Модуль 10.6. команда в действии

Случай с Сэмом

Представленная ниже ситуация показывает, как ко­манда разрабатывает и проводит лечение пожило­го мужчины.

Сэм — 76-летний мужчина с сердечно-сосудистым заболеванием и артритом, направленный в гериат­рическую клинику первой помощи. Геронтолог, ле­чивший Сэма, встревожился, когда в ходе самой последней беседы с ним Сэм расплакался и отка­зался отвечать на вопросы. Сэм 40 лет состоял в бра­ке с Паулиной. Они любили работать в саду, гостить у друзей и родственников и участвовать в церков­ных мероприятиях.

Чтобы разобраться во фрустрации Сэма и трудно­стях, возникших при коммуникации с персоналом клиники, психолог выполнил оценку настроения (включая информацию о значимых потерях, уве­ренность Сэма в своей нынешней бесполезности и распад его супружеских отношений] и нейропсихо-логическую оценку. Медики рассмотрели лекар­ственные и хирургические методы лечения артрита и сердечно-сосудистого заболевания Сэма. Сест­ра-сиделка просветила Сэма и его семью в плане диагноза и причин суточных колебаний болей й функций. Специалисты по гигиене труда (эрготера-певты] рекомендовали использование кистевых шин для профилактики дальнейшего артритическо­го поражения и вспомогательных устройств для вы­полнения обыденных дел вроде пришивания пуго­виц или открывания банок.

Координация этой разнородной информации явля­ется важной чертой междисциплинарного лечения. В данном случае все члены команды были обеспо­коены иммобилизацией больного, которая привела к лавине новых потерь — приятных занятий, комфор­та, самостоятельности и физической близости с же­ной. Вдобавок, поскольку члены команды делились информацией друг с другом, стало ясно, что Сэм не получал адекватного лечения по поводу своей им­мобилизации, так как до поступления в гериатриче­скую клинику лечился бессистемно. Ревматологи посоветовали протезирование тазобедренного сус­тава [из-за нараставшего вреда, причинявшегося артритом), однако хирурги-ортопеды сочли опера­цию необязательной и опасной. Взамен они пореко­мендовали медикаментозное лечение сердечных болей, полагая, что без них Сэм стал бы активнее. Однако Сэм перестал принимать препараты из-за невыносимых побочных эффектов. Приняв это решение, он больше не пошел ни к ревматологу, ни кардиологу, ни к ортопеду, поскольку решил, что все они видят в нем «безнадежный случай».

Гериатрическая команда сфокусировалась на вос­становлении подвижности объединенными усили­ями. Из команды был выделен человек для основ­ного контакта (в данном случае психолог), чтобы сделать этот контакт более персонализированным и постоянным. Психология оказала на Сэма немед­ленное действие: он стал увереннее и откровеннее с теми, кто занимался его лечением. Затем коман­да и Сэм обратились к соответствующим специа­листам, ратуя за координированные решения в плане лечения. В итоге Сэму сделали операцию по протезированию тазобедренного сустава, назначи­ли новые препараты для улучшения кровообраще­ния, и он ощутил, что боль уменьшилась, а подвиж­ность выросла. Все перечисленное требовало кон­сультаций с его женой.

Впоследствии он вернулся ко многим прошлым со­циальным и рекреационным занятиям, будучи на­правляем психологической службой. В результате у него прибавилось энергии и улучшилось настроение. Сэм работал с командой над планом установления уровня активности, который уравновесил бы его же­лание остаться активным и заниматься делами, тре­бующими физических усилий, с реалистичным по­ниманием необходимости щадить пораженные арт­ритом суставы и избегать физического стресса, который мог бы спровоцировать обострение артри­та. План предусматривал, что психолог проведет с Сэмом краткосрочную терапию, фокусируясь на его негативных мыслях по поводу прогрессирования не­дугов и убежденности из разряда «все или ничего» на тот счет, что он обязан и впредь всегда делать все так же, как делал, или вообще от всего отказаться. Терапевт и Сэм совместно со специалистом по ги­гиене труда поработали над выбором дел и мест пребывания, которые удовлетворили бы интересы Сэма и соответствовали степени инвалидизации. Так, эрготерапевт обустроил садик на возвышений, так что Сэму больше не приходилось нагибаться или вставать на колени.

Из этого примера видно, как команды координиру­ют лечение, как ключевые вмешательства могут оказать позитивное влияние на многие аспекты ка­чества жизни и как можно избежать проблем, свя­занных с противоречивыми советами и фрагментированным вмешательством.

В ответ на «поседение Америки» (и всего мира) и необходимость заниматься психическим здоровьем пожилых людей произошел сдвиг в сфере клиничес­кой геронтопсихологии. Люди, заинтересованные в психическом здоровье пожилых, должны обладать широким пониманием психологических, биологи­ческих и социальных аспектов старения. Психопатология пожилых включает в себя эмоциональную дисфункцию и когнитивные нарушения. В настоящее время доля психопатологии среди пожилых со­ставляет приблизительно 22%, но существует огром­ная вариативность среди групп пожилых людей и в смысле разных видов психопатологии. Кроме психи­ческого здоровья, другими сферами, могущими быть в фокусе лечения в пожилом возрасте, являются физическое здоровье, злоупотребления по отноше­нию к престарелым, бессонница, сексуальные про­блемы и вопросы, касающиеся смерти и умирания.

Гсронтопспхологи оценивают пожилых людей на предмет наличия или отсутствия психопатологии, уровня когнитивных способностей, компетентнос­ти в принятии решении и злоупотребления психо­активными веществами. Тщательная и доскональ­ная оценка проблем пожилых людей неоценима. Оценка молодых и пожилых одинакова, но при ра­боте с пожилыми есть дополнительные моменты — необходимость использовать иные нормы и чаще проводить когнитивное тестирование. Кроме того, важно получить биографические сведения о силь­ных качествах и проблемах с копннгом у пожилых клиентов.

С точки зрения вмешательств в этой главе была подчеркнута важность междисциплинарного подхо­да. Поскольку проблемы старения зачастую много­гранны, постольку важна совместная работа с профес­сионалами другого профиля (например, психологами, врачами, медсестрами, социальными работниками, эрготерапевтами, терапевтами общего профиля и фармакологами), Имеется ряд психотерапевтичес­ких вмешательств, зарекомендовавших себя успеш­ными при работе с пожилыми людьми. В центре вни­мания настоящей главы находилась когнитивно-по­веденческая терапия, так как она широко изучена в исследованиях; к другим вариантам относятся крат­косрочная интерперсональная терапия и кратко­срочная психодинамическая терапия.

Старение населения создает новые проблемы и возможности для заинтересованных работников сферы охраны психического здоровья. Хотя пожи­лые и молодые взрослые во многом схожи, в отно­шении пожилых был выдвинут ряд соображений с целью отреагировать на различия в стилях научения, сенсорные дефекты, хронические заболевания и по-стадийное жизненное развитие, а также подчеркнуть жизненный опыт и мудрость пожилых. Мы надеем­ся, что этот обзор подогреет интерес к проблемам пожилых людей, их семей и работникам здравоохра­нения, имеющим с ними дело. В конце концов, ста­реют и все читатели, и альтернативой смерти станет нахождение среди тех, кого называют «стариками».

Рекомендуемая литература и источники

Общий обзор применения клинической психологин в работе с пожилыми людьми см. в публикации ААП Clinical Geropsychology, изданной Nordhus, VandenBos, Berg & Fromholt (1998). Тестирование и другие проце­дуры индивидуальной характеристики хорошо рас­смотрены в Lichtenberg, Handbook о/ Assessment in Clinical Gerontology (1999). В другой книге, изданной ААП, рассмотрена психотерапия пожилых людей (Zarit & Knight, 1996). Майлз (Miles, 1999) излагает факты, цели и рекомендации для стареющей нации в книге, изданной Геронтологическим обществом Америки: Full-Color Aging. Тем. кто работает с системой Интернет, лучше начать с веб-страницы, которая связана с Под­разделением ААП по развитию и старению взрослых [www.aging.un.edu/apadiv20/apadiv20.htm].

ГЛАВА 11

УЧЕТ СОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ,

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лоренс Р. Берне

Кристофер Дж. Селк

Риса Дж. Стейн

Уолкер С. Карлос Постон-второй*

*- Первая часть этой главы, посвященная психологии здоровья, была первоначально написана Раисой Стейн (факультет психологии, Рокхерстский университет, Миссури) и уолкером Карлосом Постоном- вторым( факультет психологии, университет Миссури-Канзас-сити, соруководителем исследований в области поведенческой кардиологии, Средне-Американский институт сердца, больница Св. Луки) Вторая

, более объемная часть, посвященная нейропсихологии и психофармакологии, была изначально написана Лоренсом Р.Бернсом и Кристофером ДЖ. Селком, сотрудниками факультета психологии при государственном университете Великой Долины, Эллендейл, Мичуган. Обе части были пересмотрены и отредактированы основными авторами настоящей книги, как было сделано со всеми главами, написанными приглашенными авторами. *

Клиническая психология имеет долгую историю связи с медициной. Психологи сталкиваются с про­блемами, обусловленными соматикой, часто и в раз­нообразнейших проявлениях, а потому, если они предполагают оказывать реальную психологическую помощь и эффективно контактировать с другими профессионалами, должны достаточно хорошо раз­бираться в физических явлениях. В этой главе мы выделяем три основные темы: психологию здоровья, нейропсихологию и психофармакологию.

Ранее философы и психологи ожесточенно спори­ли, обсуждая так называемую проблему сознания и тела. Как нам осмыслит!, связь между идеями созна­ния и тела? В последние века набрало силу представление о взаимном влиянии: физические процес­сы влияют на поведение и эмоции и наоборот. Дру­гие дебаты в психологии были открыты в XIX в. Гальтоном, интересовавшимся исходными причина­ми интеллекта, личности и других человеческих ха­рактеристик: с чем связаны индивидуальные разли­чия — с тем, какими мы рождаемся, или с тем, что происходит в дальнейшем; с врожденными фактора­ми или с воздействием окружающей среды? Спор продолжается по сей день. Совершенно очевидно, что некоторые свойства передаются по наследству, например, цвет глаз и кожи. Другие же свойства при­обретаются благодаря социальному окружению и образованию (язык и навыки). Помимо того, что нам даровано от рождения — скажем, пола, — на нас про­должает влиять большое число других биологичес­ких факторов, но сохраняется и влияние окружаю­щей среды: например ожидания родителей и сверст­ников в отношении надлежащих тендерных ролей.

В понимании больших психопатологических на­рушений старое представление о коренном отличии «функциональных» психозов от «органических» сменила концепция взаимного влияния — интеракционистская точка зрения. По мере прогресса в изу­чении психических расстройств становится все яс­нее, что генетические и другие физиологические аномалии имеют отношение (и даже являются необ­ходимыми условиями) для развития таких серьез­ных нарушений, как шизофрения и биполярные рас­стройства. Вину за детский аутизм (ограниченная способность к речи и некоторые необычные паттер­ны поведения) в свое время возлагали на матерей и ранний уход за ребенком, но теперь признаются его генетические, или биологические, корни. И в то же время большую разницу в жизнь аутичных детей вносит то, как их воспитывают, тренируют и учат.

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ

Область психологии здоровья является относитель­но новой. Она произошла от психосоматической ме­дицины и поведенческой медицины. Психосомати­ческая медицина основывалась, главным образом, на психоаналитическом признании взаимодействия между эмоциями и процессами организма (Alex­ander, 1950). Такие соматические заболевания, как гипертония, язвенная болезнь и астма, считались вызванными бессознательными конфликтами, на­пример, вытесненной враждебностью. В 1939 г. на­чал выходить журнал Psychosomatic Medicine («Психо­соматическая медицина»). В 1970-х гг. исследователи, занимавшиеся изучением связи между сознанием и телом с поведенческой точки зрения, сформировали направление, названное поведенческой медициной. Бихевиористы, беря за основу модели классическо­го и оперантного обусловливания, продемонстриро­вали, что связь между сознанием и телом более не­посредственна, чем полагали психоаналитики. Глав­ным итогом этого нового образа мышления стала разработка методов лечения, специфически нацелен­ных на психофизиологические расстройства (т. е. на те соматические проблемы, которые вызываются, поддерживаются или заканчиваются психологиче­скими осложнениями). Трибуной поведенческого направления стал журнал Behavioral Medicine («По­веденческая медицина»), а в качестве официальной организации движения было создано Общество по­веденческой медицины. Отличительной чертой по­веденческой медицины является ее междисципли­нарный характер. Множество профессиональных работников здравоохранения, в том числе психоло­ги, психиатры, врачи различной специализации, средний медицинский персонал и диетологи, обеспе­чили многообразие точек зрения для анализа связи между сознанием и телом. Примерно с 1980 г. психологи, работавшие в данной сфере, начали использовать термин психология здоровья, чтобы обозна­чить свое место в этой крупной области. Многие пси­хологи здоровья работают в больницах и клиниках и помогли этой специальности определиться (Mata-razzo, 1994: Newman & Reed, 1996; Sheridan & Silver 1999). Как правило, психологи здоровья работаю: совместно с врачами и связаны с сетью больниц и клиник, находящихся вне ведения психиатрии.