Важность выбора оптимального метода лечения

Профессиональная этика обязывает психологов, как и других специалистов по оказанию терапевтиче­ской помощи, выбирать наиболее эффективный для каждого отдельного случая метод лечения. Началь­ные этапы истории психологического вмешательства напоминают раннюю историю развития медицин­ских форм вмешательства; специалисты просто де­лали то, что они умели делать. Однако по мере накопления медицинских знаний становилось очевид­но, что не все виды терапии одинаково эффективны для лечения различных заболеваний. Психология проходит аналогичный медицине путь развития. Ре­зультаты многих исследований и обобщающих работ (число которых постоянно растет) свидетельствуют о том, что различные виды психотерапии оказыва­ются неодинаково эффективными при решении тех или иных психических проблем. Обзорные статьи и метааналитические исследования (в рамках которых рассматриваются результаты различных работ, по­священных одному и тому же кругу проблем) позволяют сделать ценные практические обобщения (Kelleher, 1998; Nathan, 1998; Tipton, 1996); они показывают, что при лечении определенных типов расстройств некоторые подходы могут быть более эф­фективными, чем другие (Eysenck, 1994; Task Force of Promotion and Dissemination of Psychological Procedures / «Специальная исследовательская груп­па по организации и проведению психологических процедур», 1995). Эти вопросы мы будем подробно обсуждать в главах 6 и 9. Пока же важно подчеркнуть, что клиницисты должны не просто «делать свое дело», а искать наиболее эффективные методы обслуживания.

Учет возможных побочных эффектов

Различные формы психологического вмешательства в целом приносят позитивные результаты. Существует множество факторов, обеспечивающих эф­фективность терапии; к ним можно отнести наличие научной базы, проведение тщательных клинико-психологических обследований, письменное составле­ние планов лечения, соотнесение используемого те­рапевтического подхода с характером проблем кли­ента, анализ результатов терапии и т. д. Однако мы должны понимать, что достижение положительных результатов не является абсолютно гарантирован­ным. Вмешательство в человеческую жизнь всегда может приводить к непредвиденным последствиям и негативным эффектам, как показывают следующие примеры.

Пример 1

Джорджу было 10 лет, когда у него впервые заподо­зрили наличие проблем с обучаемостью. Школа, кото­рую посещал Джордж, находилась в «благополучном» районе города, и ребенка обследовали несколько специ­алистов, которые указывали на различные причины возникших трудностей. Одни говорили о «неблагопри­ятных семейных факторах», другие указывали на «эмо­циональные проблемы», третьи обнаружили «незначи­тельные дисфункции головного мозга». Родители Джор­джа были очень огорчены и обеспокоены. Из обычного члена семьи Джордж постепенно начал превращаться в индивида, стоящего особняком и требующего особо­го обращения. Эта обособленность еще более усилилась после того, как один из терапевтов сказал: «Если мы поставим Джорджу диагноз "расстройство научения, сопровождающееся дислексией и эмоциональными нарушениями", он сможет посещать специальную школу для детей, которые испытывают аналогичные проблемы». При этом перевод его из близко располо­женной к дому школы, которую он посещал, в особую школу с совершенно новым для него и проблемным коллективом был назван «помещением в специальное учебное заведение с целью удовлетворения уникальных индивидуальных потребностей». Этот перевод привел к тому, что Джордж стал изгоем для соседских детей, которые начали дразнить его, обзывая «недоразвитым». Даже его бывший лучший друг не хотел больше с ним играть. Джорджу оставалось лишь утирать слезы. А его родители с надеждой ждали успехов в учебе после его перевода в специальную школу, но их надеждам не суж­дено было сбыться. Пример 2

У восемнадцатилетней Джейн уже в течение нескольких лет случались эпизоды кратковременного помутнения сознания, сопровождавшиеся нарушениями речи. Год назад во время одного из таких эпизодов ее родителям посоветовали обратиться в частную психиатрическую клинику, чтобы выявить причины возникших проблем. «Обычная терапия, которую проводят в таких случаях в психологическом центре, недостаточно эффективна», — говорили им специалисты. Цены в клинике, в которую направили Джейн, оказались чрезвычайно высокими. Ежедневная плата за обслуживание, составлявшая более 700 долларов, полностью разрушила надежды сестры Джейн на поступление в колледж и пробила солидную брешь в семейном бюджете. Каждый раз, когда родите­ли спрашивали о том, наметился ли прогресс в лечении их дочери, надеясь на то, что их непомерным расходам скоро придет конец, в ответ они слышали: «На наших психотерапевтических сессиях мы уже близко подошли к чрезвычайно важному и глубинному бессознательно­му материалу. Не забирайте ее сейчас, иначе вы разру­шите контакт с лечащим психотерапевтом и отнимете у Джейн все шансы когда-либо успешно справиться со своими глубинными проблемами. Жизнь и здоровье ва­шей дочери, несомненно, стоят некоторых дополнитель­ных финансовых вложений». Когда родители все же ска­зали «нет», кто-то из персонала обмолвился о том, что Джейн в любом случае уже практически вылечили, тог­да как другие сотрудники говорили, что по сути дела ее нужно было отправить в государственную больницу. Б конце концов Джейн снова оказалась дома, и ее состо­яние едва ли изменилось к лучшему.

Пример 3

30-летняя Джоан перенесла болезнь, закончившуюся уда­лением матки. После того как ее любимая сестра погибла в автокатастрофе, Джоан стала испытывать тревогу и де­прессию. Семейный врач направил ее в местную частную больницу, где ее поместили в психиатрическое отделение. Прошло несколько недель, и перед выпиской терапевт сказал членам довольно большой семьи Джоан: «Когда она вернется домой, не перегружайте ее. Облегчите, на­сколько возможно, ее жизнь, не заставляйте ее работать. Ей нужно отдохнуть». Спустя неделю Джоан нашли мер­твой. В предсмертной записке она писала: « Во-первых, я больше никогда не смогу быть матерью. Во-вторых, Сие больше нет. В-третьих, я ненормальная и была в психуш­ке. В-четвертых, я нахожусь на положении пациента даже в моем собственном доме — я больше не являюсь собой. Простите, но я так больше не могу».

Пример 4

57-летний Билл испытывал злость, разочарование и смятение. Он хотел вернуться домой или хотя бы иметь возможность гулять в саду после обеда. Но каждый раз повторялось одно и то же. Доктор, сестра и консульти­рующий психолог заходили к нему и разговаривали с ним так, будто он был учеником начальной школы: «Ну, как мы сегодня себя чувствуем, Билл?» И каж­дый раз он пытался объяснить: «Я чувствую себя пло­хо. Я чувствую себя очень глупо и неловко. Мне очень не хватает моего дома и моих вещей. Я чувствую себя здесь потерянным, совершенно потерянным. Как буд­то я — это больше не я, как будто что-то во мне умер­ло». Но как он ни старайся контролировать свои реак­ции, слезы начинали капать из его глаз, и гнев проры­вался наружу: «Я чувствую себя, как зверь в клетке! Лучше бы я умер!» Белые халаты удалялись, шепча что-то о депрессии, и это значило, что впереди его ждет еще больше таблеток и еще больше смятения.

В нашей книге неоднократно подчеркивается цен­ность профессионального вмешательства, однако следует указать на то, что оно не всегда приводит к положительным результатам. Иногда возникают и негативные эффекты. В некоторых случаях опти­мальное решение предполагает минимальное вмеша­тельство или даже полный отказ от вмешательства. Профессиональное вмешательство может принести вред, когда терапевт оказывается невосприимчивым к культурным и социальным нормам, которых при­держивается клиент. Действия клинициста неволь­но могут оскорблять представителей некоторых культурных групп. Так, например, среди коренных американцев и жителей островов Тихого океана считается неприличным смотреть прямо в лицо со­беседнику. Представители этих культур, обладаю­щие хорошими манерами, во время разговора долж­ны тактично смотреть вниз или в сторону. Также не­уместно парковать машину или заводить игру с детьми в месте, предназначенном для проведения церемоний племени. Нечуткий подход работника социально-психологической службы может не толь­ко обречь на неудачу попытку вмешательства, но и крайне затруднить все последующие попытки. При­нимая решение о проведении вмешательства, очень важно учитывать социальные нормы и ожидания.

Неадекватно спланированное вмешательство, не­смотря на самые благие намерения клиницистов, может перечеркнуть те преимущества, которые зало­жены в подходе, практикующемся местным сообще­ством. К примеру, представители естественных не­формальных групп (informal natural networks), к ко­торым относятся близкие родственники, соседи члены местных религиозных общин, а также группы самопомощи («Общество анонимных алкоголиков» «Общество анонимных родителей», «Корпорации выздоровления» и т. д.), могут оказывать существенную психологическую поддержку людям, испытывающим серьезные психологические проблемы, и это: факт, несомненно, заслуживает самого пристально го внимания со стороны профессионалов. В некоторых традиционных сообществах существуют признанные их членами целители или особые категории людей оказывающие людям существенную помощь.

Реализация клинической программы, не принимаю­щей во внимание или недооценивающей положительный вклад этих индивидов, может пойти во вред клиентам. Плохо продуманное вмешательство, в ко­тором предполагается участие только профессиона­лов, ограничивает возможность оказания естественной помощи. Такое вмешательство усиливает зависи­мость пациента от терапевта или приучает пациента в течение длительного времени оставаться в пассив­ной роли объекта помощи. Кроме того, это может способствовать объединению клиницистов, проводя­щих подобные вмешательства, в своего рода профессиональные альянсы, преследующие целью защиту и пропаганду собственных взглядов и методов лече­ния. Содержание таких групп ложится тяжелым бре­менем на плечи налогоплательщиков или тех людей, которые оплачивают их услуги.

В западных индустриальных обществах существу­ет тенденция к чрезмерному использованию услуг платных специалистов (Higginbotham, 1984). Мы можем привести пример одного психологического центра, сотрудники которого решили, что курение марихуаны является отражением особых эмоциональных нарушений, несмотря на отсутствие каких бы то ни было научных доказательств в подтверж­дение этой гипотезы. Руководство центра полагало, что молодые люди, курящие марихуану, нуждаются в оказании психотерапевтической помощи, направ­ленной на решение эмоциональных проблем. В ре­зультате число пациентов клиники, включившее в себя огромную армию юных курильщиков марихуаны, значительно возросло; посыпались просьбы об увеличении штата сотрудников центра. И только ограниченность финансовых возможностей предот­вратила разворачивание научно не обоснованной программы, концепция которой (подростки курят марихуану, потому что они страдают от эмоциональ­ных расстройств) была по существу ошибочной. Сотрудниками центра просто-напросто применялся тот терапевтический подход, который был доступен, а не тот, эффективность которого была бы эмпири­чески доказана. Во избежание неправильного пони­мания следует подчеркнуть, что мы не настаиваем на пересмотре существующей системы охраны психи­ческого здоровья, а говорим лишь о необходимости профессиональной оценки эффективности терапии, а также о том, что клиницисты в своей работе долж­ны руководствоваться научными знаниями. Этот принцип, значение которого мы будем подчеркивать на протяжении всего нашего изложения, является ключевым для оказания психотерапевтической по­мощи без нанесения ущерба клиенту. Выбор определенного вида терапии должен быть основан на научных исследованиях, доказывающих его эффектив­ность при решении данной проблемы (Kelleher, 1998). Если в распоряжении клинициста нет подходящих .научных исследований, их место должны занять весомые доводы в пользу применения избранной формы вмешательства и консультации с экспертами.

Оценка результатов ранее проведенных вмешательств нередко оказывает отрезвляющее действие на сознание профессионалов. При этом зачастую выясняется, что они были плохо спланированы или привели к непредусмотренным последствиям. В не­которых случаях имеет место даже ухудшение состо­яния или падение самооценки пациентов или членов их семей, в то время как огромные суммы денег оказываются выброшенными на ветер. Было время, ког­да власти считали, что создание крупных диагностических центров для молодежи позволит решить мно­гие проблемы, связанные с психическим здоровьем. Предполагалось, что в этих центрах молодые люди будут проходить тщательное обследование, направленное на выяснение причин нарушений их психи­ки. В целях экономии региональные центры собира­ли подростков с обширных территорий, иногда включая даже населенные пункты, удаленные более чем на 200 км. Фактически эти учреждения превра­щались в некое подобие краткосрочных тюрем, над контингентом которых проводились диагностиче­ские процедуры. Руководители таких центров писа­ли пространные отчеты, часто призывая прошедших обследование лиц к терапевтическим мероприятиям, неосуществимым в домашних условиях. Семьи боль­ных, жившие далеко от этих центров, как правило, не могли оказать никакого влияния на заключения администрации. Указывая на одну из наиболее признанных психологических концепций, согласно ко­торой индивидуальное поведение является функцией особенностей личности и окружающей среды, критики этой системы отмечали, что наблюдаемые специалистами формы поведения подростков явля­лись всего лишь реакцией на помещение их в лечеб­ное учреждение, подобно тому как поведение живот­ных, находящихся в зоопарках, во многом представ­ляет собой реакцию на жизнь в клетке.

Институционализация (institutionalization) явля­ется одной из мер, к которой стали значительно реже прибегать в результате проведения оценочных ис­следований ее эффективности. Огромные по своим масштабам учреждения для пациентов с психиче­скими заболеваниями, функционировавшие в Соединенных Штатах до середины XX века, не обес­печивали, вопреки обещаниям, качественного и эффективного лечения. Работа таких учреждений способствовала тому, что общество стало относить­ся к помещенным туда людям по принципу «с глаз долой — из сердца вон». В рамках лечебных про­грамм пациентам внушалась доктрина институционализма, иными словами, их приучали к небольшо­му числу примитивных форм поведения, приспо­собленных исключительно к условиям закрытой больничной среды. Это приводило к утрате пациен­тами многих практических навыков, чрезвычайно важных для обычной жизни вне больничных стен (к примеру, навыков самостоятельного решения воз­никающих проблем, адаптации к изменяющимся условиям, принятия на себя ответственности и т. д.).

Деинституционализация (deinstitutionalization), ставшая следующим этапом развития клинической психологии, представлялась достаточно перспектив­ной, поскольку была доказана эффективность лече­ния в условиях естественного терапевтического сообщества* (* Терапевтическое или психотерапевтическое сообщество (Community care, community treatment) — система обще­ственных учреждений, включающая мастерские, школы, небольшие жилые лома, в которых люди, имеющие психи­ческие расстройства, могут вести относительно самостоя­тельный образ жизни. — При.», ред.)

К сожалению, многие полагали, что деинституционализация означает большую экономию денег, однако они ошибались, поскольку высокока­чественные общественные программы, предназначенные для лечения пациентов, находящихся вне больничных стен, обходятся в суммы, не уступаю­щие стоимости стационарной терапии, которую они призваны заменить. Вторая ключевая ошибка состо­яла в том, что власти закрывали клиники, не обеспе­чив их пациентам доступность лечения в терапевти­ческой общине. В результате очень многие пациенты, испытывавшие серьезные психические проблемы, оказались выброшенными на улицы, где им прихо­дилось страдать от отсутствия крыши над головой, болезней и преступников.

Мы должны проявлять особую осторожность в тех случаях, когда вмешательство подменяет собой естественные терапевтические системы. Так, если родители не могут справиться с четырнадцатилет­ним Дарреном и направляют его в специальное уч­реждение, велика вероятность того, что и другие их дети, достигнув переходного возраста, когда у них возникнут поведенческие проблемы, также будут скоропалительно отданы на воспитание в аналогич­ные лечебные учреждения. В результате базовая со­циальная система — семья может так никогда не най­ти в себе достаточно сил, чтобы справляться с соб­ственными задачами, и замещающая ее специальная служба вскоре окажется перегруженной. Мы всегда должны остерегаться искушения рекомендовать ка­кой-либо тип вмешательства только потому, что имеются возможности для его осуществления. Кли­ницистам не следует направлять пациентов в дорогостоящие частные клиники, рассчитанные на длительное пребывание, и пренебрегать местными общественными клиниками лишь на том основании, что у данных пациентов есть деньги. Также необос­нованно помещать пожилых людей в дома престаре­лых только потому, что медицинский фонд выделя­ет на это средства. Аналогичным образом, не следу­ет прогонять людей через сложные диагностические процедуры лишь потому, что подобные меры доступ­ны. Берне (Burns, 1989) указывает на три главные проблемы, связанные с психическим здоровьем детей: а) дорогостоящие услуги доступны лишь немногим детям; б) большинство детей, имеющих психиатри­ческие проблемы, получает недостаточную помощь либо вовсе не получает ее, поскольку все ресурсы расходуются на тех, кто в состоянии оплатить доро­гостоящий сервис; в) качество предоставляемых ус­луг во многих отношениях является весьма низким. К счастью, психологи и другие специалисты, прово­дящие научные исследования, начинают все больше осознавать необходимость тщательной оценки результатов терапии.