Черепно-мозговая травма. Определение, этиология, патогенез. Виды черепно-мозговой травмы. Неотложная помощь
Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин смертности и заболеваемости детей.
Причины черепно-мозговой травмы:
- автотравма (45%);
- кататравма (35%);
- спортивная и школьная травма (12%);
- мототравма и велотравма (4%);
- насилие над ребенком (4%).
При ЧМТ следует выделять:
· Первичное поражение ГМ (непосредственное воздействие на ткани)
· Отёк.
· Ишемия.
· Инфаркт.
· Снижение перфузии ГМ.
· Вторичное повреждение ГМ
· Дыхательные нарушения (гипоксия, гиперкапния, гипоксемия и т.д.).
· Электролитный дисбаланс.
· Гипертермия.
· Анемия.
· Мозговые инсульты.
· Внутричерепная гипертензия (максимальный отёк развивается на 3-5 сутки).
· Судороги.
Клиническая картина при различных видах ЧМТ:
· Сотрясение головного мозга:
1. Кратковременное угнетение сознания непосредственно после травмы.
2. Сомноленция.
3. Головная боль в лобно-височной области, головокружение.
4. Тошнота, рвота.
5. Вегетососудистые нарушения.
· Ушиб головного мозга лёгкой степени:
1. Угнетение сознания до уровня оглушения в течение первого часа после травмы.
2. Амнезия.
3. Может наблюдаться минимальная очаговая неврологическая симптоматика.
· Ушиб головного мозга средней степени тяжести:
1. Угнетение сознания до комы.
2. Очаговая неврологическая симптоматика.
3. Транзиторные нарушения витальных функций.
4. Антероградная амнезия.
· Ушиб головного мозга тяжёлой степени:
1. Угнетение сознания до комы.
2. Нарушение витальных функций.
3. Очаговая неврологическая симптоматика.
4. Судороги.
5. Диэнцефальный синдром (тахикардия, гипертермия, гиперемия щёк, вегетовисцеральные нарушения).
· Эпидуральное кровоизлияние:
1. Характерно наличие светлого промежутка.
2. Общемозговая симптоматика.
3. Угнетение сознания,
4. Признаки нарастающего дислокационного синдрома (гипертония, брадикардия, брадипноэ).
5. Анизокория (отсутствие фотореакции на стороне гематомы).
6. Очаговая неврологическая симптоматика (судорожный синдром, косоглазие, гемипарезы, парез взора вверх.
7. Наличие патологических рефлексов.
· Субдуральное кровоизлияние:
1.Длительный светлый промежуток (до нескольких недель).
2.Постепенное нарастание симптомов.
3. Превалирование симптомов раздражения над симптомами выпадения.
4.Наличие выраженной менингеальной симптоматики.
· Субарахноидальное кровоизлияние:
1. Угнетение сознания различной степени тяжести.
2. Наличие менингеальной симптоматики.
3. Клонические судороги.
4. Психомоторное возбуждение.
5. Рвота.
6. Гипертермия до фебрильных цифр.
Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при черепно-мозговой травме:
· Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации:
o выполнение тройного приема Сафара, на фоне стабилизации шейного отдела позвоночника;
o ИВЛ мешком Амбу, маской наркозного или дыхательного аппарата). Оптимальным уровень оксигенации считается при РаО2 выше 60 мм рт.ст и/или SpO2 90 % и выше;
· Интубация трахеи при:
o отсутствии адекватного уровня оксигенации, нерегулярное дыхание при неинвазивной дыхательной поддержке;
o повреждении лицевой части черепа, продолжающемся кровотечении в ротоглотку;
o судорогах, психомоторном возбуждении;
o Угнетение сознания до уровня комы – прямое показание к интубации трахеи, ИВЛ.
· Поддержание системной гемодинамики.
· Обеспечение надёжного венозный доступ (катетеризация периферической или центральной вены).
· Инфузия плазмозаменителей при гипотензии (снижение САД на 5% и больше от возрастной нормы в течение 15 минут).
o Детям рекомендуется объём инфузии в объёме 75% от физиологической потребности;
o Взрослым – нормогидратация.
· При необходимости – инотропная и вазопрессорная поддержка.
· Анальгезия и седация (фентанил в дозе 1-2 мкг/кг болюсно, диазепам в дозе 0,15-0,3 мг/кг болюсно, тиопентал натрия 1-2 мг/кг/час микроструйно).
· Поддержание венозного оттока от головного мозга:
o Приподнятое на 30о положение головы;
o Снижение внутригрудного давления при ИВЛ;
o Избегать сдавливания мягких тканей шеи, которое может быть вызвано манжетой эндотрахеальной трубки или фиксирующим воротником Шанца;
o Оптимизация реологических свойств крови.
Адекватная медицинская помощь на первом этапе её оказания существенно улучшает прогноз течения заболевания и выживаемость пострадавших.