Психотерапия и консультирование

Эта глава открывает серию глав, посвященных пси­хологическим методам лечения. Вслед за ней мы об­судим лечение детских расстройств, патологии зрело­го и пожилого возраста, а затем обратимся к более крупным (межличностным) системам. В настоящей главе мы сначала рассмотрим, что понимается под психологическим вмешательством и терапией. Мы будем опираться на материал, уже коротко рассмот­ренный в главе 3 и касающийся целей и планов вме­шательства и терапевтических контрактов, после чего подробнее коснемся основных теорий, упомянутых в конце главы 2. После подробного знакомства с идея­ми и процессами, находящими применение в боль­шинстве разновидностей терапии, мы рассмотрим сходство, существующее между разными подходами, и обсудим тему психологического консультирования.

ПРИРОДА И ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕ­СКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТЕРАПИИ

Почему мы используем термин вмешательство? Хотя в данной главе мы будем говорить главным образом о психотерапии, нам следует помнить, что

любой профессиональный контакт содержит элемен­ты вмешательства. Как уже говорилось в главе 3, под вмешательством, intervening (от латинского слова, означающего «встревать (вступать) между»), пони­маются попытки в том или ином отношении изме­нить человеческую жизнь. Эти изменения могут быть крупными и мелкими, негативными и пози­тивными. Иногда этот термин имеет негативный от­тенок, подразумевая вторжение в личную жизнь индивида. Людей, занимающихся профессиональ­ной помощью людям, объединяет общее благород­ное намерение приложить все силы к тому, чтобы способствовать благополучию своих клиентов и прежде всего не навредить. На профессионалах так­же лежит обязанность оценивать эффективность раз­личных форм вмешательства и развивать наиболее эффективные из них. Психолог может предприни­мать вмешательство самыми различными способами. Рассмотрим следующие ситуации.

Мать, охваченная истерикой, звонит но горячей телефонной линии и просит помочь успокоить орущего ребенка. Консультант по кризисным ситуациям начинает спокой­но беседовать с ней, мать успокаивается и соглашается перезвонить через час. В конце дня курирующий работу консультанта навещает кризисный центр и разбирает с консультантом все случаи, произошедшие за день.

Девушка-подросток заходит в клинику и обращается к работающему на некоммерческой основе психолог,', же­лая обсудить, как быть с беременностью: сделать аборт или все рассказать маме и отдать ребенка на усыновление. Специалист помогает девушке встречается в тюрьме с заключенным, кото­рый в начале их контакта озлоблен, подавлен и необ­щителен. После второй встречи заключенный соглаша­ется пройти несколько тестов. По окончании тести­рования он говорит, что чувствует себя лучше, хотя никакой формальной психотерапии не проводилось.

Консультант при колледже беседует с новичком о вы­боре профессии. После вступительной дискуссии уча­щийся выполняет тест профессиональных интересов, а затем вместе с консультантом анализирует его резуль­таты и показатели своей успеваемости. Он так и не при­ходит к окончательному решению, тем не менее после беседы он начинает намного лучше представлять себе имеющиеся у него возможности.

В День выбора профессии психолог проводит беседу с учащимися средней школы. Некоторые ученики реша­ют посвятить свою жизнь психологии.

Родители убеждают свою испытывающую глубокую депрессию дочь побеседовать со священником, который прошел подготовку в области психологического консультирования.

Психолог, работающий в небольшом частном учрежде­нии, договаривается по телефону о (первичной, пред­варительной) встрече с человеком, проявляющим при­знаки сильнейшей тревоги.

Психолог встречается с новым больным в психиатрическом отделении, чтобы приступить к серии тестов для опре­деления характера и степени тяжести его расстройства.

Военного психолога привлекают к «психологическому вскрытию» лица, предположительно убившего несколь­ких человек, а затем покончившего с собой. Задача спе­циалиста заключается в том. чтобы разобраться в обсто­ятельствах смерти 35-летнего военного, который, как считают, убил жену, двоих детей и себя, когда выяснил, что его жена завела через Интернет «виртуальный ро­ман» с женщиной.

Работая консультантом при психиатрическом лечебном заведении, психолог разрабатывает программу тренинга базовых социальных навыков для регрессирующих ши­зофреников, находящихся на стационарном лечении.

Психолог, сотрудник крупного полицейского департа­мента, проводит сеансы ролевых игр с целью помочь полиции научиться справляться со случаями бытового насилия. Сеансы предназначены для «тренеров тренин­га»; это означает, что по завершении тренинга специ­ально отобранные полицейские самостоятельно будут проводить программы тренинга в полицейских участ­ках по всему городу.

Во всех перечисленных случаях люди вступали в контакт с профессионалом (или с лицом, прошед­шим подготовку у профессионала) с целью решения своих личных проблем или избавления от эмоцио­нального дистресса, после чего их представления о себе и об окружающем мире, а нередко и их дальней­шее поведение претерпевали те или иные изменения.

В этом смысле можно говорить о том, что имело ме­сто вмешательство. Первые встречи с клиентами или потенциальными клиентами особенно важны, по­скольку они способны предопределить отношение клиента к лицу, оказывающему помощь, и к ситуа­ции, в которой эта помощь оказывается. Как указы­валось в предыдущих главах, методы оценки, приме­няемые психологом, во многих случаях оказывают влияние и на восприятие пациентами самих себя. Какое же место занимает психотерапия среди этих форм вмешательства в малые и большие (терапевти­ческие) системы?

Что такое психотерапия?

Ответ клинического психолога на вопрос о том, что такое психотерапия, определяется его подходом к оказанию помощи, его конкретной теоретической ориентацией и его профессиональными обязаннос­тями. Хотя при попытке дать точное определение психотерапии возникают значительные трудности, мы можем считать удачным рабочее определение, которое предлагает Норкросс:

Психотерапия представляет собой информированное и целенаправленное применение клинических методов и межличностных установок, выводимых из устоявших­ся психологических принципов, с целью оказания по­мощи людям по изменению их поведения, когиниций, эмоций и/или других личных характеристик в направ­лениях, представляющихся желаемыми участникам (терапевтического процесса) (Norcross, 1990, р. 218).

Это определение носит весьма общий характер и во многом применимо ко всем вышеперечисленным формам вмешательства. Спросите любого прохоже­го, как он или она понимает психотерапию, и вам ответят, что психотерапия — это когда 2 человека беседуют друг с другом в приемной с глазу на глаз, сидя по обе стороны стола (или один из них лежит на кушетке). В их сознании сразу возникает диада, пара общающихся людей. Один из них является эк­спертом, оказывающим помощь, а другой — лицом, за этой помощью обратившимся. Именно такую си­туацию мы в общем и целом будем иметь в виду, го­воря о психотерапии. При любых формах вмешатель­ства и па любом системном уровне главным аспектом является коммуникация — вербальное и невербальное взаимодействие между людьми. Другим важнейшим аспектом являются доверительные и конфиденциаль­ные отношения между теми, кто оказывает помощь, и теми, кому она оказывается, — достаточно довери­тельные и уважительные для того, чтобы можно было продолжить работу по выявлению и разреше­нию проблем. Как явствует из определения психо­терапии, предложенного Норкроссом, ее задачи за­ключаются в продвижении личных чувств, мыслей и действий по направлению к желаемым целям. Жела­емым — кем? Этот важнейший вопрос требует со­вместной проработки обеими участвующими сторо­нами.

Как мы периодически упоминали, терапевтичес­кое вмешательство осуществляется в культурной среде, способной оказывать влияние на межличностные взаимодействия. На протяжении всей истории человечества в любой культуре происходил отбор и подготовка специальных людей, занимающихся из­бавлением членов общества от страданий и недее­способности. Джером Франк (Frank, 1974, р. 1-3) рассматривает психотерапию в широком смысле, видя в ней форму убеждения деморализованных людей. Социально узаконенный целитель встречает­ся со страждущим ограниченное число раз. Эти встречи сопровождаются ритуалами, некоторые из которых могут носить физический или медицинский характер, но в целом представляют собой оказание влияния посредством действий и слов. В современ­ной западной культуре психологи, психиатры, соци­альные работники и некоторые другие категории людей также наделены правом прибегать к ритуалам психотерапии и консультирования с целью помочь страдающим людям. Этот антропологический экс­курс в историю напоминает нам о важности знания терапевтом условий, в которых живут его клиенты.

Некоторые из вышеприведенных коротких примеров касаются консультантов и консультирования. Существуют ли какие-то отличия психотерапии от того, что именуется консультированием? В слове консультирование заложен гораздо более широкий смысл, чем в слове «психотерапия». Юристы, свя­щеннослужители, реабилитационные работники, школьные консультанты-наставники, подготовлен­ные парапрофессионалы (лица без специального об­разования) по борьбе с наркоманией и многие дру­гие лица, не являющиеся психологами, нередко име­нуются консультантами и консультируют клиентов. Консультанты часто предоставляют клиентам ин­формацию, касающуюся решения их личных про­блем и преодоления жизненных трудностей. Кроме того, существует путаница между расхожим упот­реблением слова консультирование и термина кон­сультационная психология. Как мы объяснили в гла­ве 1, когда мы говорим о докторских степенях, мы наблюдаем значительное пересечение между про­фессиями клинической и консультационной психо­логии. Главное различие, следовательно, заключает­ся в том, что консультирование — более общий тер­мин, касающийся всех возможных проблем, тогда как психотерапия работает с более конкретными психологическими расстройствами и затруднения­ми. Психологи, имеющие докторскую степень, обыч­но называют свою профессиональную деятельность психотерапией, если она осуществляется в рамках медицинской ориентации; тогда как психологи, ра­ботающие в системе образования, нередко употреб­ляют слово консультирование. В конце (заключи­тельной части) этой главы мы еще раз вернемся к кон­сультированию.

В типичной клинике или больнице вновь посту­пившие пациенты, которым в дальнейшем предо­ставляется психотерапевтическая помощь, проходят через несколько этапов:

1. Они обращаются за помощью по направлению от профессионала — врача, социального работника или психолога. Если речь идет о частной практике, то люди чаще всего приходят самостоятельно, либо найдя профессионала по телефонному спра­вочнику, либо воспользовавшись рекомендацией друзей. Новый пациент, приходящий в клиничес­кое учреждение, обычно обеспокоен — его волну­ют вопросы: нет ли у меня психического заболева­ния? Что скажут люди, узнав, что я был на приеме у психолога? Что они со мной будут делать? Ребе­нок обычно приходит с кем-то из родителей и, как правило, плохо понимает, зачем его привели.

2.Первый контакт происходит в приемной. Обыч­но будущий клиент заполняет анкеты и получает некоторую информацию о деятельности клиники или больницы, а также ответы на некоторые свои вопросы.

3.Далее, как правило, проводится оценка состояния и потребностей новых пациентов, которая может варьировать от короткого интервью до длительно­го тестирования с применением многочисленных тестов.

4.На основании оценки принимается решение о показанности психотерапии, и если она показана, то это решение дополняется ориентировочными задачами лечения. На этой стадии у пациента снова может возникнуть беспокойство: что та­кое психотерапия? Как будут протекать встре­чи? Понравится ли мне психолог, и будет ли он по настоящему заинтересован в разрешении моей проблемы?

На ранних этапах работы с пациентом психолог объясняет ему и анализирует совместно с ним смысл и природу психотерапии, добиваясь

5.согла­сия или договоренности, касающейся плана ра­боты. Это обеспечивает своего рода контракт, который в дальнейшем можно изменить с учетом новой информации и дальнейшего развития си­туации.

6.За этим следуют терапевтические сеансы, кото­рые в итоге приводят к следующему этапу, завер­шению.

7.Завершение может быть как спланированным, так и констатироваться по факту. Иногда пациенты перестают посещать терапевтические сеансы или прекращают лечение вопреки рекомендациям, но, если завершение протекает запланировано, обе стороны понимают, что происходит, и могут оце­нивать результаты.

8.Можно запланировать одну или несколько конт­рольных сессий — через несколько недель или ме­сяцев.

9.Сознательные психологи осуществляют также профессиональную оценку результатов и процес­са психотерапии, иногда проводящуюся в составе плана исследования.

Теперь вернемся к более детальному рассмотре­нию основных (наиболее значительных) теоретиче­ских подходов, представленных в конце главы 2. В главе 2 мы предложили вашему вниманию корот­кое введение в психоанализ и биографию Зигмунда Фрейда, рассмотрели поведенческие и когнитивные теории Б. Ф. Скиннера и Альберта Эллиса, а также гуманистическое направление на примере полхода Карла Роджерса.