Когнитивно-поведенческая парная терапия (КППТ)

Наряду с умножением когнитивных подходов к ин­дивидуальным психологическим проблемам вроде депрессии и тревоги то же самое произошло и с по­добными подходами в области парной терапии.

КППТ-подходы выходят за рамки простого функци­онального анализа открытого поведения пары и подчеркивают дополнительное значение перцепций партнеров и интерпретаций поведения и ситуаций. Аналогично когнитивным подходам, применяемым к индивидам с расстройствами настроения, КППТ-подходы подчеркивают практичность вмешательств с когнитивным переструктурированием в случае проблемных отношений между партнерами (см., на­пример, Beck, 1976). Как и в индивидуальных ког­нитивных вмешательствах, КППТ-клиницист обыч­но оспаривает допущения («Я не сомневаюсь, что он не желает работать над проблемами, о которых я пе­кусь»), оспаривает абсолютизмы («Он никогда меня не слушает!»), атрибуции («Когда она заказывала сто­лик для обеда в честь нашего юбилея, то знала, что мне не понравится ресторан, который она выбрала»), экспектации («Я попросту уверен, что вся эта тера­певтическая чепуха не поможет») и прогнозы («Я не собираюсь просить ее о свидании, потому что она по­смеется надо мной; ведь мы были женаты 47 лет»). КППТ-клиницист помогает парам понять влияние их когниций на паттерны их поведения и чувства, а так­же важность правильного и логичного истолкования действий и интеракций в контексте их отношений.

Эмоционально-сфокусированная парная терапия (ЭФПТ)

Этот подход к терапии уходит корнями в теорию привязанности (Bowlby, 1969) и помещает обсужде­ние проблем отношений между партнерами в рамки, позволяющие рассматривать их с точки зрения от­носительных достоинств и недостатков в качестве привязанности между партнерами. Первооткрывате­лями этого подхода были названы Гринберг и Джон­сон (Greenberg & Johnson, 1988; Johnson & Green-berg, 1995; Christensen & Heavey, 1999), а полное его описание содержится в приведенных здесь ссылках. При размышлении над реляционным функциониро­ванием с этой точки зрения главным оказывается качество связующей нити между партнерами. Если выразиться конкретнее, то пары будут свободны от дистресса в той степени, в какой они наслаждаются надежной привязанностью. Отношения, в которых надежная привязанность не достигнута, могут осаж­даться широким кругом проблем и дисфункций. Раз­рыв связующей нити может привести к дистрессу в отношениях, который впоследствии стимулирует у партнеров первичные эмоциональные реакции — страх быть брошенными. Эти первичные эмоции впоследствии могут проявиться в виде вторичных паттернов поведения или таких эмоций, как гнев и замкнутость. Взаимодействие между первичными эмоциями и вторичными эмоциями и паттернами поведения способно привести к постоянному реля­ционному дистрессу, который может казаться паре тем узлом, что невозможно распутать. Поэтому кли­ницист, применяющий ЭФПТ, сфокусируется на восстановлении связующей нити и снижении реля­ционного стресса.

Восстановление связующей нити обычно достига­ется в процессе побуждения партнеров к пережива­нию первичных эмоций (например, страх быть бро­шенными) и высказыванию их своим партнерам. Этот процесс часто заканчивается серьезным инсайтом, затрагивающим «я» и проблемы, по-настояще­му влияющие на связь и ее качество. Кристенсен и Хиви (Christencen & Heavey, 1999) так описывают этот процесс;

К примеру, ЭФПТ-терапевт может помочь преследова­телю, гневающемуся из-за отсутствия контакта с за­мкнувшимся партнером, достучаться до ее или его стра­ха быть брошенным и побудить выразить этот страх, а не вторичный гнев. Партнер, в свою очередь, может ответить на страх не замкнутостью, а поддержкой, и за­родится новый, более функциональный паттерн инте­ракции (р. 172).

ПОМОГАЕТ ЛИ ПАРНАЯ ТЕРАПИЯ?

Это интересный и иногда неприятный вопрос, тре­бующий вопроса более фундаментального: как нам установить успешность парной терапии? Исследо­ватели данной области часто определяют успех с точки зрения «удовлетворения». Любой клиницист, повидавший в процессе терапии чуть больше не­скольких пар, сможет сказать вам, однако, что не­которые пары настолько не подходят друг другу или пребывают в настолько нарушенных отношени­ях, что на деле самым возможным позитивным ис­ходом является развод или разъезд. Помимо этого исследователи часто измеряют пары по биполяр­ным параметрам (например, удовлетворение про­тив неудовлетворенности), тогда как должны из­мерять многие параметры (например, частоту не­удовлетворенности и удовлетворения независимо). Тенденция исследователей в данной области созда­вать искусственные дихотомии может вести к по­тере важной информации (Fincham & Beach, 1999). Такие искусственные разграничения и дихотомии часто усложняют чтение литературы и особенно фрустрируют исследователей, занимающихся мета-анализами, а также клиницистов, предоставляющих услуги в рамках парной терапии.

Итак, опять же — помогает ли парная терапия? Похоже, что пары, участвующие в терапии незави­симо от ее типа, в своей совокупности выказыва­ют значительное улучшение по сравнению с конт­рольными группами или парами, испытывающими похожие трудности, но не получающими ни под­держки, ни вмешательств. Размеры эффекта, обна­руженные исследователями, проводившими мета-анализы имеющейся научной литературы, конста­тируют, что для любой случайно выбранной пары, участвующей в парной терапии, существует 65% вероятность более позитивного исхода, чем для любой произвольно выбранной контрольной пары (см. обзор Christensen & Heavey, 1999), и что уча­стие в лечении ответственно примерно за 85% вариативности позитивных исходов. Однако вероят­ность «лучшего» результата не то же самое, что вероятность «здорового» или «нормального» исхо­да. При характеристике их способности перево­дить пары из диапазона клинического дистресса в диапазон без дистресса метааналитические иссле­дования показывают, что от 33 до 41% пар, уча­ствующих в парной терапии, переживают «успеш­ный» исход (Jacobsen et al., 1984; Shadish et al., 1993). В то время как из этих результатов следу­ет, что парная терапия может доказать свою полез­ность в повышении удовлетворения и здорового функционирования в отношениях, понятно и то, что более 50% пар. участвующих в терапии, не до­стигают успеха с точки зрения перехода в диапа­зон функционирования, лишенный дистресса.

Логично задать следующий вопрос: как долго дер­жатся позитивные эффекты парной терапии? В ли­тературе описано несколько проконтролированных исследований с долгосрочным контролем по завер­шении лечения. В серии метаанализов литературы (см., например, Hahhveg & Markman, 1988; Jacobson, 1984; Shadish et al., 1993) одинаково выявлено, что позитивные эффекты парной терапии сохраняются на протяжении 6 месяцев после лечения. Несколько исследований, где проводился контроль более чем через 6-месячный период времени, показали, что эффекты ГШТ обычно исчезают, но эффекты мето­дов, более ориентированных на инсайт (таких, как ЭФПТ), продолжают оказывать некоторое действие даже через 4 года после лечения (Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991).

Широко используемой процедурой для проведе­ния обсервационных исследований пар является «Система кодирования супружеских интеракций» (Marital Interaction Coding System). Основанная на кодировании видеозаписей, эта система, как было показано, измеряет 4 фактора и для мужчин, и для женщин — враждебность, конструктивное обсужде­ние проблем, юмор и обсуждение обязанностей (Неу-man, Eddy, Weiss & Vivian, 1995)