Источники количественной информации, подлежащей интерпретации

Помощь в интерпретации начинается с простой ре­гистрации случаев поведения или событий, представляющих клиническую важность. Например, бихевиорально ориентированные клиницисты просят клиентов (или родителей, если речь идет о детях) подсчитывать число проблемных поведенческих проявлений на протяжении дня, таких, как обкусы­вание ногтей, курение, истерики, высказывание не­желательных идей или приступы напряжения. Через какое-то время на основании этих записей можно вывести характерные тенденции и реакции на вме­шательства или изменения в жизненной ситуации клиентов. Если проведено достаточное количество наблюдений, можно вычислить средние значения и стандартные отклонения и проверить, достигают ли эти отклонения значимых величин. Если такое же лечение получали другие клиенты, то можно срав­нить между собой их медицинские карты. Хорошо составленные записи характеристик клиента, отче­ты о тестировании, диагнозы, направления, описа­ния методов лечения и данные повторных обследований могут явиться ценнейшим подспорьем в буду­щей работе с клиентом или его окружением. Клини­цисты могут создать компьютерную базу данных, которая окажет неоценимую помощь при проведе­нии клинических операций, профессиональной подготовке и исследованиях (см. Todd, Jacobus & Boland, 1992).

Родственным понятием является базовая (стати­стическая) частота — показатель распространенно­сти той или иной характеристики в конкретной по­пуляции. В клинических условиях источником информации о базовых частотах являются таблицы, в которых регистрируются клинические случаи, решения, события или другие характеристики, представ­ляющие интерес. К примеру, клиницисту, работа­ющему в приемном отделении, особенно помогут регистрационные записи с указанием количества больных, диагностированных по различным катего­риям, и их распределения по местам лечения. Если выясняется, что почти всех больных, поступающих в приемное отделение, выписывают не позднее 8 дней, то перед нами хотя и простая, но полезная инфор­мация. Если 90% пациентов с диагнозом кратковре­менного реактивного расстройства отправляются Домой, а 60% с диагнозом шизофрении переводят­ся в другой стационар, то клиницист может сделать определенный прогноз, касающийся вероятного рас­пределения вновь поступающих больных (исходя из предположения о том, что поток пациентов останет­ся неизменным).

В некоторых стационарах, где почти у всех по­ступающих диагностируется шизофрения, и эти больные происходят из низших социоэкономических слоев общества, можно с большой уверенно­стью прогнозировать, что следующий поступивший в отделение больной также окажется страдающим шизофренией и малоимущим. Базовые частоты приобретают особую значимость при попытках проверить ценность результатов тестирования или иной информации, когда у клинициста мало време­ни. На первый план выходит вопрос: «Улучшит ли эта новая информация наш прогноз по сравнению с базовыми частотами?» Миль и Розен (Meehl & Rosen, 1955) выявили проблему базовой частоты, отметив, что дополнительные данные обследования практически не способствуют усовершенствованию клинических заключений при крайних значениях базовых частот. Если, к примеру, 95% людей, попадающих в стационар в связи с «невменяемостью с криминальной окраской» в любом случае будут считаться опасными, то использование по отноше­нию к ним нового теста, направленного на выявле­ние не представляющих опасности людей, вряд ли что-то изменит. Такой тест оказался бы гораздо бо­лее полезным в психиатрической больнице, где опасными считаются около 50% пациентов; в этом случае он действительно помог бы принимать реше­ния. Данный аспект увеличения точности прогно­зов по сравнению с базовыми частотами и другой обычно собираемой информацией называется инкрементной валидностью, или полезностью (Meehl, 1959; Sechrest, 1963).

Еще одним простым статистическим вспомога­тельным средством на стадии интерпретации явля­ется таблица норм. Производители тестов, осо­бенно создатели объективных личностных тестов и тестов способностей, обычно приводят нормы, базирующиеся на результатах общей популяции. Удобно иметь разбивки этих данных по полу и воз­расту, а также с учетом многих клинических ситуаций; нормы для конкретных подгрупп общей популяции, в частности представителей определенных этнических меньшинств, заключенных и психиатрических госпи­тализированных больных — короче говоря, для лю­бой определенной подгруппы населения, которая наверняка будет отличаться от других по результа­там тестирования. Таблицы норм могут рассказать клиницисту о месте, которое индивид занимает в группе, с которой он сравнивается — являются ли показанные им результаты средними, умеренно отли­чающимися или крайне отклоняющимся от средней величины. На рис. 5.3 показана знакомая многим колоколообразная кривая нормального распределения и различные способы отображения результатов тестирования.

Так, если речь идет об IQ по Векслеру, то за сред­нее значение берется 100 баллов, а стандартное от­клонение равняется 15 баллам. Следовательно, чело­век с IQ в 140 баллов находится между двумя и тремя стандартными отклонениями от среднего показателя для общей популяции, или приблизительно входит в состав 1 % людей с максимальным показателем IQ. Следует отметить, однако, что знание относительно­го положения полученного результата само по себе ничего не говорит о его надежности, валидности или полезности. Все, для чего служат нормы, — это обес­печить сравнение с определенной группой. Поэтому пригодность норм должна подвергаться тщательной проверке, особенно если у клиента нетипичное про­шлое — языковые проблемы, физические увечья или этническое происхождение, отличное от такового у основной популяции. Одним из желательных допол­нений к опубликованным нормам является разра­ботка местных норм сообщества, в зоне проживания которого расположено учреждение.

Другим полезным дополнением в процессе интер­претации является набор описательных терминов, касающихся тестовых результатов и профилей. Гаррисон Гоф (Gough, 1968, 1987) приложил особые усилия к обогащению этим ресурсом «Калифорний­ского психологического опросника» (CPI). Он про­сит психологов или других судей описывать людей, проходящих оценочную программу центра. (Центр обследования — это место, где отдельные выборки групп людей, например, военнослужащих, аспиран­тов, архитекторов, менеджеров или писателей, ин­тенсивно обследуются на протяжении нескольких дней с применением интервью, многочисленных те­стов, ситуационных упражнений и прочих техник; как правило, в присутствии многочисленных наблю­дателей, которые оценивают каждого участника по многим параметрам (см. Вгау, 1982; MacKinnon, 1975; Office of Strategic Services Staff, 1948)). Такие описания, которые можно получить, обратившись к «Контрольной таблице прилагательных» (Masterson, 1975), затем сопоставляют с высокими и низкими ре­зультатами по CPI или с определенными паттернами теста. После того как значимые результаты получены и подвергнуты перекрестной валидизации, они сооб­щаются с целью интерпретации CPI. Например, люди с высокими показателями по шкале So (Социализа­ция) теста CPI часто описываются как «дисциплини­рованные» и «рассудительные».

Тестовые паттерны, кодирование и сопоставление профилей обеспечивают еще один способ содействия клиницистам в процессе интерпретации. На протя­жении долгого времени клиницисты неформально интерпретировали субшкалы таких тестов, как тес­ты интеллекта Векслера и личностные опросники. В результате были разработаны статистические фор­мулы и методы сравнения профилей. Тесты MMPI и MMPI-2 явились предметом особенно широкомас­штабных исследований, породивших большое количество вспомогательных ресурсов. В первой книге такого рода An Atlas for the Clinical Use of the MMPI («Атлас по клиническому применению MMPI») (Hathaway & Meehl, 1951) содержалась новаторская справочная система. В книге были перечислены коды MMPI для многих сотен психиатрических па­циентов с кратким указанием историй болезни, диагнозов и методов лечения. Как упоминалось в главе 4, паттерн профиля по MMPI резюмируется при помощи двух- или трехточечного кода: профиль 1-Я или профиль 1-3"-2'. Код второго профиля означает наивысший показатель по шкале 1 (ипохондрия) и второй по величине показатель — по шкале 3 (истерия), оба из которых превышают уровень Т-показателя, равного 80, а показатель по шкале 2 депрессия) не настолько, но все же превышает Т-показатель, равный 70. Клиницист может сравнить ММPI код вновь поступившего пациента с другими и н наиболее близкое соответствие, затем на основ таблиц, показывающих частоту кодов для разных групп и диагнозов, а также литературных источников, описывающих пациентов с похода кодами, клиницист выдвигает предположен! гипотезы, касающиеся интерпретации результатов теста MMPI для нового пациента. Таким образом клиницисты, по сути, косвенным образом расширяют свой профессиональный опыт работы с аналогичными клиническими проблемами благодаря обращению к таким источникам, как «Атлас». Провод впоследствии анализ, результаты которого излагаются в специальных книгах и статьях, позволяет интерпретаторам MMPI и MMPI-2 «консультироваться » со своими коллегами, используя опыт многих других профессионалов (см., например: Archer, 1999; Green & Clopton, 1999). Эта техника применима к любому тесту или набору тестов, для которых име­ются нормативные данные по ряду шкал. В 1956 г. Пол Миль (МееЫ, 1956) обратился к клиническим исследователям с ценным призывом, написав статью под заглавием «Wanted — A Good Cookbook» («Вни­мание, розыск: Хорошая поваренная книга»). Теперь у оценщиков есть поваренные книги для интерпре­тации тестов; более того, они фактически уже ком­пьютеризировали этот процесс.

МОДУЛЬ 5.5 КАК ПОДОЙТИ К РАЗРАБОТКЕ КИТ

КИТ (компьютерная интерпретация тестов) — стре­мительно развивающаяся составная часть психо­логического обследования. Бенджамин Клейнмунц (Kleinmuntz, 1991] на протяжении многих лет занимался разработкой компьютерных систем. Рас­сматривая тот аспект клинической интерпретации, который основывается на экспертных оценках, он задался вопросом: «Каким образом клиницисты размышляют о случаях из клинической практики?» Специалиста можно снабдить информацией о па­циенте, включая анамнез, симптомы, результаты тестирования и условия, необходимые для стан­дартной диагностической системы. Прибегая к технике размышлений вслух, экспериментатор получает вербальную запись процесса, в ходе кото­рого клиницист подмечает и взвешивает различ­ные аспекты клинического случая, выставляя диаг­ноз или составляя лечебные рекомендации. Резуль­таты можно трансформировать в компьютерные программы, фиксирующие, каким образом клини­цист пришел к итоговому заключению. Кроме того, работа гипотетических клиницистов может имити­роваться и исключительно компьютерными мето­дами путем манипулирования величинами, припи­санными тем или иным решениям, касающимся гипотетических пациентов, и использования базо­вых частот при определении диагноза и методов лечения.