Классификация форм столбняка

В зависимости от путейзаражения:

Травматический столбняк(раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, обморожений, электротравм и т.д.).

Столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли и др.).

Криптогенный столбняк— при котором в анамнезе отсутствуют указания на повреждения кожи и слизистой (в основном это незамеченные ранее микротравмы).

По локализациив организме:

Общий, или генерализованныйстолбняк (разновидность — головной столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк).

Местныйстолбняк (разновидность — головной столбняк Розе или лицевой столбняк). Выражается в локальном поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражением центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.

По тяжести течения заболевания:

Легкая формастолбняка встречается нечасто и в основном у лиц, имеющих частичный иммунитет. Классическая триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают с частотой нескольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне, тахикардия выявляется редко. Длительность болезни - до 2 нед.

Среднетяжелая формазаболевания характеризуется развитием поражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом температуры тела до высоких цифр. Частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 с. Осложнения не возникают, а продолжительность острого периода болезни - до 3 нед.

Тяжелая форма столбняка регистрируется, когда симптоматика заболевания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Такие формы всегда требуют интенсивной терапии, период тяжелого состояния продолжается не менее 3 нед.

Клиническая картина

Общий (генерализованный) столбняк

Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационныйпериод при столбняке составляет в среднем от 5 до 14 дней, иногда от нескольких часов до 60 дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает столбняк.

Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессоница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно.

Начальныйпериод продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом — появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1-2 дня появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжелых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно.

Период разгараболезни продолжается в среднем — 8-12 дней, в тяжелых случаях до 2-3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию.

Развиваются судороги мимических мышц, вследствие чего у больного появляется «сардоническая улыбка»: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, лицо выражает одновременно улыбку и плач.[1]

Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твердым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.

Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно.

Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты.

Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели.

Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли.

В период между судорогами расслабления мышц не происходит.

Сознание обычно сохранено. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессоница. Наблюдаются апноэ, цианоз, асфиксия.

Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, растройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41-42°С.

Период выздоровленияхарактеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.

Лечение

Больной подлежит немедленной госпитализации в специализированный стационар.

Лечение включает в себя:

Борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции (вскрытие, санация и аэрация раны);

Нейтрализацию столбнячного токсина путем введения противостолбнячной сыворотки.

Противосудорожное лечение (тотальная миорелаксация)

Поддержание жизненно важных функций организма (искусственная вентиляция легких, контроль сердечной деятельности).

Профилактику и лечение осложнений (борьба с сопутствующими инфекциями, тромбозом, профилактика механических повреждений при судорогах).

Полноценное питание и уход.

Больной помещается в отдельную затемненную палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т.д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение (пост). Больному нельзя покидать постель.

Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т.д.) Больные охотно и с удовольствием пьют воду.

Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

Профилактика столбняка

Активная иммунизация. Все неиммунизированные и иммунизированные не полностью взрослые, в том числе выздоравливающие после столбняка, должны быть вакцинированы. У взрослых, как, впрочем, и у детей старше 7 лет, для этой цели желательно использовать АДС для взрослых , а не адсорбированный столбнячный анатоксин. Вводят 3 дозы (вторую - через 4-8 нед после первой, третью - через 6-12 мес после второй). Ревакцинацию проводят каждые 10 лет.

Профилактика столбняка при ранениях. При любом ранении врач должен определить показания к пассивной (противостолбнячный иммуноглобулин) и активной (после 7 лет - желательно АДС для взрослых ) иммунизации против столбняка.

При чистых небольших ранах активная иммунизация показана, если:

- нет данных о вакцинации;

- вакцинация не была завершена, то есть было введено менее 3 доз;

- вакцинация была завершена, но со времени введения последней дозы или со времени последней ревакцинации прошло более 10 лет;

- при вакцинации использовался жидкий, а не адсорбированный анатоксин (все 3 дозы).

При загрязненных и обширных ранах к перечисленным выше показаниям добавляется еще одно: активной иммунизации подлежат и те пострадавшие, у которых вакцинация была завершена, но со времени введения последней дозы или со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет.

Противостолбнячный иммуноглобулин при чистых небольших ранах не показан. При загрязненных и обширных ранах противостолбнячный иммуноглобулин показан, если:

- нет данных о вакцинации;

- вакцинация не была завершена, то есть было введено менее 3 доз.

Противостолбнячный иммуноглобулин обычно вводят в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4-6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противостолбнячную сыворотку , вводят 3000-6000 ед.

Для вакцины и иммуноглобулина (или сыворотки) используют разные шприцы и вводят их в разные места.

Профилактика столбняка новорожденных. Будущая мать должна быть вакцинирована, в крайнем случае это можно сделать во время беременности . Следует стремиться к тому, чтобы все роды происходили в больничных условиях. Медицинское просвещение должно включать сведения о том, как принять роды вне лечебного учреждения.

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Раненый может умереть от кровопотери

с нормальным гемоглобином и пятью

миллионами эритроцитов.

Долиотти, 1940

Острая кровопотеря представляет собой комплекс компенсаторно-приспособительных реакций организма, развивающихся в ответ на первичное уменьшение объема циркулирующей крови и проявляющихся характерными клиническими признаками. Среди причин развития терминальных состояний острая кровопотеря стоит на одном из первых мест при травмах, внутренних кровотечениях, хирургических вмешательствах и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ

В основе классификации кровопотери лежит характер разных видов кровотечения, степень се тяжести и устойчивости организма.

Виды кровотечения различаются по локализации его источника и времени возникновения.

По локализации различают следующие виды кровотечения.

Артериальные кровотечения наиболее опасны, особенно при повреждениях магистральных сосудов. При таких кровотечениях, если помощь не оказывается немедленно (жгут, прижатие сосуда и т. д.), даже относительно небольшие объемы кровопотери (500—800 мл) могут привести к декомпенсации кровообращения и смерти. Кровь обычно алая (при выраженной гиповентиляции имеет цвет венозной крови), вытекает пульсирующей струей (при гипотензии, терминальном состоянии — не пульсирует).

Венозные кровотечения, как правило, обильны, но могут останавливаться спонтанно. В таких случаях кровь вытекает сплошной струей, быстро заполняет рану, что требует активного хирургического гемостаза. Сравнительно медленная скорость кровопотери определяет и более продолжительную устойчивость гемодинамики — срыв компенсации чаще происходит при потере 30—50 % ОЦК.

Паренхиматозные ( капиллярные) кровотечения являются по сути венозными и представляют угрозу в случае обширных повреждений паренхимы легких, печени, почек, селезенки и поджелудочной железы или выраженных нарушений гемостаза. Особенно опасны внутренние кровотечения из паренхиматозных органов.

Наружные кровотечения диагностируются легко. Они сопровождают хирургические операции, травмы с повреждением наружных покровов тела и конечностей (проникающие ранения груди и живота могут сочетаться с повреждениями внутренних органов).

Внутренние кровотечения составляют наиболее сложную в диагностическом и тактическом плане группу кровотечений. Причем внутриполостные кровотечения (плевральная и брюшная полости, суставы) отличаются дефибринированием и несворачивасмостью излившейся крови, а внутритканевые (гематома, геморрагическая инфильтрация) — невозможностью определения объема кровопотери и часто отсутствием признаков.

Смешанные кровотечения представляют собой разновидность внутренних. В таких случаях кровотечение в полый орган (чаще в органы желудочно-кишечного тракта) вначале проявляется как внутреннее и при отсутствии клиники гиповолемии или соответствующего синдрома заболевания органа обусловливает диагностические ошибки, затем, когда появляются мелена, гематурия и т. д., становится наружным явным.В зависимости от локализации источника различают также кровотечения легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные, маточные и др.

По времени возникновения кровотечения бывают первичные и вторичные.

Первичные кровотечения возникают тотчас после повреждения сосуда.

Вторичные кровотечения могут быть ранние и поздние.

Ранние кровотечения возникают в первые часы или сутки после повреждения (особенно часто на 3—5е сутки). Их причиной является механический отрыв тромба в результате повышения артериального давления или ликвидация сосудистого спазма.

Вторичные поздние кровотечения возникают, как правило, при нагноении ран и опасны тем, что могут вызвать развитие декомпенсации кровообращения даже при незначительной по объему кровопотере. К вторичным относятся также кровотечения, связанные с нарушениями свертывания крови. Наиболее частой их причиной является развитие генерализованного внутрисосудистого свертывания крови или неправильно проводимая антикоагулянтная терапия.

Степень устойчивости к кровопотере зависит от се объема, скорости, с которой кровь покидает сосудистое русло, и компенсаторных возможностей организма ("исходный фон").

В зависимости от объема кровопотери различают легкую (15—25 % ОЦК), среднюю (25—35 %), тяжелую (35—50 %) и массивную (более 50 % ОЦК) кровопотерю.

Скорость кровопотери определяет те или иные клинические признаки се.

При медленной потере даже очень больших объемов крови, значительно превышающих ОЦК (кровохарканье, мелена, гематурия, гемобилия и т. д.), клиническая картина может не проявляться, гемодинамические расстройства развиваются постепенно и редко достигают критического уровня, иногда отмечается выраженная и стойкая гидремия, сопровождающаяся уменьшением гематокрита, содержания гемоглобина и количества эритроцитов; острой гипоксией, как правило, не сопровождается, т.е. больной находится в состоянии устойчивой компенсации, в основе которой лежит компенсаторная гемодилюция. Только внезапное ускорение кровотечения или возникновение гнойно-септического осложнения приводит к быстрой декомпенсации.

При потере крови со скоростью, значительно превышающей возможности гидремической реакции (до 20—50 мл/мин и более), компенсация может быть обеспечена только гемодинамическим механизмом, что проявляется соответствующим клиническим симптомокомплсксом. В этом случае декомпенсация кровообращения развивается в связи с резким уменьшением эффективного объема циркулирующей крови и в меньшей степени зависит от общего объема кровопотери.

Так, при кровотечении со скоростью до 100—300 мл/мин (например, при ранении сердца, разрыве аневризмы аорты, одномоментной политравме) смерть может наступить от остановки сердца в первые же минуты ("пустое" сердце).

По скорости кровопотери можно выделить несколько характерных ее типов.

Молниеносные (чаще массивные) кровопотери возникают при повреждении сердца и магистральных сосудов во время операции, при травмах и некоторых заболеваниях (разрыв аневризмы и др.). Клинически они проявляются резким падением артериального давления, мягким аритмичным пульсом, бледностью с сероватым оттенком, западением глазных яблок (пальпаторно они становятся мягкими), потерей сознания, остановкой сердца. Вся клиника развивается в течение нескольких минут и во внебольничных условиях, как правило, заканчивается смертью. В лечебном учреждении попытка спасти больного заключается в немедленной хирургической остановке кровотечения на фоне реанимационных мероприятий.

Острые кровопотери сопровождают повреждения крупных артерий или вен в тех же ситуациях, что и молниеносные.

В частности, при кровотечении из сонной, подвздошной, бедренной артерий или из полой, яремной, воротной вен характерна тяжелая кровопотеря. Ее клинические признаки не столь критичны, как при молниеносной. Однако при острых кровопотерях гипотензия и нарушения сознания развиваются быстро, в течение 10—15 мин, что требует остановки кровотечения любым доступным в данном случае методом.

Кровопотеря средней тяжести наступает при повреждениях сосудов сравнительно меньшего калибра (конечностей, брыжейки, паренхиматозных органов). Степень выраженности клинических проявлений при этом зависит в равной мере и от скорости (умеренная) и от объема кровопотери.

Обычные операционные кровопотери, величина которых зависит от продолжительности операции и в среднем не превышает 5—7 % ОЦК за 1 ч, являются подострыми. К этой же группе следует отнести кровопотери, связанные с повышенной кровоточивостью операционной раны вследствие развития коагулопатии потребления (стадии 2—3 синдрома ДВС).

Хронические сочащиеся кровопотери (эрозивный гастрит, гемобилия, геморрой, гранулирующие ожоговые раны и т. д.) наименее опасны, ибо редко сопровождаются нарушениями кровообращения. Однако они изнуряют больных как в связи с патологией, их вызывающей, так и из-за развития хронической анемии, трудно поддающейся коррекции антианемическими препаратами и дробными переливаниями крови.

Определить объемную скорость кровопотери очень трудно. Даже зная продолжительность кровотечения и общий объем излившейся крови, можно рассчитать лишь среднюю объемную скорость, в то время как кровотечение почти никогда не бывает равномерным во время всего периода травмы или операции. Тем не менее такой расчет, если есть возможность, всегда следует сделать, поскольку это позволяет уточнить правильность проводимой заместительной терапии.

Очень важным фактором, определяющим компенсаторные возможности организма при острой кровопотере, является исходное состояние организма. Длительное голодание, в том числе в связи с патологией органов пищеварительной системы; физическое утомление; психологическое истощение; гипертермия; эндогенная (гнойно-септические осложнения) или экзогенная (отравления) интоксикация; дегидратация; предшествовавшая (даже небольшая) кровопотеря; анемия; ранний послеоперационный период; постреанимационная болезнь; ожоги; глубокий наркоз; продолжительное применение гормональных и вазоактивных препаратов; обширная симпатическая блокада при эпидуральной анестезии — далеко не полный перечень состояний, повышающих чувствительность организма к кровопотере и ослабляющих его естественные физиологические механизмы компенсации.

Таким образом, лишь комплексная оценка дает возможность получить более или менее удовлетворительное определение степени тяжести кровопотери. Как полагает А. И. Горбашко (1982), наиболее стабильным показателем степени кровопотери является дефицит глобулярного объема крови (ГО), что, естественно, требует измерения ОЦК и его компонентов.