Диагностика — проблемы классификации

В клинической психологии принятие решения о проведении вмешательства всегда основывалось на информации, собранной в процессе клинико-психологического обследования. Система классификации позволяет клиницистам использовать единую тер­минологию, которая унифицирует концептуальные описания психических нарушений и расстройств. Обмен профессиональной информацией был бы чрезвычайно затруднен, если бы каждый специалист, предлагал собственное определение того или иного расстройства. Представьте себе, что в каждом иссле­довании, посвященном лечению депрессии, это на­рушение определялось бы своим собственным уни­кальным способом, — как могли бы мы сравнивать в этом случае результаты двух исследований? Приме­нение эффективных методов лечения основывается на надежной и валидной информации, позволяющей точно идентифицировать симптомы нарушений. (Vermande, van den Bercken & De Bruyn, 1996). Каж­дая диагностическая категория должна включать I основные характеристики, которые позволяют чет­ко отличать одно расстройство от другого, опреде­лить его причины и выбрать оптимальные методы лечения (Barlow, 1992).

Диагноз — это, несомненно, термин, пришедший из медицины, и среди психологов до сих пор нет еди­ного мнения по поводу уместности использования понятия диагноза в психологии и других смежных дисциплинах. Роджерс (Rogers, 1942) одним из пер­вых заявил о том, что разделение людей по диагнос­тическим категориям обесчеловечивает и обезличи­вает их и препятствует формированию у специалис­тов должного внимания к пациенту. Некоторые авторы (Hobbs, 1975; Schaughency & Rothlind, 1991) предупреждают об опасностях навешивания диа­гностических ярлыков, поскольку однажды постав­ленный диагноз надолго, а порой и навсегда закре­пляется за человеком и может оказать значительное влияние на всю его дальнейшую жизнь подобно тому, как стереотипное мышление способствует воз­никновению предрассудков, преследующих людей в течение многих лет. Исследователи отмечают, что упрощенный подход к определению адекватных ме­тодов лечения, являющийся следствием применения «диагностических стереотипов», подобен проведе­нию хирургической операции с помощью бензопи­лы; вы можете потерять гораздо больше, чем спасти Подобная ситуация, взятая из реальной жизни, лег­ла в основу сценария известной кинокартины «Док­тор» (The Doctor), главный герой которой, холодный и рассудительный хирург, сам становится пациентом палаты для больных раком и осознает, насколько же­стоким и губительным может быть навешивание ди­агностических ярлыков.

Категориальная классификация в противопо­ложность факторной (dimensional). Как отмеча­лось выше, применение диагностических категорий может привести к потере существенной информации (Goldberg, 1996; Moras & Barlow, 1992; Schaughenc\ Rothlind, 1991). Использование диагностического подхода нередко приводит к формированию ис­каженного взгляда на психологическое функциони­рование индивида и к искусственной интерпретации имеющихся у него проблем, поскольку предполага­ет однозначный ответ на вопрос, имеется ли у человека какое-либо расстройство, или нет. Между тем более значимым может быть ответ на другой вопрос: в какой мере сложившаяся ситуация или возникшие нарушения негативно влияют на жизнедеятельность индивида или интересующей нас системы? В меди­цине главную роль играют дихотомические концеп­ции, в рамках которых делаются однозначные утвер­ждения, к примеру констатируется, произошел ли у данного пациента перелом руки или нет. В психоло­гии подобная дихотомия менее актуальна, посколь­ку функционирование психики рассматривается как разложимое на многочисленные факторы, или изме­рения, которые позволяют не только идентифициро­вать проблему, но и дать ей количественную оцен­ку. Возьмем, к примеру, такой вопрос: счастливы вы или нет? Будет ли ваш ответ на этот вопрос одина­ково применим ко всем сторонам вашей жизни? Иными словами, можно ли рассматривать счастье как нечто, что «либо есть, либо его нет», или же в данном случае более важно, в какой мере вы счаст­ливы? Именно этот сложный характер взаимосвязей пытается отразить категориальный подход. Данный подход представляется весьма перспективным, одна­ко среди психологов до сих пор не утихают разно­гласия, касающиеся содержания и количества приме­нимых в диагностике психологических, эмоциональ­ных и поведенческих измерений. Для разрешения •тих концептуальных проблем необходимы дальней­шие научные исследования (Millon & Davis, 1996).

Классификационная система -«Руководства по диагностике и статистике психических рас­стройств» (DSM). Немецкий психиатр Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856-1926) был убежден в том, что для признания психиатрии в качестве ме­дицинской дисциплины необходимо разработать систему классификации и диагностики психических расстройств. Он полагал, что психические расстройства имеют ту же основу, что и физиологические. Крепелин попытался выделить диагностические ка­тегории психических расстройств для того, чтобы применить для их изучения те же стратегии иссле­дования, что и для физиологических нарушений. Крайне важно, настаивал он, описать группы совместно проявляющихся симптомов так, чтобы диагноз троился на распознавании синдромов (совокупность симптомов или признаков болезни). Следуя своим убеждениям, в конце XIX в. он собрал воедино по­дробные сведения о психических заболеваниях, присвоил им названия и создал классификационную систему, которая в конце концов легла в основу пси­хиатрической терминологии, используемой сейчас во всем мире. В серии изданий «Руководства по ди­агностике и статистике психических расстройств» Diagnostic and Statistical Manual, DSM), выпущен­ных Американской психиатрической ассоциацией, даются определения системы терминов, применяемых в Соединенных Штатах для описания психичес­ких расстройств. Всемирная организация здравоох­ранения издает аналогичное руководство по диагно­стике под названием «Международная классифика­ция болезней» (International Classification of Diseases). Обе классификации периодически подвергаются пересмотру. В новых редакциях находят отражение как достижения научного прогресса, так и взгляды, преобладающие в психиатрии, психологии и обще­стве в целом (Goldberg, 1996). В качестве примера таких изменений можно привести характеристику гомосексуализма, который в первых изданиях Руко­водства DSM рассматривался как психическое забо­левание, однако впоследствии Американская психи­атрическая ассоциация исключила его из списка психических расстройств. (Расстройства тендерной идентичности, тем не менее, продолжают призна­ваться таковыми.) Другой пример — расстройство дефицита/гиперактивности внимания. В Руковод­стве DSM-III описывалось два основных типа этого расстройства, в DSM-IIIR они были сведены к одно­му общему типу, а в DSM-IVбыло выделено три его типа.

В модуле 3.1 дан список основных клинических диагностических категорий DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), включающих такие нозо­логические единицы, как умственная отсталость, депрессия, расстройство тревожности и шизофре­ния. В DSM-IV сохраняется, с учетом некоторых изменений и модификаций, многомерная, или мно­гоосевая, классификационная и диагностическая система, впервые представленная в DSM-III. Рас­стройства, перечисленные в модуле 3.1, подразделя­ются на отдельные типы и разновидности: такие как острая форма, хроническая форма, болезнь на ста­дии ремиссии и т. д., которые мы здесь не приводим, хотя клиницисты используют на практике более тон­кую классификационную систему, чем тот список категорий, который указан нами ниже.

В DSM-IV определяются условия, наличие сово­купности которых необходимо для постановки лю­бого из перечисленных диагнозов. В случае шизоф­рении, например, у пациента должны наблюдаться как минимум два характерных психотических сим­птома из числа следующих: мании, галлюцинации, крайне дезорганизованная речь (например частые оговорки или бессвязная речь), кататонические состо­яния, неадекватные эмоциональные реакции; сниже­ние уровня функционирования по сравнению с на­чалом заболевания; при этом признаки заболевания должны постоянно наблюдаться в течение как мини­мум 6 месяцев; а также должны отсутствовать воз­можные органические причины данных симптомов. Следует заметить, что применение DSM требует не только глубоких профессиональных знаний, но и большого опыта работы.

Пятиосевая система DSM-IV выглядит следую­щим образом: ось /охватывает клинические расстройства; ось II — личностные расстройства и умственную отсталость; ось III — обшесоматические состояния, потенциально релевантные для понимания или лече­ния психического расстройства; ось IV — оценки степени тяжести психосоциальных проблем и проблем, связанных со средой, которые могут оказывать влия­ние на постановку диагноза, проведение терапии и/ или прогнозы, касающиеся дальнейшего течения пси­хического расстройства; ось V используется для об­щей оценки функционирования (текущий уровень, наивысший уровень, уровень функционирования на момент выписки и т. д.)-