Различные модели оказания услуг при работе с детьми

Психологические вмешательства осуществляются в разных условиях: в клиниках, больницах, на дому или в школах — и затрагивают психологические и интерперсональные процессы, призванные улуч­шить мышление, чувства и поступки детей. В отно­шении детей психологи применяют много разных концептуальных подходов, в том числе психодина­мический, поведенческий, когнитивный, игровой и семейную терапию, и по-разному подходят к объек­ту лечения (ребенок, семья), модальности лечения (беседа, игра) и среде (клиника, школа).

Таблица 8.1. СТРАТЕГИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАБОТЕ НАД ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ ПРОБЛЕМАМИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Контекст вмешательства

Типы вмешательств

1. Вмешательства, адресованные детям и подросткам

2.Вмешательства, адресованные родителям

3.Семейные вмешательства

4.Вмешательства в школьной и коммунитарной среде

Индивидуальная психотерапия

Групповая психотерапия

Игровая терапия

Поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия

Тренинг навыков

Психофармакотерапия

Консультирование

Просвещение-тренинг

Семейная терапия

Семейное уполномочивание с поддержкой

Консультирование с социальными службами

Консультирование с системой правоохраны

Консультирование в медицинской среде

Источник: по Roberts et al., 1998.

Эти разные типы вмешательств приведены в табл. 8.1.

Выявление детей, нуждающихся в лечении, — за­дача сложная, так как дети редко обращаются за по­мощью сами и часто не признают за собой поведен­ческих, эмоциональных и связанных с научением проблем. Как правило, проблему замечают родите­ли, и они же принимают решение обратиться за про­фессиональной помощью. Сбор информации для лечения ребенка требует обращения к многочислен­ным информантам (родителям, педагогам и врачам), чтобы те предоставили сведения о функционирова­нии ребенка. Лица, ведающие охраной психическо­го здоровья, пытаясь обследовать и лечить ребенка, оказываются зависимы от наблюдений и отчетов опекунов. Это поднимает проблему достоверности отчетов и различия в том, как опекающие лица вос­принимают и интерпретируют поведение. Детей мо­гут отправить к психологу скорее из-за родительс­ких или семейных проблем, нежели из-за поведен­ческих и эмоциональных проблем самого ребенка. Это проиллюстрировано исследованиями материн­ской депрессии, результаты которых показывают, что депрессивные матери склонны считать эмоцио­нальную сферу своего ребенка более нарушенной, чем матери, не страдающие депрессией (Webster-Stratton, 1988). Кроме того, зависимость детей от взрослых влияет на ход лечения из-за таких пере­менных, как бытовые конфликты, родительская па­тология, финансовые затруднения, жизненные об­стоятельства и социоэкономический статус. По­этому вмешательство требует оценки целого ряда факторов, влияющих на поведение ребенка, и уси­лий, направленных на изменение контекстов прожи­вания и интеракций ребенка.

Терапию детей и подростков часто считают «семейно-контекстуальной терапией de facto», так как проблемы ребенка должны затрагиваться в контек­сте боле крупной семейной системы (Kazdin & Weisz, 1998), равно как и социальной системы. Че­ловек (ребенок) и окружающая среда (семья) — ча­сти взаимосвязанного целого, и любая проблема или изменение либо на личном уровне, либо на уровне среды воздействуют на всю систему целиком. Рас­смотрим, например, случай Сары, которой 9 лет и у которой наблюдаются симптомы тревоги сепарации, выливающиеся в отказ посещать школу, а ее мать впоследствии теряет работу, так как из-за дочери ей постоянно приходится ее пропускать. Потеря рабо­ты ведет к финансовым проблемам, которые вызы­вают у матери все больший стресс и провоцируют супружеские конфликты. В данной ситуации нам нужно учесть не только симптомы и проблемы са­мой Сары, но и характер взаимодействия Сары с окружающей средой, приводящий к эскалации про­блем. Следовательно, детские расстройства прихо­дится рассматривать в составе как психопатологии, так и социальных проблем — человека и окружаю­щей среды, нежели относить проблемы на счет ка­кого-то отдельного фактора (Adelman, 1995). Если принять это за модель, то лечение будет подразуме­вать континуум услуг, который потребует участия лечебной команды, состоящей из родителей, педаго­гов, психологов, врачей, для обращения как к про­блемам ребенка, так и к факторам окружающей сре­ды, которые влияют на него и на которые влияет он сам.

Уотсон и Гришем (Watson & Gresham, 1998) под­черкивают важность функционального подхода к изменению поведения — они призывают сосредото­чиваться не только на каком-то одном аспекте пове­дения ребенка вроде драчливости или плача, но и на функции или цели такого поведения. Не зная функ­ции поведения, трудно подобрать подходящее лече­ние. Чтобы наметить подходящую стратегию лече­ния, важно, к примеру, разобраться, почему именно ребенок агрессивен и деструктивен в школе. Для ре­бенка, который агрессивен потому, что ищет внима­ния сверстников, план лечения будет иным, чем для ребенка, который ведет себя агрессивно, чтобы ук­лониться от учительского задания. Если в обоих слу­чаях применить стандартную процедуру тайм-аута, то она окажется эффективной только для ребенка, ищущего внимания, и лишь подкрепит поведение ребенка, стремящегося уклониться от дела. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание функ­ции детского поведения, чтобы разработать подоба­ющие вмешательства.

Аспекты развития

Проблемой для эволюционно ориентированного психолога является понимание того, каким образом ребенок свернул с пути нормального развития, си­туаций и переменных, которые закрепляют такие отклонения, и условий, позволяющих вернуться в нормальное русло (Serafica & Wenar, 1996). Какие, например, факторы могли бы породить в ребенке страх перед школой, почему это поведение сохраня­ется и какие вмешательства или изменения в окру­жающей среде могут привести к искоренению этого страха? Ребенок, который постоянно боится школы, может упустить возможность общаться со сверстни­ками, и у него не разовьется ощущение собственно­го успеха в учебе и внеклассных делах. Помогая ре­бенку ослабить симптоматику и дезадаптивное пове­дение, можно поспособствовать здоровому развитию, а также умножить благоприятные интеракции и нор­мальную деятельность (Shirk, 1999). Так как ранние проблемы являются предвестниками грядущих рас­стройств, наилучшим способом предотвратить про­блемы с психическим здоровьем в будущем могут вмешательства, которые «восстанавливают» или улучшают развитие (Feehan, McGee, Williams & Nada-Raja, 1995). Обеспечения нормальных путей развития можно достичь путем преподавания адап­тивных навыков в таких областях, как решение про­блем, коммуникация и социальные интеракции, при одновременной поддержке семейной системы.

Такие факторы развития, как возраст, когнитив­ный уровень, накопленный опыт и понимание эти­ческих и правовых вопросов, влияют на то, как дети реагируют на оздоравливающие психику мероприя­тия (например, психологическое тестирование, тера­пию, исследования). По словам Ширка (Shirk, 1999): «Когнитивные, эмоциональные и социальные спо­собности ребенка не остаются за дверями клини­ки, но привносятся в терапевтическую сессию столь же верно, сколь и имеющиеся у ребенка про­блемы» (р. 62). Даже у детей с одинаковыми пробле­мами разный анамнез и разные уровни функциони­рования. Профессионалам охраны психического здо­ровья при работе с детьми необходимо признавать различия, связанные с развитием, так чтобы лечение соответствовало уровню понимания и способностей каждого ребенка.

При работе со взрослыми исходят из допущения того, что они понимают или после разъяснений пой­мут рациональную основу психотерапии. Зачастую бывает не до конца ясно, что думают о своей тера­пии сами дети и как их понимание или отсутствие такового влияет на их реакцию на лечение и его ре­зультат (Weisz, 1997). Простой утилизации подхо­дов к лечению взрослых при работе с детьми путем упрощения языка или замены вербально сфокусиро­ванных методов игрой недостаточно. Необходима информация о развитии и контексте, чтобы знать, как и в какой степени будет участвовать в лечении ребенок. В качестве иллюстрации: лечебный подход, прочно опирающийся на вербальное решение про­блем, не подойдет для маленького ребенка с незре­лыми речевыми и рассудочными навыками, не по­дойдет и метод, противоречащий культурным или религиозным воззрениям семьи.

Есть много когнитивных и эмоциональных фун­кций, которые меняются по ходу процесса развития и могут влиять на клиническую работу с детьми. Решающее значение для участия в лечении имеет ход речевого развития, как рецептивного, так и экс­прессивного. Рецептивный речевой уровень влияет на способность детей понимать инструкции и объяс­нения сотрудника службы охраны психического здо­ровья. Экспрессивная речевая способность влияет на то, как дети рассказывают о собственных пережива­ниях. Тревожному ребенку трудно раскрыть свои физиологические переживания и психические собы­тия, пользуясь тем же языком, что представлен в DSM-IV. В большей мере вербальное лечение, каким является, к примеру, когнитивное переструктуриро­вание, может потребовать модификации при работе с депрессивным подростком, страдающим тяжелым речевым расстройством. Помочь здесь могут игро­вые мероприятия.

Дети понимают причины психологических про­блем и болезни по-разному, в зависимости от возра­ста и уровня когнитивного развития. Так, 6-летний ребенок может считать, что нездоровье вызывается плохим поведением, тогда как 12-летний понимает, что у его неполадок много причин, начиная с семей­ных конфликтов и заканчивая негативными пережи­ваниями в прошлом. Дети разного возраста также по-разному понимают время, что может влиять на их способность описывать психологические симптомы (Kovacs, 1986). Например, если интервьюировать

ребенка младшего возраста на предмет его депрес­сивных симптомов, то ему будет трудно ответить на вопросы типа: сколько времени уходит на то, чтобы заснуть, или когда появились симптомы. У младших детей нет определенных навыков абстрактного мыш­ления, имеющихся у подростков и взрослых, что ис­ключает некоторые виды терапии, могущие потребо­вать умения обдумывать гипотетические ситуации или такие когнитивные ошибки, как катастрофиза-ция. В контексте развития должен вестись даже тре­нинг родительского контроля (ТРК), так как, по дан­ным исследования, для детей младшего возраста ТРК бывает сравнительно эффективнее. Примене­ние ТРК в работе с подростками требует модифика­ций, как то: подключение подростка к лечебным сес­сиям и развитие навыков достижения компромиссов и ведения переговоров, важных для вступления в зре­лый возраст (Shirk, 1999).

Контекстуальные аспекты

Согласно Ширку (Shirk, 1999): «Подход к терапии детей, выдержанный в духе осведомленности в воп­росах развития, должен охватывать социальные контексты, особенно контексты опеки, которые под­держивают развитие ребенка или препятствуют ему» (р. 70). Традиционная детская терапия, скажем, игровая и разные виды психодинамической терапии, нередко заостряет внимание на отдельном ребёнке и больше сосредоточена на дефектах раннего разви­тия, чем на текущих интеракциях с опекающими лицами. Когнитивно-поведенческая терапия зачас­тую предпочитала делать акцент на отдельном ре­бенке при меньшем подключении родителей, уделя­ла меньше внимания генерализации и игнорирова­ла аспекты больших систем. Даже поведенческая терапия, которая уделяет много внимания обучению родителей стратегиям более эффективного управле­ния поведением для модификации интеракций между ними и ребенком, нередко упускает из вида контекстуальные факторы, например финансовые стрессоры и супружеский разлад, которые могут ме­шать родителям реализовывать поведенческий план. Однако некоторые поведенческие терапевты начина­ют признавать важность учета расширенного соци­ального контекста ребенка и семьи (см., например: Henggler & Borduin, 1990).

В различных условиях поведение может варьиро­вать по частоте и качеству. Различия, зависящие от условий, могут отражать взаимодействие между осо­бенностями ребенка и вариативностью ситуацион­ных требований, ожиданий и обстоятельств. Напри­мер, родители, бабушки и дедушки, педагоги и свер­стники — все они могут в отношении ребенка питать разные ожидания, тем самым побуждая его выказы­вать разные паттерны поведения. Социальные кон­тексты, с которыми сталкиваются маленькие дети, влияют на выражение детских расстройств динами­ческим и двунаправленным образом (Воусе et al., 1998). Дети влияют на свое окружение реципрокным путем, иногда называемым эффектами ребенка, вы­бирая и конструируя свой собственный социальный контекст. Пример Лизы и ее семьи, приведенный в начале этой главы, показывает, что лечение рас­стройств детского возраста должно проходить в кон­тексте семьи и социокультурных обстоятельств, и лица, занимающиеся охраной психического здоро­вья, должны получать подготовку для идентифика­ции этих сложных интеракций.

Поэтому, чтобы наилучшим образом обслуживать психические потребности детей, поставщики услуг должны работать не только с ребенком и его семьей, но и с другими профессионалами, учреждениями и системами услуг, среди которых структуры детско­го социального обеспечения, система правосудия по делам несовершеннолетних, агентства социальных услуг и профессиональные медики. Специалисты, занимающиеся вопросами психического здоровья, должны трудиться совместно в качестве междисцип­линарной и межучрежденческой команды, чтобы разработать скоординированный лечебный план для ребенка и его семьи. Так называемые кольцевые ус­луги являются способом вывести услуги по охране психического здоровья ребенка за пределы клиники, окружив ими ребенка и семью в общине их прожи­вания. Эти программы фокусируются на оставлении детей дома и супнортивных услугах (вспомогатель­ный уход, кризисное вмешательство), чтобы повы­сить успех детей и их семей.

Семьи. Как будет подробнее рассказано в следу­ющих главах, семьи встроены в более крупные соци­альные системы. Поэтому при работе с семьями сле­дует думать о современной эпохе, учитывая экономи­ческое, социальное и культурное положение семьи. Семьям приходится уравновешивать запросы и цели большей семейной системы с потребностями отдель­ных членов семьи. К переменам XX столетия отно­сятся большее многообразие семейных «созвездий», уменьшение «времени на семью», занятость обоих родителей, из-за чего дети проводят больше време­ни в дошкольных учреждениях, влияние наркотиков и алкоголя и учащение сообщений о насилии над детьми. Дисфункция может возникнуть в подсисте­ме, в структуре семьи — в диаде, образованной ма­терью и ребенком, в супружеских отношениях, в сиблинговых интеракциях, — и должна учитываться при планировании вмешательств (Minuchin, 1985). В частности, супружеский разлад является главным предиктором детских проблем независимо от того, рас­падается ли брак или сохраняется (Katz & Gottman, 1993), и приводит к целому ряду плохих исходов — эмоциональным расстройствам, дефектной социаль­ной компетентности и проблемам с учебой.

Роль семьи в развитии детской психопатологии спорна. Ранние психоаналитические теории склоня­лись к обвинению родителей в расстройствах, про­стиравшихся от тревоги до аутизма. Теперь нам известно, что связи намного сложнее. Поведение роди­телей может способствовать детским проблемам, но обычно не считается их причиной. Взамен мы можем сказать, что «ребенок одновременно является и творением, и архитектором семейной системы» (Dadds, 1995, р. 33). Это обоюдное взаимодействие иллюст­рируется моделью принуждения Паттерсона. Модель

Паттерсона постулирует, что негативное поведение (например, агрессия), проявляемое ребенком, не за­держивается внутри него, но подразумевает слож­ный интерактивный паттерн, развившийся в систе­ме родители-ребенок (Patterson, 1982). Паттерсон предположил, что в семьях детей с агрессией или нарушением поведения родители чаще провоцируют и подкрепляют негативные паттерны (например, не­послушание, битье, истерики) и меньше внимания уделяют примерному поведению. Это приводит к порочному кругу, где ребенок все больше и больше втягивается в негативное поведение, чтобы добиться родительского внимания. Родители реагируют на негативное поведение ребенка еще более строгими наказаниями. После месяцев и лет негативных ин­теракций члены семьи начинают опираться на стратегии принуждения, что ведет к эскалации семейных проблем. Такие интеракции не только вредят семей­ному функционированию, у таких детей наблюдает­ся недостаточная социальная компетентность при общении со сверстниками. Модификация родитель­ского поведения через развитие благоприятных об­стоятельств (позитивное внимание за позитивное поведение), навыков коммуникации, решения про­блем и социальной поддержки способна надежно уменьшить поведенческие проблемы у ребенка и ра­зорвать порочный круг (Dadds, 1995).

Дишион, Паттерсон, Стулмиллер и Скиннер (Dishion, Patterson, Stoolmiller & Skinner, 1991) пре­доставили еще один пример контекстуальной ин­теграции в исследовании, посвященном изучению связей между семьей, сверстниками и нарушением поведения. У детей, общающихся с девиантными сверстниками и недостаточно дисциплинируемых дома, из-за сочетания этих двух факторов риска на­рушения поведения развиваются чаще. Из этого ис­следования вытекает, что при недостаточном воспи­тании дети чаще вступают в контакт с девиантными сверстниками и предаются антисоциальному поведе­нию. Из этого виден механизм контекстуальной ин­теракции (т. е. связь домашних контекстов с подклю­чением к группе сверстников). Так как оба фактора способствуют поведенческим проблемам, работа лишь над одним из них, например над родительским стилем воспитания, значительно снижает эффектив­ность вмешательства. Кроме того, нарушение поведе­ния тесно связано с другими семейными проблемами, как-то: насилие и педагогическая запущенность, фи­нансовые стрессоры, супружеские раздоры, депрессия и патология у родителей, плохой надзор, строгие на­казания и социальная изоляция — которые приходится учитывать при осуществлении вмешательств, ад­ресованных таким детям (Kazdin, 1987).

Как часто говорится, «инструкции по эксплуата­ции к новорожденным не прилагаются». Несмотря на многочисленные книги по воспитанию детей, многим родителям кажется, будто они действуют вслепую. Большинство родителей добивается доста­точного успеха, действуя методом проб и ошибок, применяя навыки и стратегии, основанные на их личном опыте, прочитанных книгах, разговорах с другими и «народной мудрости». Однако в стрессовых обстоятельствах, выходящих «за рамки обычно­го», ребенок и семья нуждаются в дополнительных советах, поддержке и услугах. Семьи могут извлечь пользу из услуг целого ряда контекстуально сензитивных служб охраны психического здоровья (об этом мы поговорим в главе 13, где речь пойдет о ра­боте с семьями), которые фокусируются на комму­никации, структуре семьи и обстоятельствах, а так­же прибегнуть к помощи городских служб, предоставляющих внешкольные программы.

Школы. Влияние школы важно, так как никакая другая среда помимо семьи не предоставляет ребен­ку стольких возможностей для общения, участия в формальном и неформальном обучении и развития концепции «я», основанной на перформансе при ре­ализации этих усилий. Хотя школа традиционно считается местом обучения, она все чаще рассматри­вается как важное место для социализации. Социаль­ное и эмоциональное функционирование оказывает далеко идущее влияние в жизни на сферы отношений со сверстниками, академической успеваемости и, в конце концов, профессиональной и семейной состо­ятельности. Отсутствие социальной компетентности может привести к подростковой делинквентности, исключению из средней школы и хронической безработности (цитируется по Hintze & Shapiro, 1999). Однако обычные учителя, как правило, получают в рассмотрении социальных, эмоциональных и пове­денческих проблем детей и подростков лишь мини­мальную подготовку (Evans, 1999).