Жалобы больных при заболеваниях желудка

При опросе больного врач не может ограничиться выявлением жалоб лишь со стороны пищеварительной системы, поскольку изменения последней могут быть результатом заболеваний других систем. Следует учитывать интеллект больного и состояние его нервно-психической сферы, так как нередко больной не обращает внимания на важные признаки своего заболевания, предъявляет жалобы частного порядка, неправильно их оценивая. Одной из основных жалоб больных, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, является расстройство аппетита — понижение, полное отсутствие (анорексия), повышение, иногда извращение (парарексия).

Нарушение аппетита зависит от многих факторов, но в первую очередь от процесса сокоотделения: «Сильный аппетит, - писал И. П. Павлов, — значит обильное отделение с самого начала сильного сока; нет аппетита, нет и этого начального сока».

Повышение аппетита

Повышение аппетита наблюдается при тиреотоксикозах, витаминной недостаточности, гипогликемических состояниях, острых поносах, язвенной болезни. Понижение аппетита при язвенной болезни чаще всего объясняется появлением болей после приема пищи (ситофобия); это скорее страх перед едой. Понижение или отсутствие аппетита наблюдается при секреторной недостаточности желудка, токсемиях, раке желудка. В последнем случае оно может быть одним из начальных признаков болезни. Понижение аппетита может быть и при накоплении в крови продуктов тканевого распада (уремия, рак и т. д.).

Иногда наблюдается избирательное отношение к мясным, яичным, рыбным блюдам — главным образом при раке желудка, к жирной пище — при заболеваниях печени и желчных путей. Однако не всегда потеря аппетита может быть признаком заболевания пищеварительной системы. Нередко различные нарушения аппетита наблюдаются при расстройствах нервно-психической сферы. Извращение аппетита встречается при неврозах желудка, позднем хлорозе и т. д.

Плохой вкус и запах изо рта встречаются при кариозных зубах, стоматитах, гингивитах, стенозах привратника желудка, раке желудка.

Усиленная жажда

Усиленная жажда возникает при стенозах привратника желудка или двенадцатиперстной кишки, профузных поносах, неукротимой рвоте, желудочных и кишечных кровотечениях.

Отрыжка

При жалобах на отрыжку следует выяснить, пустая ли она, воздухом или дурно пахнущими газами (тухлыми яйцами), ее звучность. Отрыжка, как правило, наблюдается при заболеваниях желудка, сопровождающихся застоем его содержимого. Однако она может быть и у невропатов, аэрофагов, в этих случаях она бывает пустой (воздухом) и громкой.

Изжога

Изжога — ощущение жжения позади грудины и в глотке; вызывается забрасыванием в пищевод, в кардиальный отдел желудка соляной кислоты, органических кислот и других раздражающих веществ. Изжога наблюдается при различных заболеваниях желудка, протекающих с повышением кислотности желудочного сока (ацидизм).

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота — чаще всего имеют нервнорефлекторное происхождение; встречаются при заболеваниях желудка (гастрит, рак, язвенная болезнь), нередко вызываются приемом определенной пищи. Могут наблюдаться также при эзофагите и фарингите в виде утренней рвоты у алкоголиков, при различных внежелудочных заболеваниях. При рвоте необходимо установить время ее появления (натощак, после еды и др.), связь с характером пищи (жидкая, грубая, жирная), ее постоянство или периодичность. Определяется характер рвотных масс — пища, съеденная накануне, обильная, непереваренная, примесь к рвоте (желчь, кровь, слизь, гной), рвота в виде мясных помоев, кофейной гущи. Кроме того, устанавливается связь рвоты с нарушением мозгового кровообращения, с заболеваниями кишечника и т. д.

Боль

Боли и неприятные ощущения в подложечной области различной интенсивности и продолжительности встречаются при заболеваниях как желудка, так и соседних органов. Боли наблюдаются при спазме привратника желудка, нарушении моторной функции желудка, переполнении его, растяжении брыжейки, переходе воспалительного процесса с желудка на брюшину. Боли в области желудка могут иметь и рефлекторный характер при заболеваниях печени, желчных путей, грыже белой линии, межреберной невралгии, опоясывающем лишае и др. При жалобах на боли устанавливают время их появления, причины, вызывающие и успокаивающие их. Так, например, чувство полноты и давления в области желудка, вызванное опущением желудка, исчезает в горизонтальном положении; боли, обусловленные спайками, усиливаются при физическом перенапряжении. Выясняется и локализация болей, распространенность (точечные, разлитые), интенсивность, иррадиация (в подреберье, поясницу, позвоночник), время их появления (голодные, поздние, ранние), сезонность, связь болей с характером принятой пищи (количество, качество), с физическим (тряская езда, подъем тяжести) и психоэмоциональным напряжением.

Желудочное кровотечение

Кровавая рвота (haematemesis) встречается при язвенной болезни, раке и полипах желудка, в редких случаях при саркоме, лейомиоме, туберкулезе и сифилисе желудка, гастрите. Иногда кровавая рвота возникает при циррозах печени, тромбофлебитической спленомегалии, вследствие разрыва варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В каждом отдельном случае необходимо детально ознакомиться с условиями питания, труда и быта, возможными профессиональными отравлениями, учесть злоупотребление курением, алкогольными напитками и др.

Необходимо уточнить перенесенные заболевания, в особенности желудочно-кишечного тракта, хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Заболевания желудка могут быть вторичного характера и вызываться воспалительными процессами в кишечнике, печени, желчных путях, поджелудочной железе, при туберкулезе, сифилисе и др. Имеет значение и наследственное предрасположение больного к заболеваниям желудка.

3. Деформирующий остеоартроз — это хроническое невоспалительноезаболевание суставов (суставных хрящей). В его основе лежат преждевременное старение и дегенерация суставного хряща, обусловленные убылью главной составной части хрящевого вещества — протеогликанов.

Этиология

Если в двух словах, то причина развития деформирующего остеоартроза кроется в несоответствии между механической нагрузкой на сустав и возможностями хряща сопротивляться этой нагрузке. В итоге возникает дегенерация и деструкция суставного хряща.

Факторы, способствующие развитию остеоартроза:

1. Хроническая микротравматизация хряща и перегрузка суставов:
• Активные занятия спортом или особенности труда с перегрузкой отдельных групп мышц и суставов (например, повреждение плечевого сустава у дальнобойщиков или проектировщиков).
• Невропатии (например, при сахарном диабете). Нормальное функционирование сустава зависит от тонуса околосуставных мышц. Нарушение проприоцептивной импульсации приводит к снижению мышечного тонуса, в результате увеличиваются нагрузки на сустав и возникает деформирующий остеоартроз.
• Ожирение. Деформирующий остеоартроз коленных суставов имеет наибольшую корреляцию с лишним весом.

1. Врождённые или приобретённые дефекты опорно-двигательного аппарата:
• Дисплазия (в основном это дисплазия тазобедренного сустава) — плохое развитие суставных поверхностей, отсутствие правильной опоры, нарушение микроциркуляции, подвывихи, дистрофические изменения хряща.
• Травмы и хирургические вмешательства на суставах (например, удаление мениска).
• Воспаление — артриты. Единственный инфекционный артрит, который не даёт деструкции — гонорейный артрит.
• Нарушения метаболизма: подагра, охроноз (при охронозе в отличие от болезни Бехтерева нет сакроилеита), гемохроматоз, болезнь Уилсона. Вторичная подагра — развивается после 40 лет, накапливается кальций в хрящах и бывают вторичные воспалительные вспышки. При хондроматозе суставов и вторичной подагре хондропротекторы противопоказаны (хондрокальциноз)!

1. Возраст и наследственность:
• Возраст (возрастные изменения хряща) и менопауза.
• Генетические факторы: мутация гена коллагена типа II (синдром Стиклера), наследственная патология костей и суставов, этническая принадлежность (негры).
• Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестёр больного остеоартрозом).

Патогенез

Деформирующей остеоартроз — это необратимый процесс. Прогрессирование болезни зависит от исходной трофики суставной ткани, нарушений регионарного кровотока, реологии и выраженности капиллярной недостаточности (это один из ведущих факторов, потому что хрящ не имеет своих сосудов! Он питается из кости и из синовиальной жидкости).

В настоящее время считается, что деформирующий остеоартроз поражает все структуры сустава. Причём, по данным сцинтиграфии, изменениям в хряще предшествуют нарушения субхондральной кости.

В основе остеартроза лежат количественные и качественные изменения протеогликанов (основного действующего вещества хряща) и повреждение хондроцитов. Протеогликаны обладают антигенными свойствами, следовательно, могут служить источником аутоиммунных реакций (этот раздел патогенеза плохо изучен).

Уменьшение протеогликанов » дегенерация хряща » фагоцитоз продуктов дегенерации » гибель фагоцитов » воспалительная реакция » пролиферация и вторичный синовит.

Классификация остеоартроза

По патогенетическим вариантам различают первичный (идиопатический) остеоартроз и вторичный остеоартроз, развитие которого связано с дисплазией, гипермобильностью суставов, нарушением осанки, травмами, инфекционными и неинфекционными заболеваниями суставов и др.

В зависимости от клинической формы остеоартроза различают:

• полиостеоартроз — когда поражается более 3-х суставов, встречается с наличием узелков, и безузелковый;
• олигоостеоартроз — поражается не более 2-х суставов;
• моноартроз — поражается 1 сустав;
• сочетание остеоартроза и остеохондроза позвонков — спондилоартроза.

В зависимости от анатомической локализации различают:

• Остеоартроз межфаланговых суставов (с наличием узелков Гебердена или Бушара);
• Остеоартроз тазобедренного сустава — коксартроз;
• Остеоартроз коленного сустава — гонартроз;
• Остеоартроз плечевого сустава — омартроз;
• Остеоартроз других суставов.

В зависимости от рентгенологической картины выделяют следующие стадии остеоартроза:

1. Рентгенологические признаки остеоартроза отсутствуют;
2. Наличие кистовидной перестройки костной ткани, субхондральный остеосклероз линейной формы, формирование небольших краевых остеофитов;
3. Наличие рентгенологической симптоматики указанной для I стадии + более выраженные явления субхондрального остеосклероза + более выраженное сужение суставной щели;
4. Выраженный субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты больших размеров, суставная щель сужена значительно;
5. Еще более выражены крупные остеофиты, суставная щель идентифицируется с трудом, кости, образующие сустав резко деформированы, уплотнены.

В зависимости от наличия воспаления сустава — синовита, остеоартроз встречается:

1. С явлениями синовита;
2. Без явлений синовита.

В зависимости от функционального состояния выделяют:

1. Временное ограничение трудоспособности — ФН 1;
2. Утрата трудоспособности — ФН 2;
3. Необходимость в уходе за больным — ФН 3.

Клиническая картина

Наиболее характерными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль, деформация сустава и нарушение его функции в виде формирования контрактур.

Болевой синдром при остеоартрозе имеет свои особенности. Для больных с остеоартрозом наиболее характерны «механические боли», которые возникают к вечеру после физической нагрузки и исчезают к утру. Считается, что данные боли связаны с тем, что амортизационные свойства хряща снижены у больных с остеоартрозом. Многие больные жалуются на постоянные тупые боли в ночной период, что связано с застоем венозной крови в субхондральных отделах костей.

Специфическим для больных остеоартрозом считается наличие жалоб на так называемые «стартовые боли», когда боль возникает вначале ходьбы. Больные отмечают, что им необходимо немного «расходиться», после чего боль стихает. Многих больных беспокоит постоянная боль, связанная с рефлекторным сокращением окружающих сустав мышц, а так же наличием реактивного синовита.

При давно текущем остеоартрозе больные нередко отмечают наличие периодически возникающих резких болей с «блокадой» сустава. Данная симптоматика обусловлена ущемлением свободного костного или хрящевого фрагмента «суставной мыши» между суставными поверхностями.

Кроме болевого синдрома одним из распространенных клинических признаков остеоартроза является крепитация. Больные жалуются на «хруст» в суставе. В более поздних стадиях пораженные суставы деформируются, объем движений в них резко уменьшается.