Стойкость детских расстройств

Когда родители или бабушки и дедушки описывают поведенческие проблемы детей, нередко можно услышать, что «у ребенка сложный период» и что «он его перерастет». По данным лонгитюдных иссле­дований, некоторые проблемы развития специфич­ны для определенного возраста и со временем исче­зают (Garbcr, 1984), что эмпирически подтверждает данное народное верование. Одним из важнейших вопросов детской психопатологии является установ­ление того, какими считать проблемы ребенка — вре­менными, безобидными фазами или аномальными и патологическими. У этого вопроса есть три аспекта: а) каков континуум между расстройствами с дебю­том в детстве и взрослыми-расстройствами; б) сколь­ко времени должен продержаться поведенческий паттерн, чтобы считаться патологическим: в) сколь­ко времени он должен продержаться, чтобы вмеша­тельство стало оправданным.

Континуум психопатологии. Традиционно пси­хопатология детского возраста понималась как ко­пия и предшественник аналогично именуемых со­стояний взрослого возраста. Из литературы по ана­лизу континуума психопатологии от детства до взрослого возраста следует, что паттерн связи меж­ду этими двумя возрастными периодами широко варьирует в зависимости от диагностических кате­горий (Garber, 1984; Rutter, 1988, 1995, 1996).

Существуют расстройства, которые возникают в детстве и персистируют с переходом в зрелость (на­пример, умственная отсталость и аутические рас­стройства), но есть и другие, которые возникают в детском возрасте и редко наблюдаются у взрослых, например энурез. Почти все случаи антисоциально­го личностного расстройства у взрослых предваря­ются детской формой, нарушением поведения, но лишь у половины (примерно) детей с нарушением поведения в зрелом возрасте проявляется антисоци­альное личностное расстройство (Moffitt, 1993; Quay. 1986: Rutter, 1988). У детской шизофрении прогноз обычно плохой, но у большинства взрослых шизоф­реников в детстве не было ни психоза, ни замкнуто­сти (Garber, 1984). И наоборот — около половины больных шизофренией, дебютировавшей во взрос­лом возрасте, в детстве демонстрировали поведен­ческий паттерн, отличавшийся социальной чудакова­тостью, агрессивное поведение, дефицит внимания и аномалии развития нервной системы (Rutter, 1988). Из большинства детей с эмоциональными проблема­ми вырастают нормальные взрослые (Garbcr. 1984; Rutter, 1988), а большинство случаев тревожных и депрессивных расстройств дебютирует во взрослом возрасте (Rutter, 1988; Sroufe & Rutter, 1984). Однако в отличие от здоровых представителей конт­рольной группы, у детей с эмоциональными пробле­мами удваивался риск психиатрических нарушений в зрелости (Garber, 1984).

Подводя итог, скажем, что в общем и целом спе­цифические паттерны трудностей с приспособлени­ем в детстве не предвещают специфических рас­стройств у взрослых (Garber, 1984; Rutter, 1988; Sroufe & Rutter, 1984). Однако пространные инди­каторы проблем с приспособлением в детстве (например, проблемы в отношениях со сверстниками, антисоциальное поведение и проблемы с успеваемо­стью) не предвещают отдельных проблем с приспо­соблением во взрослом возрасте (Sroufe & Rutter, 1984). Следовательно, эволюционные психопатоло­ги настаивают, что в изучении детской психопатоло­гии мы должны пойти дальше категоризации симп­томов и включить более емкие идеи адаптации и приспособления.

Продолжительность проблем детского возра­ста: что означает «слишком долго»? Так как не­которые проблемы с приспособлением имеют возра­стной характер и со временем исчезают, важно опре­делиться с нормальным течением и длительностью детских эмоциональных и поведенческих наруше­ний. Затем, с учетом возраста ребенка и специфики ситуации, мы можем использовать эту информацию в ходе характеристики паттерна поведения ребенка, чтобы установить, нормален ли он. Например, пер­вые два года после развода можно считать периодом кризиса, и дети, особенно мальчики, после развода родителей нередко выказывают поведенческие про­блемы (Hetherington, 1988). Однако по истечении двух лет после развода большинство родителей и де­тей адаптируются и их состояние улучшается (Het­herington, 1988). Следовательно, если бы мать-оди­ночка привела в клинику 9-летнего сына с жалоба­ми на оппозиционное и непокорное поведение, то было бы важно спросить, сколько времени прошло с момента расставания родителей. Если это про­изошло недавно и дебют оппозиционного поведения совпал с распадом брака, то его можно было бы счесть «нормальной» приспособительной реакцией, а не симптомом оппозиционного расстройства непо­виновения или нарушения поведения.

Продолжительность проблем детского возра­ста: как скоро нужно вмешаться? Ответ на этот вопрос часто путали с первыми двумя аспектами вопроса о стойкости. Он не обязательно вытекает из них, так как поведенческие или эмоциональные про­блемы ребенка не являются прогностическим пока­зателем расстройства у взрослого и могут исчезнуть самостоятельно, а потому вмешательство не будет ни благоприятным, ни полезным.

Например, если речь идет о кризисном периоде после развода, то в это время у детей, как уже гово­рилось, обычно проявляются паттерны проблемно­го поведения. Эти поведенческие проблемы могут привести к упадку школьного перформанса и отвер­жению со стороны сверстников, что повлечет за со­бой негативные последствия для развития в буду­щем. Кроме того, в результате разрыва супружеских отношении родители тоже переживают психологи­ческий дистресс. Когда ребенок начинает выказы­вать проблемы, это может усугубить их депрессию и заставить усомниться в собственной родительской компетентности.

Было выяснено, что родительский дистресс свя­зан со срывом родительских навыков (Patterson, 1982). Таким образом, родительский дистресс может усугублять поведенческие проблемы у детей, кото­рые способствуют депрессии у родителей. Поэтому вмешательство по поводу проблемного поведения ребенка может не только минимизировать потенци­альный негативный эффект этих действий на школь­ное и социальное функционирование ребенка, но и облегчить процесс приспособления в семье. Дей­ствительно, многие исследователи, занимающиеся подобными вопросами, обнаружили, что побочным эффектом поведенческого родительского тренинга, призванного обеспечить контроль над поведенчески­ми проблемами у ребенка, становится ослабевание депрессии у матери (см., например: Forehand & McMahon, i981). Как заявила в этой ситуации по завершении тренинга мать клиента одного из авто­ров: «Я снова чувствую себя матерью!» Следователь­но, даже если ребенок не выказывает никакого под­дающегося диагностике психологического расстрой­ства и вероятно, что со временем родители и ребенок приспособятся к ситуации после развода и без вме­шательства, психологическое вмешательство, адре­сованное ребенку, может все-таки оказаться и умест­ным, и полезным.

Еще одним поводом к раннему вмешательству являются относительная стабильность ситуации и отдаленные негативные последствия такого про­блемного поведения, как агрессия и антисоциальные действия. Без систематического применения эффек­тивных вмешательств 75% из всех маленьких детей с экстернализирующим и деструктивным поведением проходят через предсказуемую последователь­ность от менее тяжелых проблем с социальной адап­тацией (непослушание, истерики) к более тяжелым (драки, воровство) (Quinn & McDougal, 1998). Такт-дети составляют около 6% от популяции, но несут ответственность почти за половину всех преступле­ний, совершаемых подростками (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999).

Предпринимать вмешательства но отношению к данной популяции всегда было трудно и приводило лишь к посредственным успехам (Tharinger & Lam­bert, 1999). Вмешательства обычно инициируются к концу начальной школы. Эволюционное исследова­ние, в котором описывается траектория, где поведен­ческие проблемы с ранним дебютом поставлены в пару с ограниченной эффективностью «слишком малых, слишком поздних» вмешательств, показыва­ет настоятельную необходимость в проективном, профилактическом подходе к вмешательству при поведенческих нарушениях (Conduct Problems Re­search Group, 1999; Sprague & Walker, 2000). Профи­лактика, основанная на знании развития, и вмеша­тельства, предпринимаемые на ранних этапах, при­носят обнадеживающие результаты.