Влияние участников на процесс: особенности терапевта и клиента

До сих пор мы говорили о многих теоретических и профессиональных факторах, влияющих на качество клинических услуг. Мы уже обсуждали воздействие на оказание помощи ориентации клиницистов, их теоретических воззрений, качества их подготовки, а также влияние многочисленных клинических тех­ник, применяемых клиницистами в типичных слу­чаях. К тому же, хоть и чуть менее подробно, мы обсудили измерение симптомов дистресса, диагно­стику и классификацию расстройств, приведение лечебных методов и вмешательств в соответствие с проблемами, а также процессы, которые можно ис­пользовать для профилактики развития расстройств. Но как быть с личными характеристиками людей, находящихся в кабинете в процессе терапевтическо­го переживания? Настоящий раздел посвящен крат­кому обсуждению общих отношений, в которых и клиницисты, и клиенты способны влиять на терапев­тический процесс. К этим и родственным проблемам прагматически подходят авторы популярной книги Choosing a Therapist: A Practical Guide to the House of Minors (Winebarger, Ruby & Poston, 2000).

Особенности терапевта

В The Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Bergin & Garfield, 1994) рассматривается около 40 присущих практикующим терапевтам характери­стик, оказывающих значительное влияние на резуль­тативность терапевта. Мы начинаем этот раздел с обсуждения опыта, компетенции и установок клини­цистов, после чего переходим к краткому обсужде­нию значения возраста, пола и этнической принад­лежности клинициста по отношению к соответству­ющим особенностям клиента.

Опыт, компетенция и установки. Индивиду­альные качества клиницистов могут играть важную роль в успешности прогресса терапевтического про­цесса, независимо от ориентации на оказание помо­щи или применяемой теоретической перспективы. Одним из важнейших и очевидных качеств терапев­та является опыт. Как подсказывает здравый смысл, более опытный терапевт добивается лучших резуль­татов, реже теряет клиентуру (Luborsky, 1989), а его клиенты обычно больше удовлетворены лечением. Кроме того, по данным некоторых работ, у тех, кто получает помощь от хорошо подготовленных и бо­лее опытных терапевтов, реже случаются рецидивы (Frank, 1991). Иначе говоря, когда ситуация улучша­ется, улучшение, похоже, держится дольше, если положительные сдвиги достигнуты при работе с бо­лее опытным клиницистом.

Но достаточно ли одного опыта? Оказывается, нет. Исследования показали, что чем более компе­тентны терапевты в применении конкретных комп­лексов лечебных мероприятий, тем лучше бывают результаты у их клиентов (Lambert, 1992). Однако важно отметить, что помимо компетентности эф­фективные терапевты обычно обладают способно­стью хорошо относиться к клиентам и демонстриро­вать знание своего дела. В той мере, в какой тера­певты предстают компетентными, сердечными и заботливыми, повышается вероятность того, что их клиенты сохранят информацию и навыки, преподан­ные по ходу терапевтических сессий (Cummings, Hallberg, Slemon & Martin, 1992), и испытают по по­воду сессий позитивные чувства. В своей основе представляется, что терапевты должны быть компе­тентными, и их эффективность повышается, если клиенты воспринимают их как людей, заслуживаю­щих доверия, влиятельных и зрелых (Beutler, 1991). На самом деле, когда сами терапевты обращаются к клиницистам или консультантам за помощью в свя­зи с проблемами личного характера, качествами, ко­торых они ждут, также являются компетентность, способность внушить доверие, сердечность и участие (Neukrug & Williams, 1993). Этих же и похожих качеств ищут врачи, когда обращаются к терапевтам за рекомендациями для своих пациентов (Rudisill, Painter, Rodenhauser & Gilen, 1989).

На исход терапевтических вмешательств могут оказывать воздействие и установки, и отношение клиницистов. То, что сами терапевты думают о про­цессе терапии и о своих пациентах и клиентах вооб­ще, может оказывать огромное воздействие на тера­певтический прогресс. Ряд этих терапевтических «установок» считается главным для эффективного лечения. К этим установкам относятся: а) безуслов­ная позитивная награда (безоценочная забота о кли­енте, каким бы человеком тот ни был); б) понимание реальности проблем и боли клиентов; в) понимание, что все, что клиенты делают и думают, обычно имеет для них смысл, особенно если мысли и действия никто не оспаривал; г) вера в то, что терапевты по­истине могут помочь клиентам так, что те сумеют помочь себе сами д) понимание того, что терапевт несет некоторую ответственность за то, что происхо­дит в ходе терапии; е) установка на то, что терапев­ты тоже люди; ж) желание попытаться оказывать по­мощь по ходу процесса «улучшения состояния» («мне становится лучше») (Thompson & Hill, 1993; Wolf, Inglefinger & Schmitz, 1994) и з) желание прибе­гать к кратким и понятным непосвященному объяс­нениям при попытках преподать новые навыки, раз­делить инсайты и т. д. (Sachse, 1993).

Возраст, пол и этническая принадлежность клинициста. Должны ли терапевты и клиенты сов­падать по демографическим переменным? Хорошо ли, если терапевт того же возраста, что и клиент? Должен ли он быть старше? Моложе? Хотя индиви­дуальные желания лица, обращающегося за помо­щью, надлежит всячески уважать, в общем и целом похоже, что сравнительный возраст терапевта и кли­ента на эффективность терапии не влияет. Однако некоторые авторы открыли, что индивидам более старшего возраста бывает комфортнее работать с те­рапевтом, приближающимся к ним по возрасту и жизненному опыту (Lauber & Drevenstedt, 1993). Скорее всего, те терапевты, которые не учитывают, что многие пожилые люди могут переживать кризис идентичности или подозрительно относиться к лече­нию, что они, быть может, заинтересованы в сохра­нении и улучшении своей половой жизни, и что им, возможно, не нравится, когда им указывают, что де­лать, особых успехов в работе с пожилыми клиента­ми не достигнут (Glantz, 1989).

Что можно сказать о половой и этнической при­надлежности клиницистов? Должны ли клиницисты и клиенты всегда совпадать по этим параметрам? Хотя женщины чаще мужчин обращаются к терапев­там и больше бывают удовлетворены этими контак­тами, никакой четко определенной связи между по­лом терапевта и клиента не существует (Luborsky, 1989). Женщины старшего возраста могут предпочитать работать с терапевтами-женщинами, тогда как пожилые мужчины как будто не имеют никаких пред­почтений (Lauber & Urcvenstedt, 1993). Несмотря на отсутствие четких сведений на этот счет, имеются не­которые предположения о том. что паттерн данного выбора может присутствовать в мужчинах и женщи­нах вообще, независимо от возраста (Dancey, 1992). При всем уважении к совпадению этнической (или расовой) принадлежности клиента и терапевта не создается впечатления, что оно является обяза­тельным условием для удовлетворительного исхода лечения. Однако если терапевт понимает важность этнических аспектов, это, похоже, и вправду связа­но с лучшими терапевтическими переживаниями (Usher, 1989). Иначе говоря, коль скоро терапевты сензитивны к своим клиентам и их этнической иден­тичности, то этническое происхождение самих тера­певтов не имеет, по-видимому, совершенно никако­го значения (Rabinowitz, Slyuzberg, Salamon & Dup-ler, 1995; Sue et al., 1994). Но было замечено, что индивиды, которые нанимают терапевта одного с ними пола, этнической принадлежности и т. д., реже бросают терапию, чем те, кто не достиг подобного соответствия (Atkinson, 1986). Отчасти это может быть связано с повышенным уровнем безопасности и удовлетворения между терапевтом и клиентами, совпадающими по характеристикам, которые клиен­ты находят важными и релевантными (см., напри­мер, Sanchez & Atkinson, 1983).

В общем, представляется, что для клиентов важ­но выбирать людей, с которыми им комфортно и которые кажутся им способными разобраться в уни­кальных жизненных ситуациях клиентов. На самом деле в некоторых случаях выяснилось, что к лучше­му терапевтическому исходу приводило большее кажущееся сходство между клиентом и терапевтом (Alladin, 1993).