомолекулярных гепаринов – примерно 1/4.

Дозируются в международных единицах «антиХа» активности (аХа МЕ).

П р о т а м и н – с у л ь ф а т

Низкомолекулярный белок с высоким положительным зарядом.

Взаимодействуя с гепарином, имеющим выраженный отрицательный заряд,

образует малодиссоциирующее комплексное соединение.

Вводится внутривенно медленно в виде 1%-го раствора.

Обычно вводят 150 мг протамин-сульфата в течение 10 мин.

При передозировке

гепарина 1 мг протамин-сульфата нейтрализует 85-100 МЕ гепарина.

низкомолекулярного гепарина 0,6 мл 1% р-ра протамин-сульфата нейтрализует 0,1 мл препарата.

Протамин-сульфат малотоксичен, однако

при быстром и избыточном введении возможны

аллергические реакции, снижение АД, брадикардия.

П о л и б р е н

Полимер. Образует с гепарином малодиссоциирующий комплекс.

1 мг полибрена блокирует действие 150-170 МЕ гепарина.

По выраженности нейтрализующего эффекта полибрен превосходит протамин-сульфат.

Однако, полибрен оказывает больше побочных эффектов.

Побочные эффекты

1. Кровотечение.

Содержание протромбина в крови определяют каждые 2-3 дня.

Исследуют мочу в связи с возможным развитием гематурии.

Применение

Лечение и профилактика тромбообразования.

1. Для предупреждения тромбообразования при инфаркте миокарда и стенокардии.

Варфарин

Наиболее широко применяется в США и странах Западной Европы.

Назначают в виде натриевой соли, имеющей 100%-ю биодоступность.

Максимальный эффект – через 36-72 часа.

Этилбискумацетат=Неодикумарин

Быстрое, но непродолжительное действие.

Максимальный эффект через 18-30 часов.

Продолжительность действия 2-3 дня.

Хорошо всасывается в ЖКТ.

Фепромарон

Большая длительность действия – до 7-14 дней.

Максимальная выраженность эффекта – на 2-3 сутки.

Это препарат выбора для продолжительной терапии.

Аценокумарол=Синкумар

Небольшая длительность действия, наибольший эффект через 36-48 часов.

Умеренное мочегонное действие.

Фениндион=Фенилин

Быстро всасывается в ЖКТ.

Максимальная выраженность эффекта – через 24-48 часов.

Длительность действия 1-3 дня.

Выражен кумулятивный эффект.

Окрашивание кожи ладоней, а также мочи в красно-оранжевый цвет.

Омефин

Наибольший эффект через 12-20 часов, длится 4-5 дней.

АНТИАГРЕГАНТЫ

Средства, влияющие на

-агрегацию тромбоцитов, индуцированную повреждениями эндотелия,

-тормозящие формирование тромба,

-растворяющие уже образовавшиеся тромбы.

Ацетилсалициловая кислота

Механизм действия

Антиагрегационное действие связано с влиянием на биосинтез, высвобождение и метаболизм простагландинов.

1) Необратимо подавляет активность циклооксигеназы

2) Нарушает синтез тромбоксана А₂ стимулятора агрегации тромбоцитов.

Эффект возникает при использовании небольших доз препарата (0,1 – 0,3 г в сутки).

Большие дозы тормозят также образование простациклина,

что нивелирует антиагрегационный эффект.

3)Обладает небольшой антикоагулянтной активностью - антагонист витамина К.

Нарушает в печени активацию витамин К-зависиммых факторов свертывания крови (II, IV,IX,X)

4) Угнетает простагландинсинтазу,

уменьшает синтез простагландинов Н2, G2– триггеров агрегации

Поскольку АСК подавляет циклооксигеназу необратимо,

антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита- 5-7 дней.

Способность необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов

выгодно отличает АСК от ряда других антитромбоцитарных препаратов,

продолжительность действия которых не превышает нескольких часов.

Препараты ацетилсалициловой кислоты

Тромбо АСС

Содержит 0,05 или 0,1 ацетилсалициловой кислоты.

Аспирин кардио

Содержит 0,1 или 0,3 ацетилсалициловой кислоты.

Применение

Для профилактики

тромбозов коронарных сосудов

тромбозов сосудов мозга

тромбозов нижних конечностей

Тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда

Тромбозы вен и артерий

Сосудистые энцефалопатии

Повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов

Эффект отмечается при приеме 200-300 мг в сутки.

В дозах 1,0-1,6 в сутки – опасность кровотечения

Побочные эффекты Обострение гастрита, язвенной болезни. Осторожно у лиц пожилого возраста Cульфинпиразон = антуран

Механизм действия

1. Угнетает синтез тромбоксана А2

2 .Угнетает реакцию высвобождения АДФ – тормозит обратимую фазу

агрегации

3. Угнетение агрегации до 72 часов

Применение

Назначается в дозе 200 мг 3-4 раза в сутки,

курсом до 1,5 месяцев и больше

Более эффективен, чем АСК при инфаркте миокарда,

но менее эффективен при нарушении мозгового кровообращения

Побочные эффекты Диспептические расстройства Обострение гастрита, язвенной болезни

Дипиридамол

Механизм действия

1. Ингибирует аденозиндезаминазу (фермент разрушающий аденозин).

Аденозин является антагонистом эндогенного агреганта – аденозинфосфата. АДФ

2.Ингибирует фосфодиэстеразу для цАМФ.

В результате в тромбоцитах возрастает его концентрация,

удерживая кальций в связанном состоянии.

В результате снижается освобождение из тромбоцитов активаторов агрегации.

Применение:

-При инфаркте миокарда

-При постоперационных тромбозах (с гепарином)

-Для профилактики тромбоэмболий в сердечно-сосудистой хирургии

По антиагрегантной активности близок к ацетилсалициловой кислоте, но имеет меньше побочных эффектов.

Назначается по 300 мг в сутки (иногда 100-150 мг) в течение 4-6 недель

Вводят чаще внутрь.

Внутривенно обязательно медленно, т.к. возможно резкое снижение АД.

Внутримышечно.

Нельзя вводить в одном шприце с другими препаратми – осадок закупоривает просвет иглы.

Побочные эффекты:

Головокружение, головные боли

Диспептические расстройства

Ибустрин

Механизм действия

1.Ингибирует циклооксигеназу и тробмоксансинтетазу.

2.Уменьшает образование тробмоксана А2

3.Угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов различного генеза.

(адреналин, коллаген, арахидоновая кислота)

4.Не влияет на факторы свертывания крови.

Применение

-Венозный тромбоз

-Профилактика тромбообразования (экстракорпоральное кровообращение)

-Ишемические церебрососудистые состояния

Побочные эффекты

Аллергические реакции

Диспептические расстройства

Простациклин

Механизм действия

1.Наиболее сильный ингибитор агрегации тромбоцитов

2. Действует на простациклиновые рецепторы

3.

Увеличивает активность аденилатциклазы и содержание цАМФ в тромбоцитах

4.Активный вазодилятатор

5. Не уменьшает синтез тромбоксана А2

Применение

“Острые” ситуации

Инфаркт миокарда

Нарушения мозгового кровообращения

Аортокоронарное шунтирование

Назначают внутривенно капельно

Тиклопедин

Механизм действия

1.Действует на мембрану тромбоцитов

2.Препятствует образованию межтромбоцитарных фибриногеновых мостиков

3.Селективно ингибирует АДФ-вызванную агрегацию

4. Очень сильно угнетает адгезию тромбоцитов

5. Улучшает реологию – снижает вязкость плазмы

Метаболизм в печени – активные метаболиты !

Эффективнее после энтерального введения, низкая активность in vitro.

Не влияет на метаболизм арахидоновой кислоты

Применение

Профилактика и лечение тромбоза коронарных, мозговых и периферических сосудов.

Ангиопатии

Экстракорпоральное кровообращение

Гемодиализ

Назначается 500 мг в сутки (2,0 г в день)

Побочные эффекты

Аллергические реакции

Агранулоцитоз (редко)

Тошнота

С осторожностью комбинировать с аспирином и сульфинпиразином

(потенциирование эффекта – разные механизмы действия), возникновение геморрагий

Султробан

Механизм действия

1.Антагонист рецепторов тромбоксана А2 и ПГ Н2

2. Усиливает действие стрептокиназы

3. Увеличивает активность тканевых активаторов плазминогена

4. Повышает фибринолитическую активность крови

Применение

Рационально комбинировать с ингибиторами тробмоксансинтетазы

Назначается 400 мг в сутки до 6 месяцев

Дезоксибен

Механизм действия

1. Селективное ингибирование тромбоксансинтетазы

Не влияет на синтез простациклинов и простагландинов

Большая эффективность – новый препарат

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФИБРИНОЛИЗ

Фибринолиз

Фибрин, образующийся в процессе свертывания крови, подвергается расщеплению – фибринолизу.

Фибринолиз – защитный механизм.

Препятствует избыточному отложению фибрина и сохраняет нормальные условия для микроциркуляции.

Фибринолитическая активность крови зависит от:

1. Содержания плазминогена и его активаторов

2. Содержания ингибиторов фибринолиза

Тканевые активаторы плазминогена – 2 типа:

-тканевой (ТАП 1)

-урокиназный (ТАП 2)

ТАП 1 – протеазы (85% внешней фибринолитической активности)

-синтезируются в эндотелиальных клетках

-образуются в процессе микросомального и лизосомального окисления в органах (кроме печени)

-синтезируется в моноцитах, макрофагах и выделяется в кровь в небольших количествах

ТАП 2 – урокиназа (15% внешней фибринолитической активности)

-вызывает активацию циркулирующего плазминогена

ТАП активирует те молекулы плазминогена, которые адсорбированы на нитях фибрина.

Образующийся плазмин лизирует фибрин до продуктов деградации фибрина, которые проявляют

-антитромбиновое действие.

-тормозят полимеризацию фибринмономера

-тормозят агрегацию тромбоцитов

Ингибиторы активаторов плазминогена – 2 типа: (протеазы)

1 Тип

-связывают ТАП

-продуцируются эндотелиоцитами, гепатоцитами

-их выработка повышена при воспалительных процессах, при инфаркте миокарда.

2 Тип

-продуцируется эндотелиоцитами, моноцитами

-угнетает урокиназную активность

-большое количество продуцируется клетками злокачественных опухолей

Антиплазмины

-инактивируют плазмин

-находятся в плазме в избытке

Наибольшее значение – альфа2-гликопротеид с молекулярной массой 65.000 –70.000 Д.

В течение 0,1 с

-необратимо нейтрализует циркулирующий плазмин

-препятствует связыванию плазмина с фибрином

Ф И Б Р И Н О Л И Т И Ч Е С К И Е С Р Е Д С Т В А

Прямого действия

Фибринолизин

Стрептокиназа

Стрептодеказа

Урокиназа

Непрямого действия (тканевые активаторы плазминогена)

Альтеплаза

Активаза

Эминаза

ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (ТРОМБОЛИТИКИ)

Фибринолизин=Тромболизин

Протеолитический фермент, получают из плазминогена плазмы доноров.

Механизм действия

Расщепление пептидных связей в молекуле полимеризированного фибрина

(в результате – фрагментация молекулы).

Кроме того, способствует активации эндогенного катализатора плазминогена (подобно плазмину)

Применение

При тромбоэмболических осложнениях внутривенно, капельно

(тромбоэмболии легочной артерии, периферических сосудов, остром инфаркте миокарда, остром тромбофлебите).

Внутривенно капельно в 5% р-ре глюкозы в течение 2-12 час

в дозе до 80 000 - 100 000 ЕД/сут

Побочные эффекты

1.Обусловлены антигенными свойствами: аллергические реакции, лихорадка.

Стрептокиназа=Стрептаза=Целиаза

Фермент, продуцируемый бета-гемолитическим стрептококком.

Лиофилизированный порошок.

Механизм действия.

Активирует превращение плазминогена в плазмин.

Плазмин обладает способностью расщеплять фибрин тромба и фибриноген, циркулирующий в крови.

Это превращение катализируется комплексом, который образует стрептокиназа с неактивной фракцией плазминогена.

Малые дозы стрептокиназы неэффективны (образуются лишь небольшие порции комплекса).

Применение

То же.

Внутривенно или внутриартериально.

Побочные эффекты

1.Обусловлены антигенными свойствами:

аллергические реакции, лихорадка

2. Боли в суставах, тошнота. рвота

3.Особая опасность – возможность кровотечений

(так как происходит быстрое образование в крови высоких концентраций плазмина).

Тогда назначают ингибиторы фибринолиза – эпсилон-аминокапроновую кислоту.

Стрептокиназу нельзя вводить повторно в течение 1 года.

Стрептодеказа

Это стрептокиназа, иммобилизированная на водораствормой полисахаридной матрице.

Стрептокиназа защищается от взаимодействия с естественными ингибиторами,

снижается токсичность и антигенность ее белкового компонента (меньше побочных эффектов).

Постепенная биодеградация молекулы полисахарида обеспечивает равномерное и пролонгированное высвобождение и действие фермента.

Вводится однократно, внутривенно, струйно.

Побочные эффекты

Геморрагический синдром возникает реже.

Урокиназа

Фермент, который синтезируется в почках и содержится в моче.

Механизм действия

Активирует плазминоген.

В отличие от стрептокиназы не обладает выраженными антигенными свойствми.

Действие непродолжительное (15 мин.)

Высокая стоимость, трудность получения.

Альтеплаза

Тканевой активатор плазминогена.

Фермент, синтезируюмый клетками млекопитающих .

Способен превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина.

Никотиновая кислота, анаболичесакие стероиды

Обладают отчетливой фибринолитической активностью.

Применение

1.Острый распространенный тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей.

2. Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии.

3. Менее выраженная трромбоэмболия на фоне нарушений функций дыхательной системы и ССС.

4. Артериальный тромбоз при невозможности хирургического вмешательства.

5. Хронические стенозы крупных артериальных сосудов.

НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Высокое сродство к фибрину, незначительное повышение общей фибринолитической активности.

Сулодексид

Смесь гепарин-сульфата (80%) и дерматан-сульфата (20%).

Экстракт из слизистой оболочки тонкой кишки животных.

Относится к гепариноидам.

Гепариноиды родственны гепарину по химическому строению.

Механизм антитроботического действия

Связан с подавлением активированного фактора Х,

уменьшением агрегации тромбоцитов,

уменьшением синтеза и секреции простациклина,

снижением концентрации фибриногена в плазме крови.

Механизм ангиопротективного действия

Связан с восстановлением структурной и функциональной целостности эндотелия сосудов,

восстановлением нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.

Антикоагулянтное действие в высоких дозах.

За счет ингибирования гепарин кофактора II.

Показания

Ангиопатии с повышенным риском тромбообразования.

или стимулируют их образование. Фицит прокоагулянтов
Г Е М О С Т А Т И Ч Е С К И Е П Р Е П А Р А Т Ы

ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ

Гипокоагуляция – уменьшение свертываемости крови.

Является симптомом и осложнением многих заболеваний.

В синтезе факторов II, VII, IX, X на конечном этапе необходим витамин К.

Эти факторы называются витамин К – звисимыми прокоагулянтами.

Источник эндогенного витамина К – сапрофитная бактериальная флора кишки.

К О А Г У Л Я Н Т Ы

Замещают дефицит прокоагулянтов или стимулируют их образование.

Коагулянты прямого действия	Коагулянты непрямого действия	Ингибиторы фибринолиза	Агреганты
Фибриноген	Препараты витамина К	-ε-Амино-капроновая кислота Амбен(ПАМБА) -Транексамо-вая кислота	Хлорид кальция Глюконат кальция
Тромбин		Контрикал Трасилол	Серотонин

ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Естественные компоненты свертывания крови.

Тромбин

Один из основных естественных факторов свертывания крови.

Активность выражается в единицах активности.

1 ЕА – количество препарата, которое способно свернуть 1 мл свежей плазмы за 30 сек.

Применение

Только местно для остановки кровотечений из паренхиматозных органов и капилляров

(пропитывают губку или тампоны).

Для остановки легочных кровотечений иногда – в форме аэрозолей.

Дозируется в ЕА, за 1 ЕА принимают количествотромбина, способное свернуть 1 мл свежей плазмы за 30 сек

lРаствор тромбина готовят ex tempore и применяют только местно на гемостатической губке или тампоне

Фибриноген

Из плазмы крови доноров.

Применение.

НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Препараты витамина К.

Витамин К играет существенную роль в биосинтезе протромбина, факторов VII, IX, X.

Существует в трех разновидностях: К₁, К₂, К₃. К₁, К₂ – природные.

Поступают в организм с пищей, частично синтезируются микрофлорой толстого кишечника.

К₃ – синтетический аналог.

Препараты витамина К

Витамины К (метилнафтохиноны) К1(Филлохинон); К2(Пренилменахинон); К3(Викасол)

Участвуют в синтезе полипептидов - предшественников факторов свертывания (VII, IX, X и II) и их трансформации:

Викасол

Механизм действия

Усиление биосинтеза протромбина и факторов VII, IX, X.

Действие ориентировано на стадию синтеза полипептидной цепи,

(транскрипция на рибосомах),

являющейся предшественником коагуляционных белков.

Применение

Профилактика кровотечений при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Лечение геморрагических диатезов.

Остановка паренхиматозных и капиллярных кровотечений.

lПобочные эффекты: аллергические реакции, потливость, в редких случаях гемолиз эритроцитов

Десмопрессин

Химическая модификация вазопрессина. Повышает конц. ф. VIII и ТАП.

ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА = АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Гиперфибринолиз

-первичный

-вторичный

Первичный

-при резком поступлении тканевых активаторов плазминогена ТАП

(опухолевый процесс, тяжелая печеночная недостаточность)и

-резком уменьшении образования антиплазминов .

Возможен летальный исход.

-при ожогах, при стрессе.

Вторичный

Повышение фибринолитической активности крови в ответ на увеличение образования фибрина на фоне ДВС синдрома.

Механизм действия

Угнетают фибринолиз за счет конкурентного блокирования активаторов плазминогена.

и уменьшают активность образовавшегося плазмина.

Это препятствует лизированию сформировавшегося фибринового сгустка.

Хорошо всасываются в кишечнике

Т mах составляет при приеме внутрь 2-3 часа, при внутримышечном введении 30-60 мин,

в острых случаях можно вводить внутривенно.

Применение

-Кровотечения, вызванные чрезмерной активацией фибринолитической системы.

-Недостаточное фибринообразование как следствия коагулопатий

Т.е. при васкулитно-пурпурном и гематомном типах кровоточивости.

·“фибринолитической пурпуре” на почве травматического, анафилактического шока,

обширных ожогов, гемотрансфузии,

·операциях на органах, содержащих большое количество активаторов плазминогена

(матке, легких, поджелудочной железе).

СИНТЕТИЧЕСКИЕ

Производные аминокарбоновых кислот.

Эпсилонаминокапроновая кислота=ЭАКК

Парааминометилбензойная кислота=ПАМБК=Амбен

Транексамовая кислота

Применение

При кровотечениях, сопровождающихся первичным повышением фибринолитической активности крови и тканей.

Для профилактики геморрагий при хирургических вмешательствах, особенно на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолиза.

При заболеваниях, связанных с образованием иммунных комплексов (гломерулонефрит).

При повышении активности системы кининов (травматический, геморрагический, септический шок, ожог, менингит, но должна быть исключена внутрисосудистая коагуляция – ДВС-синдром).

Эпсилонаминокапроновая кислота =ЭАКК

Торможение физиологической секреции урокиназы или повышение уровня эндогенного плазмина.

внутрь по 0,6-1,0 4-6 раз в сутки; внутривенно капельно 5% раствор (до 6,0-12,0 препарата)

Применение

При кровотечениях, связанных с первичным повышением активности фибринолитической активности крови и тканей, не вызывает резкой гиперкоагуляции, а только нормализует уровень фибриногена, время свертывания и тромбиновое время.

Побочные эффекты

ЭАКК мало токсична.

Возможны:

Аллергические реакции: катар верхних дыхательных путей, кожная сыпь.

При быстром внутривенном введении – снижение АД, брадикардия, аритмия.

Парааминометилбензойная кислота=ПАМБК=Амбен

В 5 раз активнее.

ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Контрикал, Трасилол, Инипрол, Гордокс

Получают из легких, поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Действующее начало – полипептид апротинин.

Механизм действия

Торможение плазминоген-активирующих факторов.

Кроме того, образует неактивный комплекс с плазмином.

Уменьшение образования плазмина приводит к первичному подавлению фибринолиза.

Ингибирование плазмина, трипсина, химотрипсина - к вторичному подавлению фибринолиза.

Ингибирование калликреина – к первичному подавлению образования кининов.

Ингибирование трипсина и химотрипсина –к первичному подавлению их активности в воспаленной поджелудочной железе и в других поврежденных органах.

Ингибирование гепарина – к повышению активности с