Специализация в клинической геронтопсихологии

Никто не ждет от клинических психологов рассмот­рения всех этих вопросов, но им предстоит внести значительный вклад в работу с индивидами, семья­ми и опекунами престарелых. Область клинической геронтопсихологии начата развиваться с тех пор, как мы все стали узнавать все больше и больше о психо­логических и психиатрических потребностях преста­релых и методах их эффективного удовлетворения. В Американской ассоциации психологов многие клиницисты входят в подразделение развития и ста­рения взрослых, и существует ряд других организа­ций, которые предоставляют возможности ознако­миться и усвоить теории и исследовательские дан­ные, касающиеся старения.

До недавнего времени люди 65 лет и старше не­достаточно пользовались услугами, оказываемыми в сфере охраны психического здоровья амбулаторно, несмотря на закон от 1975 г., предписывающий специализированным службам оказывать помощь психически больным престарелым в общинных оздо­ровительных центрах. Большинство престарелых, по­лучающих такого рода услуги, находятся на стацио­нарном лечении или в интернатах. Исследователи выдвинули ряд возможных объяснений этого фено­мена. По мнению многих, для данного поколения пользование услугами упомянутых служб является клеймом (Fitting, 1984). но это соображение не по­лучило поддержки в ограниченном исследовании

(Rokke & Scogin, 1995). В качестве альтернативы профессионалы охраны психического здоровья исто­рически проявляли «профессиональную дискрими­нацию по возрасту», восходящую к Фрейду (Freud, 1924), который пессимистически относился к психо­логическому изменению и пользе от терапии на по­здних этапах жизни (Kimmel & Moody, 1990). Нако­нец, компенсации в рамках Правительственной про­граммы медицинской помощи там, где речь идет о психологических услугах, весьма ограничены. Боль­шая часть денег расходуется на психофармакологию как направление, противоположное психотерапии, из-за чего психологические услуги для данной попу­ляции становятся недоступными (Roybal, 1988).

Тенденция в пользовании психологическими ус­лугами пожилыми людьми претерпевает изменения. С каждым годом очередные когорты (люди пример­но одного года рождения) образованы все лучше и больше принимают психологию. Рокке и Скогин (Rokke & Scogin, 1995), например, показали, что при лечении депрессии взрослые старшего возраста счи­тают когнитивную терапию заслуживающей доверия и приемлемой больше, чем терапию лекарственную, что опровергает часто звучащие представления о том, что пожилые люди будто бы предпочитают ме­дикаментозную терапию и ощущают на себе клеймо, если им рекомендуют психотерапию. Поэтому пси­хологи могут гораздо активнее выявлять лиц пре­клонного возраста для обеспечения услуг и вправе рассчитывать на все более радушный прием.

По мере того как все больше и больше пожилых людей ищут и принимают психологические услуги, психологам придется быть готовыми удовлетворить эту потребность. Чтобы коснуться вопросов ответ­ственности и компетентности в обеспечении психо­логии и старения вниманием, Американская Ассоци­ация Психологов разработала указания, которые касаются компетенций, должных быть выдвинуты­ми на первый план в клинической геронтопсихологии (АРА Interdivisional Task Force, 1999).

Выделены 13 сфер: а) исследование и теория старения; б) ког­нитивная психология и изменение; в) социальные психологические аспекты старения; г) биологичес­кие аспекты старения; д) психопатология и старение; е) проблемы в обыденной жизни; ж) социокультур­ные и социоэкономические факторы; з) специальные вопросы при оценке престарелых; и) лечение преста­релых; к) профилактика и кризисные услуги при работе с престарелыми; л) консультирование; м) кон­такты с другими дисциплинами; н) специальные этические аспекты оказания услуг престарелым. Все эти сферы с расшифровкой каждого пункта пред­ставлены в табл. 10.1.

В результате повышенного внимания к удовлет­ворению психических нужд престарелых психоло­гам важно представлять старение в более широком контексте. Старение — психологический, биологи­ческий и социальный процесс. Поэтому психологи, работающие с данной популяцией, должны обла­дать познаниями в многочисленных областях, охватывающих работу со взрослыми преклонных лет в частности — методологию исследований имеющую отношение к старению, иметь по когорных и групповых возрастных отличиях, а также разбираться в концепциях старения взрослых.

Чтобы некоторым образом высветить аспекты компетенции, клинические геронтопсихологи должны быть знакомы с постоянством и изменением когнитивных процессов, как то; но анормальные изменения в когниции взрослых вариативность скорости и траекторий изм» же воздействие биопсихосоциальных факторов на когнитивные достижения и перформанс. В добавок к этому важно учитывать биологические ас рения, к которым относятся нормальные биологические возрастные изменения, аномальные и болезни, жизненный стиль и поведенческие факторы, касающиеся здоровья, хронические и смертельные заболевания, а также вопросы фармакологии. Геронтопсихологи должны знать как о здоровье, так и о патологии, и как о нормальности об аномалиях. Если звучат жалобы на снижение памяти, то нормальны ли они для данного возраста являются результатом деменции? Что пре собой изменения паттерна сна и аппетита ли они о депрессии, расстройстве глотания или нормальном старении?

Геронтопсихолог должен также быть в курсе психосоциальных проблем, с которыми сталкиваются престарелые и к которым относятся проблемы обыденного проживания, потери в связи с разнообразными событиями — смертью и отходом от дел. ограничение функционирования, финансовые проблемы, а также проблемы окружающей среды и контекста. Проблемы старения в меньшинствах, а так культурного характера требуют специальных познаваний, в том числе и о том, как общаться с престарелыми представителями меньшинств, чтобы свое к ним уважение и создать позитивные отношения. Понимание отношений в поздние годы жизни не менее важно, включая роль межпоколенческих знакомств, пожизненной дружбы, интимных отношений и прочих социальных связей. Что касается негативной стороны отношений, то лишь занимающиеся психическим здоровьем стариков должны бороться с их заброшенностью и жестоки отношением. Важным аспектом старения является религия и духовность. Психологи, работающие с престарелыми, должны быть осведомлены об этической ответственности, касающейся конфиденциальности, информированного согласия и отношений нами семьи, отношений сотрудничества и конфликтах целей и ценностей.

Полный охват всех этих тем выходит за данной главы. Поэтому взамен мы сфокусирую охвате лишь некоторых тем, имеющих непосредственное отношение к клинической психологии. психопатологии у престарелых и адаптации для них. оценки и лечения с целью сделать последние доступными и эффективными.

Таблица 10.1. ОБЛАСТИ КОМПЕТЕНЦИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕРОНТОПСИХОЛОГИИ

Область компетенции	Конкретное содержание каждой области компетентности
Исследование и теория старения	Понятия старения и развития; исследовательская методология, касающаяся старения; когортные различия
Когнитивная психология и изменения	Нормальные и аномальные изменения взрослой когниции; вариативность в скорости и траекториях изменения; влияние биопсихосоциальных факто­ров на когнитивные достижения и перформанс
Социальные психологические аспекты старения	Демография старения; поколенческие проблемы; связи на закате жизни; кросс-культурные проблемы и проблемы меньшинств; аспекты контекста и окружающей среды; перцепции старения; адаптация к типичным возраст­ным изменениям; личность; аспекты развития; воспоминания; утраты и потери в последние годы жизни
Биологические аспекты старения	Нормальные биологические возрастные изменения; аномальные изменения и болезни; стиль жизни и поведенческие факторы в отношении к здоровью; хронические и смертельные заболевания; фармакологические вопросы
Психопатология (вопросы, относящиеся к старению	Эпидемиологические и диагностические аспекты крупных психических проблем на закате жизни; поведенческие проблемы преклонного возраста
Проблемы в обыденной жизни	Дефицит социальных и обыденных навыков, копинга при столкновении со стрессорами, способности принимать решения, ухода за собой; заброшен­ность престарелых и жестокое обращение с ними
Социокультурные и социоэкономические факторы	Отдельные факторы, влияющие на здоровье, и психологические проблемы в позднем периоде жизни, как-то: тендерная принадлежность, этническое происхождение, возрастная когорта, образование, социоэкономический статус, религия, сексуальная ориентация, изменения в социальном статусе и ситуации проживания
Оценка:
1. Методология оценки престарелых.	1. Методы оценки и их использование с течением времени и увеличением возраста; применение междисциплинарной оценки для установления взаимосвязей между проблемами.
2. Специфические проблемы оценки престарелых	2. Проблемы с нормами тестирования; адаптация к немощи и сенсорным нарушениям; особые факторы в интерпретации и передаче данных оценки.
3. Оценка работоспособности терапии и программ	3. Оценка индивида, группы, программы и системных уровней вмешательства.
Лечение:
1. Индивидуальная, групповая, парная и семейная психотерапия, а также модификация окружающей среды.	1. Акцент на методах лечения с установленной работоспособностью
2. Специфическое применение психо­ терапевтических вмешательств при старении.	2. Акцент на таких специальных подходах, как реминисценции, терапия скорби, рассмотрение эволюционных вопросов на исходе жизни, терапия для лиц с коммуникационными нарушениями, улучшение когнитивной функции, психообразовательные программы.
3. Проблемы предоставления услуг в специфических условиях.	3. Амбулаторные и стационарные условия психического оздоровления; медицинские учреждения; дома престарелых; общинный и надомный уход.
Профилактика и услуги в рамках кризисного вмешательства	Программа помощи неимущим и нуждающимся; своевременное направле­ние и раннее вмешательство; обеспечение оздоровительных ресурсов
Консультирование	Консультирование для семей и других опекунов, других профессионалов, группы самопомощи и поддержки; закрытые заведения, агентства и коммунитарные организации; тренинг персонала; разработка программ
Контакт с другими дисциплинами	1. Надлежащее и адекватное направление к другим специалистам. 2. Работа в составе междисциплинарных команд и в различных регионах.
Особые этические проблемы при оказа­нии услуг престарелым	Информированное согласие при работе с когнитивно нарушенными престарелыми; экзистенциальные проблемы; автономность и самоопреде ление пациента; борьба интересов пожилых и других членов семьи; дурное обращение со стариками; ролевые конфликты в домах престарелых; вопросы конфиденциальности при работе с семьями и командами