Модуль 3,1 основные диагностические категории

ОПРЕДЕЛЕННЫЕ В DSM-IV

Ось 1: Клинические расстройства

Расстройства, которые обычно впервые диагности­руются в младенчестве, детстве и подростковом возрасте:.

расстройства научения;

расстройства моторных навыков;

расстройства коммуникативных навыков;

первазивные (хронические) нарушения развития; расстройства, связанные с дефицитом внимания и деструктивным поведением;

расстройства приема пищи, проявляющиеся в младенчестве и раннем детстве;

тиковые расстройства; расстройства процессов выделения.

Другие расстройства, наблюдаемые в детстве, мла­денчестве или подростковом возрасте. Делирий,

деменция,

расстройства памяти и другие когнитивные расстройства; делирий; деменция;

амнестические расстройства.

Психические расстройства, связанные с общесо­матическими медицинскими проблемами (не пере­числяемые в других источниках или не имеющие других характерных отличительных признаков, Not otherwise specified);

расстройства, связанные с употреблением пси­хоактивных веществ;

расстройства, связанные с употреблением алко­голя;

расстройства, связанные с употреблением амефетаминов (или амфетаминоподобных препара­тов);

расстройства, связанные с употреблением ко­феина;

расстройства, связанные с употреблением ма­рихуаны;

расстройства, связанные с употреблением кока­ина;

расстройства, связанные с употреблением гал­люциногенов;

расстройства, связанные с вдыханием токсич­ных веществ;

расстройства, связанные с употреблением нико­тина;

расстройства, связанные с употреблением опи­атов;

расстройства, связанные с употреблением фен-циклидина[или фенциклидиноподобных препа­ратов);

расстройства, связанные с употреблением седа-тивных, снотворных или анксиолитических пре­паратов;

расстройства, связанные с употреблением мно­гих различных психоактивных веществ; расстройства, связанные с употреблением дру­гих (или неизвестных) веществ.

Источник: DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Шизофрения и другие психотические расстройства.

Расстройства настроения;

депрессивные расстройства;

биполярные расстройства. Расстройства тревожности. Соматоформные расстройства. Мнимые расстройства. Диссоциативные расстройства.

Сексуальные расстройства и расстройства тендерной идентичности;

сексуальные дисфункции;

парафилии;

расстройства тендерной идентичности. Расстройства питания. Расстройства сна:

первичные расстройства сна;

расстройства сна, связанные с другими психи­ческими расстройствами;

другие расстройства сна.

Расстройства контроля импульсов (не перечисляемые в других источниках или не имеющие других характер­ных отличительных признаков, Not otherwise specified].

Расстройства адаптации:

Другие состояния, могущие привлечь внимание клини­цистов:

психологические факторы, воздействующие на соматическое состояние;

расстройства движения, вызванные лекарствен­ными препаратами;

другие расстройства, вызванные воздействием

лекарственных препаратов;

проблемы в сфере межличностных отношений;

проблемы, связанные с жестоким обращением или отсутствием ухода;

дополнительные состояния, которые могут при­влечь внимание клинических психологов. Ось II

Личностные расстройства (например шизотипичное, пограничное, нарциссическое, зависимое).

Умственная отсталость

Ось III

Общесоматические состояния (например новообра­зования, инфекционные заболевания).

Ось IV

Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные с условиями среды (например наличие или отсут­ствие групп поддержки, жилищные условия, доступ­ность медицинского обслуживания).

Ось V

Общая оценка функционирования (для любого от­дельно взятого периода времени может использо­ваться шкала от 1 до 100).

________________________________________________________

Эта многомерная система позволяет делать выводы, основываясь на каждом из измерений, таким образом, поставленный диагноз является полным, когда он состоит из всех 5 частей.

Многомерная структура DSM предназначена не только для определения типа расстройства, которым страдает пациент, но также и для оценки влияния среды и характеристики функционирования, кото­рые не могли бы быть учтены в случае диагностики по единственному параметру. Представьте, напри­мер, что вы — врач, который только что поставил диагноз депрессии пришедшему к вам на прием но­вому клиенту. Вы пришли к выводу о том, что его состояние соответствует диагностическим критери­ям депрессивного расстройства. Учитывая серьез­ность диагноза, вы решаете направить клиента на консультацию к психиатру для назначения курса лечения. Многомерный диагностический процесс, обязательный в системе DSM, дает вам возможность сообщить консультирующему психиатру большое количество дополнительной информации. По оси I вы указываете на то, что состояние пациента соот­ветствует диагностическим критериям депрессивно­го расстройства, и сообщаете о тяжести симптомов и длительности периода, в течение которого они про­являются. По оси II вы предоставляете информацию о наличии сопутствующих расстройств, которые мо­гут вызывать обострение депрессивного расстрой­ства. Ось III позволяет вам сообщить о том, прохо­дил ли пациент курс лечения от каких-либо сома­тических заболеваний или расстройств или курс медикаментозной терапии, которые могли повлиять на течение депрессивного расстройства. Оси IV и V дают вам возможность кратко описать, в какой сте­пени депрессивное состояние клиента могло вызвать v него те или иные жизненные трудности. Таким образом, многомерная структура DSM позволяет. упорядочить и лаконично изложить обширные дан­ные, имеющие отношение к клинической картине. На практике многие клиницисты не используют все пять осей, — система DSM требует как минимум за­полнения разделов по осям I и II, но большинство клиницистов обычно используют оси 1, II и III.

DSM-IV, несмотря на то что его новая редакция была улучшена по многим параметрам, не лишено недостатков. У пациентов нередко могут наблюдаться симптомы, соответствующие сразу нескольким .расстройствам, что усложняет задачу точной класси­фикации. В течение многих десятилетий клиницисты придавали большое значение постановке дифференциального диагноза (differential diagnosis), т. е. выбору наиболее точной характеристики среди нескольких возможных. Как уже упоминалось, определеиные симптомы (например дефицит внимания) встречаются в разных диагностических категориях.

Перед клиницистом стоит довольно сложная задача точно определить диагностическую категорию (если такая имеется), к которой относятся наблюдаемые симптомы; кроме того, необходимо выделить диаг­ностические критерии (если, конечно, это возмож­но), которые адекватно описывают трудности, испы­тываемые пациентом или клиентом. Отметим, что многие клинические проблемы могут сочетаться друг с другом, когда у пациента проявляются сопут­ствующие патологические состояния. В главе 4, по­священной проведению клинико-психологического обследования, мы расскажем о создании эффектив­ной рабочей гипотезы или «рабочего образа» клиен­та, включающего его наиболее существенные харак­теристики, формирование которого в значительной степени оптимизирует процесс постановки диагноза.

Как мы уже говорили, в использовании стандар­тизированной диагностической системы и единого терминологического языка есть свои преимущества. Стандартная классификация упрощает нахождение дифференциальных диагностических характеристик и позволяет сравнивать особенности проявления тех или иных расстройств у различных пациентов. Ис­пользование классификационной системы DSM по­зволило по отношению к ряду проблем уменьшить количество диагностических ошибок и вероятность появления негативных последствий, возникающих при постановке неправильного диагноза (Adamson, 1989). Кроме того, DSM позволяет оптимизировать научные исследования психических расстройств, сравнение результатов различных работ и их обзор в научной литературе. Наконец, в DSM-IV указыва­ется на то, что некоторые виды нетипичного поведе­ния встречаются только в определенных культурах и на определенных территориях. На эти характерные особенности следует обращать внимание; каждая форма поведения или симптом должны рассматри­ваться в соответствующем культурном контексте (Rogler, 1996). В модуле 3.2 описан интересный при­мер культурной обусловленности некоторых форм поведения, которые по неведению могут рассматри­ваться клиницистами как симптомы психического заболевания.

При всех своих достоинствах DSM имеет также и существенные недостатки, которые заставляют мно­гих специалистов задумываться о создании более со­вершенной классификации. Один из наиболее серь­езных недостатков связан с многочисленными разно­гласиями, возникающими между специалистами в момент принятия решения. Во многих исследовани­ях, посвященных надежности DSM (это понятие мы будем рассматривать в главе 4), сообщается о том, что в некоторых случаях ставятся разные диагнозы, ког­да двух или более психиатров или психологов просят обследовать одного и того же пациента. В целом меж­ду специалистами существует относительное едино­душие, касающееся определения самых общих кате­горий, но по поводу более узких категорий и кли­нических деталей по-прежнему ведется полемика. Критики указывают также на такие упущения, как недостаток информации о причинах и течении рас­стройств и влиянии окружающей среды (toilette &

МОДУЛЬ 3.2 МОДУЛЬ КОГДА СИМПТОМ- ДЕЙСТВИТЕЛЬНО СИМТПОМ

В начале 1990-х гг. политические волнения на Кубе и на Гаити привели к тому, что Соединенным Штатам пришлось создать на военно-морской базе в заливе Гуантонамо лагерь для тысяч гаи­тянских и кубинских беженцев. В то время амери­канский коллега одного из авторов этой книги ра­ботал в качестве психолога в этом лагере для бе­женцев. Как-то раз к нему обратились чиновники из международных служб с просьбой остановить «эпидемию» психотических симптомов, охватив­шую лагерь. Исследуя эту так называемую эпиде­мию, психолог обнаружил, что формы поведения беженцев, рассматриваемые как предполагаемые психотические симптомы, состояли в произнесе­нии заклинаний, общении с духами и культовых действах, которые гаитяне называют вуду. На Гаи­ти никто не стал бы рассматривать такое поведе ние как симптом психического расстройства. Ра­ботники лагеря беженцев, однако, воспринимали действия гаитян как «эпидемию» серьезной психо­патологии. Превратились ли данные формы поведе­ния в симптомы, когда беженцы попали на военную базу США? Возможно, что да, но только в представ­лении американцев. Психологи должны знать куль­турный и экологический контекст поведения своих клиентов и стараться, насколько возможно, рас­сматривать его с точки зрения культурных и соци­альных норм того общества, в котором эти формы поведения возникают. Поэтому обращенный к пси­хологам вопрос разумно сформулировать следую­щим образом: являются ли данные формы пове­дения деструктивными для более крупной систе­мы, и если да, то как добиться их аккомодации или приспособления к новым условиям?

____________________________________________________________

Houts, 1996; Wulfert, Greenway & Dougher, 1996). Ре­зультаты исследований, включающих показ специа­листам видеозаписей поведения одного и того же пациента, проведенные в Соединенных Штатах и в Европе, свидетельствуют о том, что американские психиатры чаще, чем их европейские коллеги, склон­ны использовать термин шизофрения, а представите­ли европейской школы чаще применяют термин маниакально-депрессивное расстройство (Kendall, Pichot & Von Cranach, 1974). Кроме того, во многих случаях пациентам ставится другой диагноз, когда они повторно направляются в больницу, хотя наблю­даемые симптомы при этом остаются теми же самы­ми. Розенхэн (Rosenhan, 1973) в своей провокацион­ной статье, озаглавленной «Как быть нормальным в ненормальном месте» (On Being Sane in Insane Places), указал на случаи, когда здоровым испытуемым, наме­ренно сообщавшим всего лишь о начальных симпто­мах тревоги и единичных случаях галлюцинаций, ничего не подозревавшие клиницисты с готовностью ставили диагноз психоза и предписывали прием ме­дикаментов. Некоторые структурированные процеду­ры проведения интервью в совокупности с четкими стандартами и критериями классификации значи­тельно повышают степень надежности диагностиче­ских процедур по сравнению с менее структурирован­ными подходами (Kaufman et al., 1997).

Несмотря на многие недостатки, Руководство DSM в том виде, в каком оно существует на сегодняшний день, продолжает приносить пользу. Более того, кли­ницисты должны хорошо знать данную классификаци­онную систему, чтобы использовать стандартные тер­мины и вести клинические записи в соответствии с требованиями, предъявляемым официальными служ­бами и страховыми компаниями. Будущие исследо­вания, несомненно, приведут к дальнейшему пересмотру DSM. Наука, в рамках которой изучаются принципы построения классификаций, называется таксономией. Она включает статистические методы, позволяющие определить, в какой мере таксономические единицы соответствуют характеру взаимоотноше­ний между наблюдаемыми объектами и проявления­ми (физическими и поведенческими). (Более подроб­ную информацию о применении таксономии в психо­патологии можно найти, ознакомившись с работами известного клинического психолога Пола Мила: МееЫ, 1999; Walter & Meehl, 1998.)

ЦЕЛИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ПЛАНЫ И КОНТРАКТЫ

Любое клинико-психологическое обследование и точная постановка диагноза необходимы прежде все­го для выбора эффективных методов предполагаемо­го вмешательства. (Процедурам и инструментам клинико-психологического обследования посвяще­ны главы 4 и 5, а методам вмешательства — 7 и по­следующие главы.) После принятия решения о про­ведении вмешательства клиницисты составляют план терапевтических процедур, а затем реализуют этот план на практике.

Разработка плана

Разработка плана проведения вмешательства в лю­бой конкретной ситуации — это, по существу, вопрос разработки проекта. Используя самые различ­ные источники информации, клиницист, подобно проектировщику, принимает серию решений, кото­рые в совокупности составляют проект, соотноси­мый с нуждами и потребностями клиента. В этом процессе проектирования мы можем выделить не­сколько стадий:

1. Характеристика текущей ситуации: определение главных действующих лиц и основных факторов влияния, требующих учета.

2. Определение желательных результатов с несколь­ких точек зрения, чаще всего с точки зрения кли­ента, семьи и социума.

3. Исследование ресурсов и возможностей проведе­ния терапии; здесь подразумеваются ответы на вопросы о том, кто сможет работать с клиентом или программой, и что в состоянии предпринять лица, осуществляющие вмешательство.

1. Формулировка плана для данного конкретного случая или конкретной программы перехода от текущей ситуации к желаемой.

5. Оценка изменений, происходящих в ходе реали­зации программы-, и пересмотр терапевтических планов в случае необходимости.

6. Повторное обследование после реализации плана или программы с целью дальнейшего совершен­ствования проекта и применения его в будущем.

Участие клиента или пациента в планировании вмешательства повышает его эффективность. Совместная работа клиента и терапевта необходима для принятия личных обязательств при составлении контракта.

Для проведения вмешательства необходимо уста­новление контрактных отношений — заключение . устного договора или подписание письменного кон­тракта. Контракт — это соглашение между людьми об оказании взаимных услуг, подразумевающих об­мен, — вы делаете нечто для меня; взамен я делаю нечто для вас. Разные люди исполняют различные роли, вписывающиеся в общую структуру системы, в состав которой они входят. Контракт предполагает наличие определенных ожиданий относительно друг друга, а также определение условий прекраще­ния или возобновления его действия.

В договоре или контракте определяется цель вме­шательства, характер взаимодействия между клиентом и клиницистом, мера взаимной ответственности, роки действия и условия расторжения или продления. Процесс достижения договоренности требует от клинициста умения общаться. При подписании кон­такта часто происходит корректировка взаимных /киданий. Обновление плана вмешательства осуществляется совместными усилиями. Составление контракта предшествует вмешательству и готовит почву его проведения. Для подписания контракта необходимо установить

взаимопонимание и принять взаимные обязательства, для его выполнения — доб­иться желательных изменений.

Многие терапевты советуют заключать с клиентом четко оговоренный, а в ряде случаев и письменный контракт (Blackburn, 1998; Magraf, 1998). Это нужно для того, чтобы четко определить цели вме­шательства, обеспечить соблюдение взаимных интересов, определить меру взаимной ответственности и получить официальное согласие клиента на проведение терапии. Цели терапии должны быть хорошо понятны обеим сторонам, а взаимные ожидания сторон четко высказаны. Кроме того, при наличии письменного контракта обе стороны могут в любой момент оценить степень достигнутого успеха.

Неопределенность целей

Составление плана чрезвычайно усложняется, если у сторон нет ясности относительно целей предполага­емого вмешательства. Пациент может сам формули­ровать цели вмешательства, если он хорошо инфор­мирован и знает, какую помощь может оказать ему психотерапевт. Однако в большинстве случаев в вы­боре целей кроме пациента участвуют и другие люди. Кто же ставит цели перед теми людьми, которые выбирают цели? Как в древней римской загадке: «Кто будет сторожить сторожей?» Кроме клиента и терапевта свои цели могут преследовать семья, непосредственное окружение и социум. Нередко цели, преследуемые различными группами, значительно отличаются друг от друга, вследствие чего возника­ет конфликт. Например, если Сюзи убегает из дома, ее мать может стремиться к тому, чтобы девочка про­шла курс психотерапии, под влиянием которого она стала бы спокойно жить в семье и слушаться своего отчима. При этом сама Сюзи, возможно, хочет жить со своим родным отцом и считает, что ее мать и от­чим сами нуждаются в оказании психотерапевтиче­ской помощи, которая позволила бы им осознать, на­сколько они осложняют ее жизнь. Соседка — мать подруги Сюзи — хочет приютить девочку у себя и со­гласна приходить с ней на консультации. Другие со­седи, возможно, надеются на то, что Сюзи отправят в интернат, поскольку они считают, что она оказы­вает негативное влияние на их собственных детей. Городской же суд по делам несовершеннолетних по­лучает от штата поощрительные субсидии за то, что не отправляет малолетних правонарушителей в спе­циальные учреждения и таким образом оказывает давление на местные социальные службы, которые проводят семейные вмешательства.

Выбор достижимых целей в ситуации Сюзи, ко­торая является довольно типичной, требует тщатель­ного сопоставления и интеграции всех относящихся к делу фактов. Например, рассмотрим следующие факты, имеющие отношение к этой истории:

Кто является клиентом? Сюзи

Кто является официальным Мать

опекуном (а потому облада­ет законной властью)?

Должны ли в данном случае Да, если имеет место жесткое

соблюдаться особые требования обращение с ре­бенком об этом следует закона? сообщить в суд; для на­значения другого
опекуна потребуются судебные
слушания

Какие возможные варианты Девочка может жить с матерью, либо с
решения проблемы? соседкой либо с родным отцом

Какие меры на данный Институционализацня

момент должны быть исключены?

Выбор целей должен осуществляться с участием всех заинтересованных сторон. Часто этот процесс занимает длительное время. С течением времени цели могут меняться. Первые психотерапевтические сессии с участием Сюзи, ее матери и отчима могут вызвать у сторон взаимную враждебность и в резуль­тате привести к обоюдному решению как можно ско­рее расстаться друг с другом. Это решение, возмож­но, позволит сосредоточить внимание на отношениях девочки с ее отчимом; вероятно, она надеялась на более близкие отношения и считает, что он не лю­бит ее и не заботится о ней. Следующей целью мо­жет стать более глубокое взаимопонимание сторон. Возможно, отчим высказывал пугающие девочку предложения или требования. В качестве следующей цели может служить установление барьеров, ограни­чивающих поведение сторон, или передача дочери на воспитание отцу или соседке.

Роль терапевта — всего лишь помочь клиентам самим выбрать цели. Терапевт — это, как правило, координатор и связующее звено; сам он не выбира­ет цели вмешательства. Следует сказать, что психо­терапия не всегда дает положительные результаты. Иногда, когда обсуждение не приводит к принятию определенного решения, терапевт, понимая потенци­альную опасность предлагаемых сторонами путей разрешения ситуации, бывает вынужден сказать сво­им клиентам: «Извините, но я не могу согласиться ни с одной из предложенных целей». К счастью, та­кое завершение процесса терапии случается нечасто.

Осуществление плана — управление процессом вмешательства (case management)

После согласования плана клиницист приступает к его реализации. Если план предполагает какую-либо единичную форму работы, ответ на вопрос о том, на ком лежит ответственность, как правило, бывает оче­видным. Так, например, при проведении индивиду­альной психотерапии ответственность за ее резуль­таты несет прежде всего клиницист. При отсутствии положительных результатов производится коррек­тировка плана. Однако зачастую вмешательство мо­жет состоять из целого ряда компонентов и вклю­чать нескольких участников. Координация их де­ятельности называется управлением процессом вмешательства (case management), однако данный термин предполагает, что деятельность клинициста будет более обезличенной и директивной, чем это имеет обычно место на практике.

Термин управление процессом вмешательства в настоящее время имеет несколько значений, что мо­жет явиться причиной недоразумений. Одно из них отражает чисто клиническую концепцию психотера­пии. В начале 1980-х гг. клиницисты осознали, что длительная госпитализация пациентов, страдающих серьезными психическими расстройствами, малоэф­фективна. Поэтому вместо госпитализации такие пациенты стали получать помощь на дому от работ­ников социальных служб, которые должны были навещать их, проверять состояние их здоровья, сле­дить за тем, чтобы они получали необходимые ме­дикаменты и были окружены заботой и вниманием. Таким образом, специалисты, управляющие процессом лечения, начали выполнять функции посредни­ков и адвокатов при взаимодействии с представите­лями различных органов власти. Такая форма управ­ления процессом вмешательства оптимизировала проведение нестационарной психотерапии и позво­лила людям, страдающим серьезными психически­ми расстройствами, получать необходимую помощь вне больничных стен.

Управление процессом вмешательства требует от клиницистов специальных навыков работы за пре­делами врачебной приемной, в обычных условиях жизни сообщества. После прохождения специально­го курса обучения успешно осуществлять такое уп­равление могут люди с самыми разными уровнями начальной подготовки, включая парапрофессионалов и бывших пациентов. Роль клинициста, осуще­ствляющего управление процессом вмешательства, была детально описана в работе Бланша (Surles & Blanch, 1989), подготовившего ряд высокооплачива­емых клиницистов, добившихся существенного тера­певтического эффекта и работающих исключитель­но в условиях обычной жизни сообщества. Работни­ки, управляющие процессом терапии, встречаются со своими клиентами в реальных жизненных ситуа­циях (в ресторанах, в квартирах, в прачечных), обеспечивают необходимую социальную поддержку и возможность пользоваться другими общественными службами, что позволяет людям, страдающим серь­езными психическими расстройствами, вести отно­сительно самостоятельный образ жизни.

В то же время существует и другое значение дан­ного термина, которое связано исключительно с ад­министрированием и финансированием терапевти­ческих мероприятий. Это второе значение относится к профессиональной деятельности работников цент­ральных офисов социальных служб и страховых ком­паний, которые следят за ходом терапии, оценивают ее эффективность, собирая информацию по телефо­ну или получая ее из письменных отчетов клиницис­тов. Такие управляющие принимают решение о фи­нансировании и проведении тех или иных процедур. Примером эффективного управления процессом вме­шательства, позволяющего избежать госпитализа­ции, может служить работа Центра социального на­учения в Юджине, штат Орегон, проводящего общественные программы, направленные на работу с трудными подростками и их семьями (Chamberlain & Reid, 1998). Чтобы составить четкое представление, о чем идет речь, нужно всякий раз уточнять, в ка­ком именно значении используется термин управле­ние процессом вмешательства.