Место обследования в исследованиях общего характера

Вопрос «Насколько эффективно клиническое обсле­дование?» чрезмерно упрощен и широк. Как объяс­нялось в двух предыдущих главах, психологи пыта­ются определить степень полезности и обоснованно­сти проведения обследований, используя целый ряд методов. Они выводят базовые совокупности факто­ров, черт или характеристик, демонстрируют, что из­мерительные инструменты обладают надежностью, а затем убеждаются в том, что результаты обследова­ния имеют смысл, поскольку те позволяют предска­зывать события (обладают прогностической валидностью), коррелируют с другими характеристиками (обладают текущей (concurrent) валидностью) и взаимосвязаны именно с исследуемыми переменными, а не с какими-либо другими (обладают конгтруктной валидностью). Кроме того, процедуры обследования, используемые в клинических целях, должны обладать практической полезностью, а не только статистиче­ской значимостью. Исследование, проводимое с уча­стием большого числа испытуемых, может демонст­рировать уровень валидности, традиционно принимаемый за значительный и составляющий 0,50. но в тех случаях когда речь идет о решениях, касающихся ле­чения отдельного индивида, этот показатель не име­ет смысла. Вследствие особой значимости отдельных идей, рассмотренных в предыдущих главах, мы вновь вернемся к некоторым из них.

Особую важность для подотчетности имеет инкрементная валидность, которая связана, как явству­ет из самого ее названия, с приростом валидности результатов обследования по отношению к уже име­ющейся информации. Инкрементная валидность от­вечает на следующие вопросы: оказывает ли данный тест или процедура существенную помощь в приня­тии решения? Можно ли получить равноценные результаты при помощи, допустим, одного, а не пяти измерений? Имеют ли тесты какую-то ценность по­мимо той, которой обладает обычное интервью? Вдо­бавок, нам следует вспомнить два уже упомянутых спорных аспекта, которые исключительно важны с точки зрения подотчетности, когда речь идет об об­следовании. Первым является вопрос ценности кли­нического прогноза в сравнении со статистическим. Книга Пола Миля, посвященная этому противопо­ставлению и вышедшая в 1954 г., явилась одним из двух наиболее значимых событий в истории клиниче­ской психологии середины XX в.; другим стал отчет Айзенка о психотерапии, представленный в 1952 г., который также будет подробнее рассмотрен далее. Вывод, сделанный Мнлем на основании широкомас­штабного обзора исследований, гласил, что клини­цисты, применяющие интервью и другие методики, не в состоянии улучшить статистические прогнозы, основанные лишь на показателях общераспростра­ненных тестов; этот вывод был подтвержден в ряде последующих обзоров. Однако можно задаться воп­росом о том, насколько часто в реальной клиничес­кой деятельности имеется возможность прибегнуть к точным инструментам прогнозирования.

Вторым важнейшим спорным аспектом клиниче­ского обследования традиционно является конку­ренция между проективными и объективными тес­тами, яркими образчиками которой выступают тест .Роршаха и MMPI, а также вопросы, касающиеся за­щиты клиницистами результатов использования этих тестов в суде. Существуют обзоры исследова­ний, подтверждающих обе конкурирующие точки зрения. Так, например, Гарб и его коллеги (Garb, Florio & Grove, 1999; Parker, Hanson & Hunsley, 1988) заключают, что валидностью обладают как MMPI, так и тест Роршаха, хотя последнему свой­ственна малая инкрементная валидность, а потому он заслуживает меньшего внимания в клинической подготовке. Другие же остаются верны тесту Рорша­ха, особенно с применением процедур подсчета ре­зультатов, разработанных в последние десятилетия. Продолжение этих дебатов послужит в качестве сти­мула для дальнейших исследований.

Подотчетность в контексте клинического обсле­дования требует также учета базовых частот — час­тотности возникновения проблемы в рассматривае­мой популяции. Специалисты часто забывают о том, что существуют определенные нормы, касающиеся частоты возникновения нарушений или событий, которые они должны учитывать, принимая решение в отдельно взятом случае. Под ошибкой базовой час­тоты понимается тенденция к игнорированию нор­мальной частоты возникновения того или иного со­бытия. К примеру, люди, покупающие лотерейные билеты, мечтают о выигрыше вопреки реальной ве­роятности такого исхода, соответствующие базовые частоты слишком низки. Представьте, что вы посе­тили среднюю школу, и вас попросили сделать про­гноз: не принесет ли мальчик по имени Майк писто­лет, чтобы кого-нибудь застрелить. Ничего не зная о Майке, вы можете ответить: «Нет, данный ученик не принесет пистолет», поскольку базовые частоты для подобных событий крайне низки. Будь у вас до­полнительная информация об этом учащемся — на­пример, о том, что у его родителей есть несколько пистолетов, даже в этом случае базовые частоты мог­ли бы измениться лишь ненамного. Однако они воз­росли бы еще больше, если бы вы располагали дополнительной информацией и знали, например, что Майк мучил кошек и поговаривал о том, чтобы убить себя или кого-нибудь из окружающих, а в его анамнезе упоминается эксплозивный гнев. И все же даже в этом случае прогноз останется крайне нена­дежным. Базовые частоты необходимо учитывать при любых исследованиях. При оценке эффективности новой разновидности терапии, призванной об­легчить некое расстройство, необходимо сравнить базовые частоты (или базовый уровень) до начала терапии с частотами после проведения терапии, а также с частотой улучшения состояния больного. которое могло бы наступить вообще без лечения.

В общем и целом оценка важна для осмысления и проведения любых исследований, поскольку мно­гие изыскания нуждаются в тех или иных формах оценки, как обеспечивающей показатели индиви­дуальных или групповых различий или изменений. В этом случае уместными оказываются все вопросы надежности, валидности и норм, которые обсужда­лись в главах 4 и 5. Модуль 6.1 представляет собой резюме отчета, подобного многим из тех, что публи­куются в профессиональных журналах.

Какие вопросы у вас возникают по поводу описан­ного выше инструмента обследования? Наверное, вы сразу подумаете о размере выборки, нормах, надеж­ности, валидности и практической полезности. Ка­кие еще вопросы вы можете задать относительно данных, приведенных в отчете?