Педиатрическая нейропсихология

Нейропсихология - прикладная наука, занимающа­яся связями между дисфункцией головного мозга и поведением, которые обусловлены поражениями мозга у взрослых. В педиатрической нейропсихоло­гии тщательная оценка когнитивного и психологи­ческого функционирования должна вести к состав­лению единого плана лечения для копинга, адапта­ции и реабилитации, что могло бы сопровождаться помощью ребенку вернуться в школу или разработ­кой компенсаторных стратегий при потере памяти. Нейропсихологическая оценка должна вестись посто­янно для мониторинга функционирования ребенка во времени и определения эффективности избранного лечебного подхода. Как и при всякой клинической работе с детьми, неотъемлемой частью процесса об­следования и лечения должны быть семьи.

Педиатрическая нейропсихология развилась не столь стремительно, как взрослая нейропсихология. В настоящее время лишь небольшое количество пе­диатрических нейропсихологов проводит обследова­ние и лечение детей с заболеваниями центральной нервной системы и черепно-мозговыми травмами (Taylor & Fletcher, 1995). Подготовка в области педи­атрической нейропсихологии требует высоко специа­лизированных навыков. Шапиро и Циглер (Shapiro & Ziegler, 1977) описали специфические критерии под­готовки студентов, берущие начало в аспирантуре и продолжающиеся через клиническую интернатуру вплоть до усовершенствования после получения докторской степени. Лица, практикующие педиатри­ческую нейропсихологию, должны понимать плас­тичность .мозгового развития у детей. Пластичность есть то, что позволяет мозгу восстанавливаться и компенсировать последствия поражения. Например, при мозговых поражениях у взрослых обычно име­ет место утрата какой-то устоявшейся мозговой фун­кции (например вербальной аргументации). Однако у детей травма может привести к тому, что мозговая функция не разовьется полностью, или не достигнет нормы, или вовсе будет отсутствовать. Некоторые срывы в развитии, иногда называемые «безмолвны­ми дефектами», могут не проявляться до поздней­ших этапов жизни — до момента, когда ожидается проявление соответствующих функций. Помимо глубокого понимания развития головного мозга на протяжении жизни, педиатры-нейроисихологи дол­жны досконально разбираться в нормальном дет­ском развитии, детской психопатологии, образова­тельной психологии и детской реабилитации (Shapiro & Ziegler, 1977). Тенденция заключается в сосредо­точении на экологической валидности нейропсихо-логического обследования при разработке стратегий лечения детей (т. е. соотнесении выполнения теста с деятельностью в реальной жизни).

КОММЕНТАРИИ

Нехватка хорошо подготовленных профессионалов из сферы охраны детского психического здоровья была названа пропущенным звеном в реформе дет­ского психического здравоохранения. Хенли и Райт (Hanley & Wright. 1995) призывают согласиться с тем, что на обсуждение проблемы неадекватной по­ставки соответствующих специалистов было потрачено достаточно времени. Однако они сетуют на то, что нехватка достигла критических пропорций и дол­жна сделаться национальным приоритетом, требую­щим объединенных усилий профессиональных орга­низаций, колледжей и университетов, частных фон­дов, общественных властей, ведающих психическим здоровьем в штатах, и федерального правительства.

Согласно Фридману (Friedman, 1993), изменения в общественных службах охраны детского психиче­ского здоровья, описанные в других разделах данной главы, проистекли не из научных кругов, а из по­требностей этой системы. Фридман выдвигает сле­дующие обвинения: в тот же самый период времени академические подготовительные программы про­должали фокусироваться на традиционных формах терапии в традиционной среде охраны психическо­го здоровья, т. е. на среде и услугах, которые могут оказаться неэффективными и неадекватными, когда речь идет о нуждах детей, подростков и семей. Под­готовка, которую получают студенты в отношении общественного сектора оказания услуг и методов, зачастую оказывается недостаточной, чтобы удов­летворять потребности детей и их семей. Более того, Фридман подозревает, что многие подготовительные программы, намеренно или нет, передают студентам негативную предвзятость по отношению к обще­ственному служению, которое якобы ниже частного.

Хотя в обвинениях Фридмана, быть может, есть доля истины, анализ инновационных вмешательств с перспективными результатами высвечивает важ­ность партнерства между поставщиками услуг и университетами (Culbertson, 1993). Анализируя эти модельные программы, Калбертсон обнаружил неко­торые общие черты:

!. Обе обладают прочными связями между универси­тетами штатов и местными коммунитарными агент­ствами, так что проект располагает профессионала­ми, сведущими в тренинге, исследовании и клини­ческой супервизни.

2. Обе предоставляют услуги неблагополучным попу­ляциям.

3. Обе подразумевают вмешательства на основе общи­ны, а не на кабинетной основе.

4. Обе обеспечивают континуум заботы, по необходи­мости варьируя тип и интенсивность услуг.

5. Обе сосредоточены на координации и интеграции услуг с привлечением различных дисциплин, учреж­дений и систем (Culbertson, 1993, р. 121-122).

При обсуждении процесса профессионального развития в детской психологии Роберте и коллеги (Roberts et al., 1998) напоминают читателям об «Этических принципах психологов и кодексе пове­дения» (АРА, 1992):

Принцип А: Компетентность. Психологи стремятся придерживаться высоких стандартов компетентности в своей работе. Они признают границы своих частных-компетенций и ограниченность своего опыта. Они пре­доставляют лишь те услуги и применяют лишь те тех­ники, для которых обладают соответствующим образо­ванием, подготовкой или опытом (р. 1599).

По утверждению Робертса и его коллег (Roberts et al., 1998), для приобретения компетенции в соот­ветствующих содержательных сферах студенты дол­жны пережить последовательное научение, начиная от сравнительного недостатка познаний и заканчи­вая все большей утонченностью и компетентностью. Эти 3 уровня были названы экспозицией, опытом и экспертным знанием. Под экспозицией понимается обычное знакомство с предметом в ходе учебного курса или практического нолевого наблюдения. Под опытом понимается возможность поупражняться в предметной области или занятии (например на прак­тикуме). Наконец, экспертное знание приобретает­ся через курсовую работу и широкий опыт в пред­метной области на уровне компетенции, соответ­ствующей самостоятельной работе психолога.

Степень, которую принимает ААП и которая во многих штатах требуется для независимой профес­сиональной психологической практики, — это док­торская степень плюс эквивалент годичной интерна­туры с полной занятостью, а также работа, после получения докторской степени в условиях суперви-зии или стационарного учреждения. Исходя из дан­ной модели, Роберте и коллеги (Roberts et al., 1998) утверждают, что профессиональные детские психо­логи должны добиваться экспозиции во всех необ­ходимых содержательных сферах, приобретать лич­ный опыт во многих и экспертное знание хотя бы в некоторых из них после прохождения всех трех уровней психологической подготовки.

При анализе оказания услуг, потребностей детей и семей, а также профессиональных мероприятий и желательного тренинга в пределах подспециальностей профессиональной детской психологии традици­онные различия между ними размываются. Послед­ние тенденции силы в научных кругах и учреждени­ях по оказанию услуг заставляют предположить, что благоприятным может оказаться сочетанный тренинг (Beutler & Fisher, 1994; Minke & Brown, 1996). При сравнении планов в аккредитованных ААП докторс­ких программах по клинической детской и школьной психологии обнаруживаются значительные пересече­ния, особенно в «основной» психологии, методах ис­следования и ходе вмешательств (Minke & Brown, 1996). Различия заключаются в том, что программы по школьной психологии предусматривают долговре­менную работу по консультированию и образованию (Hellkamp, Zins, Ferguson & Hodge, 1998; Minke & Brown, 1996), а клинические детские программы пре­дусматривают долговременную работу в психопато­логии и опыт в условиях супервизии. Из таких ана­лизов следует, что сочетанный подход к обеспечению подготовки в профессиональной детской психологии в принципе осуществим.

Для осознания потребностей детей и семей в ока­зании услуг необходимо также многообразие уров­ней образования и тренинга (French, 1996). Профес­сионалы из различных дисциплин и с экспертным знанием разного уровня способствуют оптимизации услуг для детей и семей: педиатры, медсестры обще­ственного здравоохранения, психологи с докторской степенью, школьные психологи с магистерской степенью и социальные работники, преподаватели со степенью бакалавра и парапрофессиональные по­мощники учителей. Потребность в лицах с такого уровня подготовкой неуклонно растет. Кроме того, в пределах каждой из этих дисциплин и уровней не­обходим тренинг, обеспечивающий навыки для со­трудничества со всеми названными профессионала­ми охраны психического здоровья (Knitzer, 1996; Pryzwansky, 1996; Wohlford, 1990).

Сегодня у всех на слуху слово «подотчетность». Там, где речь заходит об оказании услуг детям, под­росткам и их семьям, подобное требование вполне справедливо и исходит как из государственного, так и из частного секторов (Evans, 1999). Так, в госу­дарственном секторе мы слышим требования о по­дотчетности касательно образования либо с точки зрения общей его реформы, либо в терминах IDEA 1997 г. для учащихся с ограниченными возможнос­тями (Bowe, Martin & Weintraub, 1999). Однако под подотчетностью, как и под ведением больных, мож­но понимать разные вещи (см.: Bowe et al., 1999: Henggeler, Schoenwald & Munger, 1996; O'Neal, 1998). Исторически акцент в государственной служ­бе охраны психического здоровья и образовании де­лался на процессе (Bowe et al., 1999; Henggeler et al., 1996). Если, например, характеризовать подотчет­ность с процессуальной точки зрения, то могли бы возникнуть следующие вопросы: сколько часов было потрачено на оказание услуг? Были ли составлены лечебные планы? Проводились ли собрания по раз­работке индивидуализированных учебных планов? (см. Bowe et al., 1999; Henggeler et'al., 1996; O'Neal, 1998). Как и в других областях оказания услуг по охране здоровья,, применительно к детям, подрост­кам и семьям фокус внимания смещается к подот­четности в результатах (Bowe et al., 1999; Evans. 1999; Henggeler et al., 1996).

Резюме

Лейтмотивом данной главы является то, что кли­ническая работа с детьми, подростками и семьями на­верняка должна проводиться с участием многих лиц — родителей, школьного персонала, психологов и дру­гих людей, занимающихся охраной здоровья, как минимум, врачей-педиатров. Эти люди взирают на случай с различных точек зрения, исходя из своей роли по отношению к ребенку, профессиональной подготовки и личных ценностей.

Воззрения индивидов разнообразят их видение проблемы и действия в составе вмешательства. На­пример, нужно ли считать агрессивное поведение ре­бенка проявлением «маскированной депрессии», и является ли правильным лечением индивидуальная психотерапия с эксплорацией интрапсихических корней? Или же агрессивное поведение ребенка нужно рассматривать как социально выученную функциональную реакцию на окружающую среду, а адекватным лечением является преподавание надле­жащих паттернов поведения и обеспечение альтер­нативных обстоятельств при неподобающих паттернах? Или поведение ребенка имеет биологическую природу, в силу чего показано фармакологическое вмешательство? Этот перечень не полон. Суть в том, что разные индивиды — родители, педагоги, соци­альные работники, врачи и психологи — могут иметь разные представления о предпочтительных действи­ях в данном конкретном случае.

В реальном мире нет магических кристаллов, и никому не дано заранее предсказать, что именно явится подходящим лечением для данного конкрет­ного больного. С признанием этого утверждалось, что мы должны подходить к вмешательству в атмо­сфере сотрудничества и решения проблем. Такой подход образует платформу для рассмотрения раз­личии в воззрениях, социальной валидности и требованиях подотчетности. При подходе с позиции решения проблем соответствующие лица совместно работают над отбором подходящих для вмешатель­ства мишеней, лечебных стратегий и методов харак­теристики успешности лечения в смысле искорене­ния намеченных проблем.

Как ученые-практики, психологи могут привнес­ти в процесс решения проблем экспериментальный подход. В этом случае эмпирически подкрепленные методы лечения, взятые из имеющейся клинической литературы, рассматриваются как гипотезы о сред­ствах, способных оказаться полезными в данной конкретной ситуации. С признанием, однако, того, что лучшее решение о вмешательстве опирается как на фактическую, техническую информацию, так и на интерпретацию этой информации с учетом индиви­дуальных предпочтений, и что психолог, выбирая стратегию лечения для реализации и характеристи­ки, работает в сотрудничестве с семьей и другими заинтересованными людьми. Поскольку заинтересо­ванные стороны договорились о сути проблемы и признаках, по которым они увидят, что проблема решена, фокус внимания смещается с акцента на идеологии вмешательства и переходит к вопросу, представляющему взаимный интерес: была ли ока­зана клиенту помощь и решена ли проблема? Если нет, то давайте совместно потрудимся над модифи­кацией своих действий, попробуем что-то другое и посмотрим, к чему мы пришли.

Рекомендуемая литература и источники

Клиническая работа с детьми требует знания психопа­тологии развития. Херсен и Аммерман (Hersen & Am-merman, 2000) дают общее введение в книгу «Advances in Abnormal Child Psychology», а Силверман и Оллен-дик (Silverman & Ollendick, 1999) обсуждают практи­ческие клинические вопросы, касающиеся нарушений детского развития, в своей книге «Developmental Issues in the Clinical Treatment of Children». Цель статьи Каз-дина и Вейсса (Kazdin & Weisz, 1998), озаглавленной «Identifying and Developing Empirically Supported Child and Adolescent Treatments». — идентификация и по­мощь при проблемах, возникающих у детей и подро­стков. Трудный вопрос поднимают в своей статье «School Discipline at a Crossroads: From Zero Tolerance to Early Response» Скирба и Петерсон (Skirba & Peter­son, 2000). Есть несколько хороших ресурсов в плане рекомендаций касательно тренинга (см., например, Roberts et al., 1998; Ysseldyke et al., 1997) и исследова­ния (Boyce et al., 1998).

Для лучшего ознакомления с компьютерными ресурса­ми посетите вебстраницы 53 подразделения Американ­ской Ассоциации психологов [www.apa.org/about/division/ div53] и [www.psy.fsu.edu/-clinical child], Национальной Ассоциации школьной психологии [www.naspweb.org], Национальной Ассамблеи здравоохранения на базе школ [www.nasbhc.org], Отдела по делам несовершеннолетних и делинквентности [ojjdp.ncjrs.org] и Министерства об­разования Соединенных Штатов [www.ed.gov].

ГЛАВА 9

РАБОТА СО ВЗРОСЛЫМИ