Влияние различных факторов на заключительные фазы обследования

Среди факторов, влияющих на заключительную фазу обследования, одним из важнейших является, словно, контекст, в котором происходит обследование, в особенности окружающая обстановка и та роль которую занимает в ней клиницист. Одно дело, когда обследование проводится в частном кабинете, всем другое — когда оно происходит в крупной организации, к примеру, такой как госпиталь управления по делам ветеранов, региональный психиатрический центр, психиатрическая клиника при во­енной базе; в небольшой сельской общине или в крупном городе. При этом ресурсы помощи клиенту варьируют от участия таких неформальных струк­тур, как семья или местное сообщество, до более формальных услуг, оказываемых высококвалифи­цированными специалистами, прошедшими подго­товку, касающуюся самых различных аспектов вра­чебной и психологической помощи. Ситуативные факторы, к примеру, миссия клинической организа­ции, в которой проводится обследование, также мо­гут влиять на объем ответственности, которую берет на себя оценивающее лицо, касающейся личной ра­боты с клиентом, а также составления и использо­вания клинического отчета.

Другим фактором, участвующим в интерпретации и передаче информации, касающейся клинического обследования, является теоретическая и практиче­ская ориентация клинициста — поведенческая, когнитивная, психодинамическая, гуманистическая и т. д., а кроме того язык, используемый профессиональным сообществом, к которому принадлежит клини­цист. В большинстве клинических ситуаций от клинициста ожидают владения языком общепринятой психиатрической диагностической системы, и прежде всего ее современной версии — Руковод­ства по диагностике и статистике (DSM). Однако существует много других факторов и соображений, помимо перечисленных. Усилия клинициста не бу­дут иметь особого успеха, если он будет обращать внимание лишь на поведение клиента и предложит лишь поведенческие рекомендации, тогда как люди, которые будут выполнять дальнейшую работу с кли­ентом, придерживаются психодинамической или гу­манистической ориентации. В связи с этим оценива­ющему лицу следует учитывать характер аудитории, которой адресован отчет. Будет ли читателем этого документа искушенный в психологии специалист, сотрудник не имеющего отношения к психиатрии учреждения, сам пациент или член его семьи? Будет ли отчет открыто обсуждаться с клиентом? Если от­чет будет направлен человеку, не являющемуся со­трудником учреждения, в котором работает клини­цист, например, судье или консультанту по реабили­тации, то могут вступить в силу соображения и иного порядка. Все эти обстоятельства оказывают влияние на составление письменных отчетов и тре­буют от составителя учета этических и правовых мо­ментов.

Как обсуждалось в предыдущей главе, цели обсле­дования отчасти определяются характером направ­ления или места госпитализации, а отчасти самим проводящим обследование клиницистом в связи с выявляемыми им оценочными данными. Круг воз­можных вопросов, поставленных перед клиницис­том направляющей клиента инстанцией, на которые должно дать ответ обследование, фактически безгра­ничен, и многие из них могут звучать следующим образом:

• Каков уровень интеллектуального функциониро­вания пациента?

• Каков диагноз его заболевания?

• Опишите картину психодинамики пациента для использования ее в целях терапии.

• Какие мозговые функции не пострадали после травмы, опираясь на которые мы можем сплани­ровать тренинг?

• Кому из родителей следует передать опеку над ребенком?

• Достаточно ли серьезны проблемы клиентов- сфе­ре навыков межличностного общения, чтобы не­гативно сказаться на способности этого человека управлять боевым истребителем?

Во многих случаях направления не носят кон­кретного характера. На ранних этапах процесса обследования клиницист должен прояснить и уточ­нить его задачи совместно с направляющим клиен­та лицом или учреждением. Кроме того, задачи могут смещаться или видоизменяться по ходу обсле­дования — по мере того как проясняется диагноз клиента и разрабатывается, реализуется и модифи­цируется план проводимых с ним мероприятий. Рас­смотрим следующий случай:

Шестилетнего мальчика привели в местную психоло­гическую клинику для обследования на предмет импульсивности и дефицита внимания; иначе говоря, его необходимо было оценить с точки зрения диагноза «де­фицита внимания с гиперактивностью» (ДВСГ). По ходу обследования создавалось впечатление, что ребе­нок удовлетворяет диагностическим критериям ДВСГ комбинированного типа. Однако в процессе контакта с клиентом также выяснилось, что его отец, по всей ве­роятности, страдал клинической депрессией, а мать ре­шила расторгнуть брак, так как отец отказался обра­щаться за профессиональной помощью. В итоге пред­мет обследования перестал быть сосредоточенным на каком-либо отдельном аспекте и включил в себя сра­зу три в равной степени важных компонента: психо­патологии отца, супружеские проблемы и наличие ДВСГ у ребенка.

Во многих амбулаторных психиатрических уч­реждениях — например, на приеме у ведущего част­ную практику специалиста — первоначальный кон­такт происходит по самонаправлению, т. е. клиент просто звонит или приходит с просьбой о помощи. В подобных ситуациях клиницист обычно использу­ет обследование в качестве первого этапа незамедли­тельных мер по планированию лечения.

Большинство практических клинических задач подпадает под одну из двух общих целей обследо­вания, описанных в главе 4: принятие решение и формирование образа. Аналогичным образом, Леви (Levy, 1963) и Ливайн (Levine, 1981) проводят раз­личение между отграниченными (bounded) и неотграниченными (unbounded) проблемами оценки:

Отграниченной проблемой является та, которая связа­на с конкретным прогнозом или решением, обычно ограниченным во времени и чаще всего касающимся классификации или диспозиции случая, тогда как не-отграниченность подразумевает вопросы планирования и управления процессом вмешательства, как это имеет место в случае психотерапии, когда терапевт нуждает­ся в заключении, которым он будет постоянно руковод­ствоваться в процессе ежеминутного и ежедневного принятия решений (Levy, 1963, р. 194; курсив наш).

Таким образом, задачей проводящего обследова­ние лица является определение приоритета в одной из двух основных целей обследования — принятия решения или формирования рабочего образа. В пер­вом случае оценивающий взвешивает преимущества и недостатки каждого из альтернативных вариантов действий, предпринимаемых самим клиентом или в интересах клиента. Во втором случае оценивающий формирует картину или модель клиента и его мира для ее использования в дальнейшей работе. Третья цель обследования — проверка гипотезы — включе­на в первые две функции, однако наиболее нагляд­ное проявление она находится при использовании ин­струментов обследования в ходе продолжительной терапии, при формулировке клинического заключе­ния или в исследовательских программах.

Наконец, существуют определенные практиче­ские ситуационные факторы, которые оказывают влияние на заключительные стадии обследования и начальные стадии формулировки заключения. К ним относятся такие бытовые, но тем не менее важные аспекты, как наличие у клинициста времени на обдумывание собранной информации и написание от­чета. Другим фактором является стоимость услуг; в эпоху сокращенного финансирования и контроля за процессом лечения количество направлений на психологическое тестирование и обследование сокраща­ется и ограничивается. Общественным учреждени­ям приходится уравновешивать свои расходы с до­ходами. Административные структуры и степень коллегиальности в таких учреждениях могут значи­тельно различаться; в одних случаях коллег легко пригласить для обсуждения тех или иных професси­ональных вопросов в неофициальном порядке, тог­да как в других — нет. К другим соображениям прак­тического порядка относится наличие обслуживаю­щего персонала, статистического и компьютерного оборудования, а также физических условий для при­ема клиентов и пациентов.