Определение наличия критериев включения пациента в полную программу скрининга пресуицидных состояний.

На первом этапе, для определения факторов возможного СР, врачу предлагается использовать «карту критериев включения пациента в программу скрининга», разработанную авторами данных методических рекомендаций (приложение 1 а.).

Предложенная карта включает перечисление неблагоприятных факторов, которые могут быть причиной формирования суицидальных тенденций.

Карта представляет собой перечень из 12 утверждений, касающихся особенностей социальной жизни пациента. Если хотя бы одно из утверждения карты отмечается утвердительно, то врачом на пациента заполняется шкала «суицидальнго риска Старшенбаума» (II этап КПС) (схема 1а).

«Карту критериев включения пациента в программу скрининга» врач заполняет на первичном приеме после непродолжительной беседы с пациентом и сбора кратких анамнестических сведений, которые можно устанавливать в соответствии с критериями, предложенными в карте.

Для врачей общей практики, не владеющих специальными навыками сбора психиатрического анамнеза, нами разработан расширенный вариант данной карты (приложение 1 б.), где каждый критерий имеет подробное описание.

II ЭТАП

Определение степени суицидального риска

В том случае, если на I этапе, врачом, при беседе с пациентом, выявляется, хотя бы, один из критериев «карты включения в программу скрининга» врач переходит ко II этапу скрининга (схема 1а.) – на пациента заполняется «шкала суицидального риска», разработанная Г.В. Старшенбаумом (приложение 2 а).

Схема 1а. Скрининг пресуицидных состояний. Переход ко II этапу программы скрининга.

I Этап: Выявление наличия критериев включения пациента в полную программу скрининга (определение наличия суицидогенных факторов). Проводится лечащим врачом.

Критерии (факторы СР) не обнаружены.

Критерии (факторы СР) выявлены.

II Этап: Определение степени СР (проводится лечащим врачом).   Применение «Шкалы суицидального риска Г.В. Старшенбаума»

Шкала суицидального риска разработана для использования ее специалистами психиатрического профиля (врачами-психиатрами, психотерапевтами и психологами) и содержит специфические термины, которые могут препятствовать ее качественному использованию врачей других специальностей.

В данных методических рекомендациях дополнительно прилагается вариант шкалы суицидального риска адаптированный для врачей, не владеющих специфической психиатрической терминологией (приложение 2б).

Шкала суицидального риска Г.В. Старшенбаума включает в себя 28 утверждений, которые распределены на три блока:

- постоянные факторы риска (8 утверждений),

- переменные факторы риска (10 утверждений),

- антисуицидальные факторы (10 утверждений).

Каждому из 28 пунктов шкалы присваивается оценка в 1 балл, за исключением трех утверждений из блока «постоянных факторов»: «одна суицидальная попытка более года назад» - 3 балла, «повторные суицидальные попытки в анамнезе» - 4 балла, «суицидальная попытка в этом году».

При заполнении шкалы, врачом в специальном бланке (Приложение 2 а, приложение 2б) отмечается наличие тех или иных факторов. Далее по каждому из трех блоков шкалы (постоянные факторы СР, переменные факторы СР и антисуицидальные факторы) подсчитываются баллы.

Итоговый балл степени СР высчитывается через сложение баллов постоянных и переменных факторов и вычитания из этой суммы балла, полученного по шкале антисуицидальных факторов, для наглядности это отмечено в таблице 1.:

Таблица 1. Формула оценки суицидального риска по шкале Г.В. Старшенбаума

(Постоянные факторы СР + Переменные факторы СР) –антисуицидальные факторы (АСФ) = Степень СР.

Таким образом, можно определить несколько степеней суицидального риска:

Минимальный СР = до 10 баллов,

Средний СР = 10 - 15 баллов,

Высокий СР = более 15 баллов

В дальнейшем, в соответствии с выявленной степенью суицидального риска, для каждого пациента, врачом выбирается определенное направление лечебных, психотерапевтических и профилактических мероприятий (для наглядности представлено в таблице 2. и схема 1б.).

Таблица 2. Соотношение выявленных степеней Суицидального риска (СР) и последующих действий лечащего врача.

Степень (СР)	Характеристики. Пресуицидные феномены	Суицидальная угроза	Необходимые меры
1. Низкая степень СР	- Могут констатироваться отдельные СФ, описанные в «карте критериев».   - Возможны относительно кратковременные антивитальные переживания (размышления об отсутствии ценности жизни без чётких представлений о своей смерти), эпизодическое снижение настроения но это не приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии (утрате интереса к собственной жизни и способности радоваться).   Характерно минимальная выраженность СФ, при доминировании антисуицдальных факторов.	Вероятность совершения суицида минимальна.	Пациент исключается из программы клинико-психологического скрининга.
2. Средняя степень СР	Характерным могут быть выраженные депрессивные переживания, чувство безнадежности (антивитальные переживаниях и размышления об отсутствии ценности жизни имеют значительную выраженность). Возможно субъективные ощущение собственного бессилия, невозможности преодолеть проблемы. Характерными может быть высокая ситуативная и личностная тревожность. Повышение агрессивных тенденций (склонность к вербальному проявлению злости, подозрительности) при наличии актуального переживания чувства вины Такое сочетание признаков неблагоприятно и при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные.     Отмечается повышение переменных факторов СР (средние и высокие баллы)   При этом может отмечается достаточное количество антисуицидальных факторов,что свидетельствует о наличии личностных ресурсов, необходимых для разрешения жизненных сложностей.   Возможнопоявление мыслей, о собственной смерти.	Вероятность совершения суицида существует, пациент находиться в зоне риска	1. В том случае, если выявляется средняя степень СР, пациент направляется на III этап, предполагающий дополнительное, углубленное ЭПИ, направленное на уточнение клинических особенностей состояния пациента   2. После проведения ЭПИ, результаты тестов – анализируются, кратко описываются и передаются лечащему врачу.   3. Если отмечается повышение значений по всем трем опросникам (Шкалы депрессии и безнадежности Бека, шкала аффективности Бойко), то СР - считается высоким.И пациент направляется на экстренную, антикризисную консультацию к врачу психиатру, психотерапевту или психологу.   4. Если по результатам тестов повышения по всем трем шкалам нет, то СР считается - средним, и пациент направление на плановую, профилактическую консультацию к врачу-психотерапевту, психиатру или психологу на консультацию для прояснения состояния.
3. Высокая степень СР	Характерным может быть высокое чувство безнадежности, пессимистическое видение будущего, ощущение бесперспективности. Выражены переживания, связанные с субъективным ощущением невозможности самостоятельно контролировать свою жизнь. Субъективное восприятие ситуация как «безвыходной» обесславливает формирование в сознании образы собственной смерти и самоубийства. Возможно появление стойких суицидальных замыслов (разработка плана суицида) и суицидальных намерений (решение к выполнению плана).   Депрессивные переживания не всегда выступают на первый план, хотя интенсивность выше среднего, возможно наличие чувства вины..   Эмоциональная неустойчивость, аффективность поведения, возможно проявление ригидности аффекта. Может быть повышение ситуативной и личностной тревожности. Во взаимоотношениях с людьми возможно проявление косвенной агрессивности в виде раздражительности, подозрительности, недоверии. Повышение агрессивности (даже косвенной) неблагоприятно и при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные.   Снижается количество антисуицидальных факторов.   Перечисленные особенности могут обуславливать недостаточность компенсаторных механизмов - недостаток способности к решению проблемных ситуаций, ригидность, негибкость при решении проблем, и, как следствие, может формироваться неспособность длительное время стойко переносить неприятности.   К суицидальным мыслям присоединяется намерение прекратить собственную жизнь. Не все потенциальные суициденты,имеющие стойкие суицидальные намерения - раскрывают свои мысли и планы(тенденция к диссимуляции).	Вероятность совершения суицида крайне высока существует, пациент находиться в зоне риска	Необходима неотложная антисуицидальная, антикризисная помощь.   Лечащим врачом осуществляется незамедлительное направление пациента на экстренную консультацию к врачу психотерапевту, психиатру (по ситуации) или к психологу для проведения необходимых экстренных психотерапевтических или психиатрических мер, либо для уточнения клинического состояния пациента.

1. При выявлении минимальной степени СР (до 10 баллов) – пациент исключается из программы КПС пресуицидных состояний.

2. При определении средней степени СР (10 - 15 баллов): лечащим врачом пациент направляется на краткое экспериментально- психологическое обследование, которое по сути, является III этапом КПС пресуицидных состояний (Схема1б.), предполагающим дополнительное, углубленное ЭПИ, направленное на уточнение клинических особенностей состояния пациента.

3. В случае выявления, лечащим врачом на II этапе КПС пресуицидных состояний, высокой степени СР (более 15 баллов) необходима неотложная, антисуицидальная, антикризисная помощь, которая должна оказываться специально подготовленными специалистами (врачами-психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами).

Лечащим врачом осуществляется незамедлительное направление пациента на экстренную, безотлагательную консультациюк врачу психотерапевту, психиатру (по ситуации) или к психологу для проведения ими необходимых экстренных психотерапевтических или психиатрических мер, либо для уточнения клинического состояния пациента.

III ЭТАП