Особенности клиента, способные повлиять на терапевтический успех

Психологи написали о множестве потенциальных особенностей клиентов, могущих сыграть важную роль в качестве исходе лечения. Бывали даже вре­мена, когда считалось, что на успех лечения влияет целых 176 различных характеристик клиента (Beut-ler, 1991). Некоторые из них, самые важные, мы об­судим на следующих страницах.

Первостепенную важность должны иметь систе­мы ценности любого человека, обращающегося за терапевтическими услугами. Как упоминалось выше, жизненно важно, чтобы клиницисты стара­лись понимать и уважать системы ценностей потре­бителей, и важно, чтобы пациенты восприняли такое уважение. Человек никогда не бывает свободным от своих личных и профессиональных ценностных си­стем. Компетентный клиницист попытается предви­деть все возможные сферы конфликта и направит пациента к другому клиницисту, если имеющийся комплекс ценностей подвергнет риску терапевтиче­ский успех. Сложность этой проблемы становится очевидной, если задуматься над многочисленными

ценностями и тонкостями, в которых терапевты мо­гут разниться и расходиться; в их числе религия, су­еверия, расовая и национальная идентичность, отно­шение к абортам, налоги и внутренняя политика -и это лишь некоторые. Так, Ди Блазьон и Бенда (DiBlasion & Benda, 1991) и Петит (Peteet, 1994) предлагают интересные дискуссии, касающиеся ду­ховных ценностей. То, как клиенты воспринимают и терпят расхождения в этих вопросах, отразится на индивидуальности и может сказаться на терапевти­ческих исходах (Alladin, 1993; Miller, 1999).

Еще одной важной характеристикой клиента яв­ляется время, в которое он решает обратиться за по­мощью. Из обзора научной литературы следует, что клиенты, которые ждут, пока их борьба с жизненным стрессом или психологическими проблемами примет крайние формы, рискуют получить намного худший терапевтический результат, нежели люди, которые обращаются за помощью в момент, когда проблемы еще относительно невелики (Garfield, 1994). Это же относится и к тем индивидам, которым приходится выжидать из-за сил, находящихся вне их контроля (например, страховые ограничения или недоступ­ность поставщиков услуг из сферы охраны психи­ческого здоровья). Поэтому социальный сдвиг в сто­рону представления о службах психического здоровья как об инструментах профилактики, аналогичного нашим понятиям о гигиене полости рта, способен чрезвычайно повысить общую эффективность тера­певтических услуг в целом. В конце концов, не в на­ших обычаях дожидаться выпадения зубов, чтобы начать их чистить или отправиться на осмотр к сто­матологу!

В научной литературе обсуждаются некоторые другие интерперсональные интеракции, способные помочь или воспрепятствовать прогрессу в лечении. Например, с лучшими исходами было увязано учас­тие клиента. Иначе говоря, преуспевают, оказывает­ся, те, кто больше старается! Похоже, что сравни­тельную важность представляет соответствие меж­ду ожиданиями терапевта и упованиями на успех со стороны клиента (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Помимо этого, похоже, что некоторые исследования указывают на то, что когда клиенты и терапевты на­ходят друг друга интересными и привлекательными, такая ситуация может привести к большему терапев­тическому успеху (Alexander, Barber, Lubrosky & Crits-Christopher, 1993; Hollander-Goldfein, Fosshage & Bahr, 1989). Наконец, складывается впечатление, что в отдельных случаях лучшему исходу способству­ет более высокий интеллект пациента.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРИМЕРЕ ОТДЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Выбор правильной или наиболее полезной терапии для любого отдельно взятого клиента с конкретным набором проблем часто бывает обескураживающим и трудным делом. В этом разделе представлено крат­кое рассмотрение научной поддержки психотерапии в лечении трех психологических расстройств: трево­ги, депрессии и шизофрении. Всеохватный обзор психотерапевтической литературы по всем расстрой­ствам выходит далеко за рамки настоящей главы. За­интересованного читателя мы отсылаем к рекомен­дуемой литературе в конце главы, где он найдет бо­лее пространные и полные обзоры литературы по действенности психотерапии.

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства — самые распространенные психические расстройства, как в Соединенных Шта­тах, так и во всем мире (Magee, Eaton, Witchen, McGonalcle & Kessler, 1996; Weisman et al, 1997). Тер­мин «тревога», anxiety, происходит от латинского сло­ва angere, означающего «давить» или «душить» — подходящее описание чувств, обычно испытываемых человеком, оказавшимся в муках тревоги. Греческая мифология предоставляет основу для терминов фо­бия и паника. Фобос, служитель греческого бога войны, выполнял задачу по вселению страха в сер­дца врагов, тем самым обращая их в бегство. Пан был веселым богом лесов и пастухов, обладавшим способностью наводить невыносимое чувство ужа­са, растерянности и хаоса на других и тем самым обеспечивший основы для таких слов, как паника и пандемониум. Термин агорафобия буквально оз­начает боязнь открытых пространств и незнакомцев, восходя к названию греческой рыночной площади agora (Schwartzberg, 2000).

Тревожные расстройства характеризуются диф­фузными, расплывчатыми, неприятными чувствами беспокойства, страха, дурных предчувствий и соот­ветствующими неадекватными паттернами поведе­ния. Среди расстройств, подпадающих под данную категорию, находятся паническое расстройство (либо с агорафобией в анамнезе, либо без нее), аго­рафобия (либо с паническим расстройством в анам­незе, либо без него), генерализованное расстройство тревоги, специфическая фобия, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (DSM-1V, American Psychiatric Association, 1994).

Тревожные расстройства очень хорошо поддают­ся психотерапевтическим и консультационным вме­шательствам, однако более тяжелые формы требуют подключения фармакотерапии (DHHS. 1999; Lueger, Lutz & Howard, 2000). Эти расстройства могут под­даваться сфокусированным и ограниченным во вре­мени вмешательствам, в которых сочетаются когни­тивные и поведенческие терапевтические процедуры (Barlow & Lehman, 1996). Подобные вмешательства фокусируются на связях между мыслями, чувства­ми и паттернами поведения и используют стратегии прямого вмешательства, призванные уменьшить симптоматику и сократить избегающее поведение. Кроме того, важнейшим элементом таких форм те­рапии обычно является усиление экспозиции с участием стимула или ситуации, провоцирующих тревогу при одновременном мониторинге и повышении у пациента навыков самоконтроля и самообладания. Как правило, терапевты успокаивают пациентов, покуда те участвуют в процессе приближения к пу­гающим ситуациям в постепенной, иерархической манере. Когда пациенты проходят через иерархию от менее пугающих до крайне отпугивающих ситуаций, их побуждают использовать реакции, которые заглу­шают их тревогу, например, релаксацию и навыки самоуспокоения. Благодаря таким переживаниям у пациентов обычно развивается повышенная самоэф­фективность и улучшается качество жизни. Описа­ние успешного курса лечения женщины с тревож­ным расстройством см. в материале модуля 9.1.

Научная литература в поддержку применения подобных вмешательств обширна и хорошо разрабо­тана (Chambless et al., .1998; Rief, Trenkamp, Auer & Fichter, 2000). Однако в осложненных ситуациях нередко бывает трудно привлечь индивидов к учас­тию в лечении, и в некоторых регионах Соединен­ных Штатов ощущается сравнительная нехватка квалифицированных специалистов для оказания подобных услуг (DHHS, 1999).

Индивидам с тревожными расстройствами часто назначают фармакотерапию. Чаще всего применяют­ся бензодиазепины, антидепрессанты и буспирон. Бензодиазепины представляют собой сравнительно большой класс безопасных и широко используемых препаратов с быстрым и выраженным противотревожным и седативноподобным эффектами. Однако при длительном приеме медикаменты этого типа спо­собны вызывать лекарственную зависимость, и они не столь действенны при лечении обсессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстрой­ства (American Psychiatric Association, 1998). К анти­депрессантам, найденным полезными при лечении тревожных расстройств, относятся трициклические антидепрессанты, СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и иМАО (ингибиторы моноаминооксидазы). СИОЗС как группа представ­ляются более эффективными, чем трициклические антидепрессанты, а иМАО применяются сравнитель­но редко. Хотя полезность антидепрессантов доказа­на, их часто приходится принимать по 4-6 месяцев, а после отмены возможна внезапная активация симп­томов тревоги, если терапия не проводилась надлежа­щим образом (American Psychiatric Association, 1998; DHHS, 1999). Наконец, из последних обзоров науч­ной литературы следует, что сочетание медикаментоз­ного лечения и разговорной терапии следует не прак­тиковать в рутинном порядке, а держать в резерве для осложненных, трудных, тяжелых ситуаций или для больных с коморбидными расстройствами (использо­вание прописанных лекарственных препаратов под­робнее рассмотрено в главе 11, в разделе, посвящен­ном психофармакологии.)

Депрессия

Ежегодно около 7% взрослого населения Соединен­ных Штатов страдает расстройствами настроения (см. табл. 9.1). Расстройства настроения означают серьезные и длительные нарушения в эмоциональной сфере, которые могут простираться от крайней эйфории до тяжелой депрессии

МОДУЛЬ 9.1. РАЗБОР СЛУЧАЯ ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

Кончите 35 лет, она химик-исследователь и стра­дала от частых панических атак — внезапных эпи­зодов бесконтрольной тревоги, которые оставляли ее наполненной страхом. Помимо панических атак Кончита нередко испытывала депрессию. Эти про­блемы продолжались много лет. В ходе оценки Кон­чита рассказала, что принимала ксанакс — проти-вотрееожный препарат, способный вызывать фи­зическую аддикцию и имеющий в числе основных побочных эффектов сильную депрессию. Впослед­ствии она констатировала, что медикаментозные вмешательства ее не интересуют, но она предпоч­ла бы попробовать психотерапию как средство справиться со своими трудностями.

Анамнез и диагноз

Кончита родилась в Испании, но в возрасте 4 лет переехала в Пуэрто-Рико. По ее словам, она была застенчивым и тихим ребенком. Свою мать она тоже описала как застенчивую, робкую и очень тре­вожную. Что до отца, то он, по мнению Кончиты, хоть и не был таким тревожным, но тоже казался бес­покойным человеком. В возрасте 11 лет у Кончиты развился судорожный припадок, потребовавший врачебного наблюдения. Она превосходно училась, но вела очень скудную социальную жизнь и в шко­ле, и в колледже, и в аспирантуре. Первая паниче­ская атака возникла, когда она уехала из Пуэрто-Рико, чтобы поступить в аспирантуру. Затем пани­ческие атаки отступили на несколько лет, однако возобновились к окончанию аспирантуры, когда Кончита отправилась на поиски работы. После пер­вой же панической атаки Кончита не могла путеше­ствовать в одиночестве и жестко ограничила свою деятельность вне дома из страха пережить оче­редную паническую атаку в ситуации, где бегство окажется невозможным и никто не поможет. Кон­чите поставили диагноз «паническое расстройство с агорафобией».

Лечение

Лечение Кончиты продлилось 7 месяцев и состоя­ло в основном из когнитивно-поведенческих вме­шательств. На первых сессиях Кончиту главным образом просвещали на тему ее расстройства. Те­рапевт дал ей прочесть две книги: книгу о самопо­мощи и научный труд о расстройстве. Это задание положило начало библиотерапии. Помимо этого, первые сессии сфокусировались на установлении раппорта и развитии терапевтического альянса. Также были проанализированы, обсуждены и ин­тегрированы культурные аспекты. Когда в терапии наметился прогресс, терапевт Кончиты начал фокусироваться на трех взаимосвязанных процессах: а) беспокойство по поводу возможных атак — упреждающая тревога; б) навы­ки, необходимые для контроля над атаками; в) про­тиводействие паттернам избегающего поведения, которые развились в ответ на панические атаки. Стараясь ослабить упреждающую тревогу, тера­певт стал фокусироваться на роли автоматических мыслей, например упорной мысли о том, что, слу­чись паническая атака, поблизости не окажется никого, способного прийти на помощь. Вдобавок к этому при помощи когнитивного переструктурирования — процесса замены иррациональных мыс­лей более разумными — были затронуты такие иррациональные (неправильные) мысли, как: «Я про­сто не в состоянии контролировать мои мысли» и «Мне никогда с этим не справиться». Этот процесс подразумевал упражнение в разговоре с собой, остановку мышления и прочие когнитивные техни­ки, как-то: использование аудио- и видеозаписей с повторением упражнений и диафрагмальное ды­хание в сочетании с визуализацией. Эти стратегии заработали довольно быстро, и состояние клиент­ки начало улучшаться.

Поскольку Кончита уже вполне компетентно ис­пользовала примененные навыки, терапевт пере­шел к новой фазе лечения. Он побудил пациентку вызывать в себе панические атаки в его кабине­те, тем самым предоставляя Кончите и себе как терапевту возможность охарактеризовать и усо­вершенствовать ее навыки копинга. Данный про­цесс называется интероцептивной экспозицией. Когда Кончита научилась управлять собой на фоне тревоги и паники в кабинете терапевта, это ме­роприятие было расширено и включило контроль над самостоятельно индуцированными паниче­скими атаками дома. Это было сделано с целью убедиться, что навыки Кончиты генерализирова­лись, вышли за пределы офиса терапевта и рас­пространились на реальный мир. По ходу терапии способность Кончиты применять выученные навы­ки во многих реальных жизненных ситуациях рез­ко повысилась, а частота, продолжительность и тяжесть панических атак значительно снизились. Кроме того, за это время она стала меньше избе­гать социальных ситуаций, и общее качество ее жизни улучшилось. Кончита с терапевтом решили завершить терапию приблизительно через 7 ме­сяцев после ее начала, и около двух лет симптомы не возвращались. К тому моменту Кончита только что разорвала давнишнюю (5-летнюю) связь с мужчиной. После еще одного короткого курса те­рапии Кончита вновь почти избавилась от симп­томов и вполне компетентна в контроле над свои­ми тревогой и паникой.

Источник: по Schwartzberg, 2000, р. 16-30.

модуль э.а. призыв главного врача к действиям