Модуль 6.4 записи о пациенте

Профессионалы обязаны надлежащим образом до­кументировать свою работу с пациентами. Одно­значные и понятные записи нужны службам экстрен­ной помощи, проверяющим комиссиям и судебным органам, не говоря уже о том, что четкая документа­ция помогает осмыслить многие проблемы и разре­шить их. Хотя никаких стандартов ведения записей не предусмотрено, на принципы составления меди­цинской и психиатрической документации оказала сильное влияние работа Уида [Weed, 1968, 1969).

Психологи, работающие в медицинских учреждени­ях, как правило, имеют дело с производными или усовершенствованными версиями «Проблемно-ориентированной системы документации по Уйду» (Problem Oriented Record System, PORS). Несомненно, относящаяся к медицинской модели и ори­ентации на патологию, PORS обладает некоторыми недостатками, когда применяется специалистами, придерживающимися научающего, эволюционного или экологического подхода. Тем не менее PORS требует последовательных шагов и систематичес­кого контроля, являясь важным позитивным под­спорьем, содействующим эффективной работе кли­нического предприятия.

В целом PORS можно разбить на четыре основных раздела.

База данных. В базе данных содержатся важнейшие исходные сведения: основные жалобы, имеющаяся патология, психосоциальный анамнез, семейный анамнез и сведения медицинского характера, дан­ные психиатрического обследования, результаты психологического тестирования и т. д.

Перечень проблем. Проблемы нумеруются. Номер остается неизменным по ходу ведения записей, так что перечень проблем по сути является предмет­ным указателем. Вот как может выглядеть пере­чень проблем, имеющихся у 22-летней стационар­ной больной: 1) шизофрения: а) неадекватный аф­фект; б) размытые ассоциации; в) мания величия; г) чрезмерная склонность к разговорам на рели­гиозные темы; 2] отказ от приема лекарств; 3) не работает; 4) не имеет постоянного места житель­ства; 5) покидает больницу без разрешения (до­бавлено позже).

Планы представляют собой формулировку страте­гии лечения: как будет обработана или осмыслена каждая проблема? Каковы цели лечения и критерии их достижения? Какие методы лечения будут ис­пользованы? Какая информация будет сообщаться пациенту?

Контроль. К этому разделу относятся примечания к клиническим записям. После каждого сеанса или лечебной процедуры каждая проблема долж­на сопровождаться примечанием, которое отра­жает субъективные или симптоматические дан­ные, объективные или полученные клиницистом данные, оценку прогресса или статуса пациента и план очередного шага в лечении. Контрольные обследования могут дополняться составлением таблиц приема лекарств.

По мере стремительного развития информаци­онных технологий и компьютеризации психологи могут продолжить разработку систем ведения документации по нескольким новым направлени­ям, в то же время продолжая следовать указани­ям Уида, обеспечивающим подотчетность клини­цистов при принятии решений и ведении и документации.

б) они должны знать, каким об­разом знания, полученные социальными науками, используются, а какими — не используются для оказа­ния влияния на социальное программирование; в) они нуждаются в ясной теории ценности, чтобы уметь от­личать хорошие программы от плохих; г) они, нако­нец, нуждаются в способах построения валидных зна­ний о программах. Авторы предупреждают, что пред­ставители бихевиоральных наук должны быть готовы к работе в реальном мире, где руководители программ и законодатели могут оказывать серьезное влияние на получаемые ими результаты. Вероятно, найдутся многие, кто будет рассматривать оценку всего лишь как очередную политическую акцию, которая имеет место в контексте, где власть, идеология и интересы являются более могущественными детерминантами в принятии решений, чем обратная связь, касающаяся самих программ. Наиболее актуальный на сегодняш­ний день вопрос звучит так: «В каких целях и в ка­кой степени спонсоры по-настоящему хотят проведе­ния оценочных исследований?»