Эффективна ли индивидуальная психотерапия для взрослых?

Фундаментальный вопрос звучит так: эффективна ли психотерапия? Тщательный обзор психотерапев­тической литературы, проведенный министерством Главного врача США, увенчался уверенным «да» -психотерапия, вне всяких сомнений, эффективна. Говоря словами этого доклада, «для большинства психических расстройств существует ряд методов лечения с хорошо задокументированной действенно­стью. Вмешательства, вообще говоря, бывают двух типов: это психосоциальные методы — например психотерапия или консультирование, — и психофармакологические методы; эффективнее всего эти ме­тоды работают в сочетании» (DHHS, 1999, р. 12). (Краткое резюме доклада см. в Satcher, 2000.) Одна­ко столь позитивное мнение о психотерапии выска­зывалось не всегда. Для полноты обсуждения нам придется теперь пересмотреть кое-какой материал, вкратце упомянутый в предыдущих главах.

В историческом отношении наиболее цитируе­мым и озадачивающим обзором исходов психотера­пии, который когда-либо был опубликован, являет­ся обзор Айзенка (Eysenck, 1952). Этот выдающийся британский психолог сравнил результаты двух иссле­дований с участием невротиков, не получавших ле­чения, с результатами 24 исследований, в ходе кото­рых невротики получали индивидуальную психоте­рапию. В группе, не получавшей лечения, были госпитализированные невротики и пациенты, пре­тендовавшие на страховку. В обоих исследованиях 72% пациентов в течение 1-2 лет были сочтены «выздоровевшими» или «со значительным улучше­нием». Айзенк воспользовался цифрой 72%, чтобы указать на базовую линию для спонтанной ремиссии симптомов без всякой психотерапии. Что касается остальных 24 работ, Айзенк разбил субъектов на та­кие категории, как «излечился или продемонстриро­вал значительное улучшение», «продемонстрировал улучшение» или «улучшений нет или прекратил ле­читься». Ученый заключил, что улучшение было достигнуто лишь у 44% пациентов, получавших пси­хоанализ, и 64% тех, кто получал какое-то другое лечение. Вывод Айзенка о бесполезности психотера­пии вынес клиническим работникам безжалостный приговор, особенно терапевтам фрейдистского тол­ка. Нет нужды говорить, что психологическая и пси­хиатрическая общественность преисполнилась яро­стью и ужасом и методы Айзенка вызывали мно­гочисленную и ожесточенную критику. Критики указывали на то, что Айзенк пользовался при клас­сификации результатов в группах лечения и контроля соответственными суждениями, и что спонтанную ре­миссию в «контрольной группе» можно считать неформальной психотерапией, полученной от врачей и больничного персонала. Но брошенный вызов был слишком жесток и сила его не иссякла.

Ряд обзоров, последовавших за работой Айзенка, продемонстрировали похожие цифры. Те из них, например, где проводился обзор детской терапии (Barrett, Hampe & Miller, 1978; Levitt, 1971), сооб­щили примерно о двух третях улучшений независи­мо от наличия терапии. В одной книге (Strupp, Hadley & Gomes-Schwartz, 1977) были изучены 48 ис­следовательских работ и сообщалось о возможных негативных эффектах у клиентов, получающих пси­хотерапию. Авторы опросили психотерапевтов на предмет подобных пагубных эффектов. Терапевты упомянули утяжеление симптомов, чрезмерную за­висимость от терапевта и разочарование в терапии и терапевте. В исследованиях с использованием раз­нообразных индикаторов — оценок, данных клиен­тами или терапевтами, или результатов тестирования процент клиентов, демонстрирующих ухудшение, чрезвычайно колебался, и многие работы отличались серьезными изъянами. В одном исследовании, кото­рое сочли безупречным, было выяснено, что негатив­ные эффекты проявились у 3-6% амбулаторных па­циентов, страдавших невротическими нарушениями и личностными расстройствами, и эти пациенты ле­чились у опытных терапевтов; данные показатели сходны с показателями очередников, не получавших лечения вовсе. Авторы говорят, что ухудшение и негативные эффекты действительно случаются, но причины этого нам неизвестны.

В 1980-х гг. стало ясно, что вынести психотерапии окончательный приговор невозможно и что обзор многих работ в этой области должен являть совокуп­ность мнений. Техника, известная как метаанализ, предлагает статистический способ объединения ре­зультатов многих разных исследований на заданную тему. Размер эффекта вычисляется статистически для различий между группой лечения и группой контроля или контраста. Техника метаанализа яви­лась большим шагом вперед в решении проблемы характеристики большого объема исследовательской информации. Мак-Кун (McCoun, 1998, р. 277) кон­статирует: «Проведение метаанализа часто разобла­чает ошибки или сомнительную практику, пропу­щенные журнальными рецензентами. И метаанализы достаточно эксплицитны, чтобы сомневающийся читатель, оспаривающий выводы метааналитнка, сумел без помех предпринять собственный повтор­ный анализ, добавляя или изымая работы или коди­руя новые переменные-модераторы». Подробнее об этом читатель может узнать из статьи Дерлака и Лииси (Durlak & Lipsey. 1991).

В объемном раннем метаанализе психотерапевти­ческих изысканий Смит и ее коллеги (Smith & Glass, 1977; Smith, Glass & Miller, 1980) закодировали де­тали свыше 400 итоговых исследований и перевели результаты в обычное метрическое исчисление раз­мера эффекта. В своей емкой системе кодирования авторы учитывали проблемы классификации разных видов терапии, клиентов и прочие характеристики. Усредненное для 475 проконтролированных иссле­дований, различие в средствах между группами, получавшими ту или иную психотерапию, и груп­пами контроля, не получавшими лечения, состави­ло 0,85 единиц стандартного отклонения (Smith et al., 1980, p. 85). Интерпретируя эту цифру, авторы утверждают, что состояние среднего индивида, полу­чающего терапию, к ее завершению улучшается больше, чем состояние 80% тех, кому она не прово­дится. Они также не нашли серьезных доказательств негативного эффекта. В отношении неклинического сопоставления Смит и ее коллеги отметили, что ре­зультатом 9-месячного обучения чтению в началь­ной школе явилось стандартное отклонение лишь в 0,67 единиц — значительно меньше, чем для эффек­тов психотерапии. Их общее заключение звучит так: «Психотерапия благоприятна; это неизменно и про­является во многих различных отношениях. Ее выго­ды находятся на одном уровне с другими дорогосто­ящими и неоднозначными вмешательствами, как-то: школьное обучение и медицина. Выгоды, приносимые психотерапией, не вечны, но ничто не вечно под лу­ной» (Smith et al.. 1980, p. 183). При последующем скрупулезном повторном анализе данных Ландман и Доус (Landman & Dawes, 1982) тоже пришли к по­зитивному заключению о работоспособности психо­терапии — соображение, нашедшее отклик в уже упо­мянутом обзоре Главного врача (DHHS, 1999).

Смит и коллеги (Smith et al., 1980) обратились к ряду других интересных вопросов, в том числе о том, можно ли считать, что одни формы терапии лучше других. Хотя из некоторых анализов следует, что наибольший эффект оказывает когнитивная и ког­нитивно-поведенческая терапия и что при опреде­ленных проблемах отдельные виды терапии сраба­тывают лучше других (например, поведенческие подходы при фобиях и тревоге), авторы пришли к общему выводу о том, что «различные типы психоте­рапии (вербальная или поведенческая, психодинами­ческая, центрированная на клиенте или систематиче­ская десенсибилизация) по степени своего воздей­ствия мало чем отличаются друг от друга» (р. 184). Примерно в то же время Цейсе, Левинсон и Мунос (Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) экспериментиро­вали с разными формами когнитивно-поведенческо­го лечения депрессии и выяснили, что все они были в равной степени эффективны, после чего заключи­ли, что терапия вела к неспецифическому улучше­нию самоэффективности. В более недавнее время Уомполд и его коллеги (Wampald et al., 1997) под­твердили «гипотезу Додо», названную так в честь достопамятного забега из «Алисы в стране чудес», где все участники были объявлены победителями, проведя метаанализ, который показал, что у всех методов лечения эффективность одинакова.

Работу Смит и ее коллег можно подвергнуть из­вестной критике. Так, при повторном анализе дан­ных, полученных Смит и коллегами, Ландман и Доус (Landman & Dawes, 1982) выявили изъяны в методиках, результатах и статистике многих работ. Например, они обнаружили, что во многих исследованиях экспериментальные и контрольные группы не были должным образом рандомизнрованы. Они также нашли, что было важно классифицировать проблемы-мишени, чего Смит и ее коллеги не сде­лали; большая доля работ показала, как можно было ожидать, более позитивные результаты в отношении таких очерченных проблем, как простые фобии и разные виды тревоги, чем в отношении более серь­езных синдромов. Интерес к этой статистической процедуре изменился со времени обзора метаанализов психотерапии, выполненного Брауном (Brown, 1987). Самая серьезная проблема заключена в том, что так как нельзя сравнить субъектов, условия и терапевтов, переходя от исследования к исследова­нию, то выводов о в общем-то равной эффективнос­ти различных видов психотерапии делать нельзя; речь идет лишь о сопоставимых размерах эффекта в несопоставимых исследованиях. Действенность лю­бой работы, в конечном итоге, ограничена популя­цией, участниками-терапевтами, применявшимися процедурами и сопутствующими обстоятельствами. Общий показатель очень утешителен, однако это не искупает недостатков в методике эксперимента. После того как было показано, что практика сумми­рования или объединения психотерапевтических исследований имеет своп серьезные ограничения, стало очевидно, что данная отрасль должна рассмат­ривать специфические процессы и конкретные рас­стройства. Голдфрид, Гринберг и Мармор (Goldfried, Greenberg & Marmor, 1990, p. 671) заявили: «Осмы­сленно охарактеризовать работоспособность психотерапии можно только в контексте специфических клинических проблем». Итоговые психотерапев­тические исследования с умноженной силой сфоку­сировались на конкретных проблемах. Например, было доложено о значительном прогрессе в отноше­нии панического расстройства с агорафобией при использовании режимов релаксации, переучивания дыханию, когнитивного переструктурирования, имитации панических атак для упражнения в копинге по ходу терапевтической сессии и экспозиции с применением провоцирующих стимулов. Хорошие результаты показали и аналогичные процедуры для генерализованных тревожных расстройств.

Подталкиваемые как научным интересом, так и нажимом со стороны управляемого лечения, психо­логи и психиатры опубликовали ряд выводов каса­тельно эффективности методов при выборе намечен­ных терапевтических вмешательств и эмпирически валидизированных методов лечения (см., например Beutler & Clarkin, 1990; DHHS, 1999; Nathan & Gorman, 1998; the Task Force on Promotion and Dis­semination of Psychological Procedures, 1995). Так, Task Force перечисляет конкретные проблемы и ме­тоды, которые получили эмпирическую поддержку, — в их числе когнитивная терапия депрессии, лечение энуреза, семейное просвещение при шизофрении и применение десенсибилизации при простых фобиях. В своем обзоре посттравматического стрессового расстройства Фоа и Медоуз (Foa & Meadows, 1997) выдвинули для итоговых исследований следующий золотой стандарт: четко определенные симптомы-мишени, надежные и валидные измерения, привле­чение слепых оценщиков (лиц, которые не знают, каких пациентов лечили, а каких — нет), тренинг оценщиков, специальное руководство по лечению, непредвзятое распределение в группу лечения и со­блюдение лечебных предписаний. Большинство эф­фективных разновидностей терапии, обнаруживаемое в этих компиляциях, относится к когнитивно-пове­денческому типу, так как психологи, придерживаю­щиеся этой ориентации, издавна и привычно прово­дят научные исследования. Одним упреком здесь может быть то. что даже среди этих исследований большинство было выполнено в контролируемой лабораторной среде, а не в полевых условиях.

Следует также отметить рост числа руководств по психотерапии — руководств, где для исследователей и практиков четко прописано, каким протоколам следовать так. чтобы гарантировать получение паци­ентами именно того лечения, которое предусматри­валось. Было констатировано, что использование подобных руководств гарантирует соответствие ме­тодов, применяемых клиницистами, стандартам эм­пирически валидизированного лечения (Nathan, 1998) и общим лечебным стандартам. Иначе говоря, эти руководства призваны гарантировать примене­ние надлежащих техник, и они пытаются исключить бесполезную вариативность, вытекающую из таких клинических факторов, как ошибочные клиничес­кие суждения и разница в подготовке. Люборски и Де Рубе (Luborsky & DeRubeis, 1984) назвали ис­пользование лечебных справочников «малой рево­люцией» в стиле психотерапевтического исследова­ния, и за последние годы эти пособия брали на воо­ружение все чаще и чаще. Впоследствии количество аннотированных списков расписанных методов пси­хотерапевтического лечения стало поистине огром­ным: например, то, что содержится в книге Sourcebook of Psychological Treatment Manuals for Adult Disorders (Van-Hasselt & Hersen, 1996). Такие подходы были сочтены особенно эффективными при работе с оче­видными проблемами малой выраженности. На деле получается, что когда руководствами пользуются парапрофессионалы и терапевты со степенью маги­стра, имея в прицеле не слишком выраженные про­блемы, эти пособия окалываются не менее эффек­тивными, чем в случаях, когда ими пользуются кли­ницисты с докторской степенью (Rae, Worchel & Brunnquell, 1995).

Вопреки всеобщему восторгу, применение спра­вочных материалов натолкнулось и на серьезную критику. Гарфилд (Garfield, 1996) поднимает вопрос внешней валидности. Точнее говоря, с учетом того обстоятельства, что большинство таких справочни­ков и руководств разработано и получило характе­ристику в обстановке исследования, способность среднего клинициста применять эти техники, не опе­рируя ресурсами, доступными для ученого-исследо­вателя, вызывает сомнения. Этому сродни и пробле­ма сверх упрощения. Когда ученые-исследователи разрабатывают руководства для применения в рабо­те с гомогенизированными выборками, их пособиям не удается отразить сложность интеракций между клиентами и клиницистами (Kazdin, 1991a, 1991b), и сложности, предъявляемые диагностической коморбидностью (наличием у пациента более одного диагноза). Вопрос, к примеру, мог бы звучать так: насколько поможет руководство в терапии брачной пары, если жена удовлетворяет диагностическим критериям депрессии и пограничного личностного расстройства, а муж — критериям антисоциального личностного расстройства и к тому же злоупотреб­ляет наркотиками? При всем существующем несо­вершенстве предпринимаются постоянные попытки сделать опирающийся на пособия подход более ва­лидным, и эти усилия могут увеличить широту при­менения эмпирически валидизированных методов лечения (Nathan, 1998).

Из-за огромного числа психологических рас­стройств и способов их лечения работа по отысканию и выполнению более добротных исследований оста­ется важной, но недостаточной. Еще одну трудность представляет задача по выведению исследований за пределы клинической лаборатории, где как раз и про­водятся едва ли не все изыскания, и по переводу их в реальные жизненные ситуации клиентов и пациентов, которые подразумевают тот или иной культурный контекст (Sue & Sundberg, 1996). Практикующие пси­хологи должны следить за обзорами исследований в области психотерапии, изменения поведения и кон­сультирования, а ученым и исследователям необхо­димо основательно познакомиться с реальным миром, в котором осуществляется психотерапия.