Общие принципы организации неотложной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе.

Введение

При создании данных рекомендаций коллектив авторов преследовал три задачи.

1. Разработать методические рекомендации для студентов педиатрических факультетов по подготовке к экзаменам и тестированиям по темам, связанным с оказанием неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

2. Ознакомить студентов педиатрических факультетов с современными алгоритмами оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах.

3. Осветить этиологию, патогенез и классификации неотложных (угрожающих) состояний у детей.

В работе над методическим пособием авторы использовали данные из национальных руководств, тематических монографий и собственного опыта.

Мы надеемся, что данная теоретическая работа сможет оказать помощь педиатрам в их дальнейшей практической работе.

Оглавление:

1. Общие принципы организации неотложной медицинской помощи детям догоспитальном этапе ………………………………………………………………

2. Бронхообструктивный синдром. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь…………………………………

3. Острая крапивница и ангиоотек (отек Квинке). Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь……………………

4. Токсикодермии: синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь………

5. Анафилактический, анафилактоидный шок. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь…………………………………

6. Геморрагический шок (гиповолемический шок). Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь, принципы сердечно-лёгочной реанимации……………………………………………………………….

7. Электротравма. Определение, этиология, патогенез. Неотложная помощь при электротравме………………………………………………………………………..

8. Удушение. Патогенез, неотложная помощь………………………………………

9. Неотложная помощь при укусах ядовитых змей………………………………...

10. Укусы перепончатокрылых насекомых. Патологические состояния, возника-ющие при укусах перепончатокрылых насекомых. Неотложная помощь….

11. Лихорадка, гиперпирексия. Определение, этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, неотложная помощь…………………………………

12. Острый обструктивный ларингит. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь…………………………………

13. Эпиглоттит. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь…………………………………………………………………

14. Инородные тела дыхательных путей. Неотложная помощь…………………..

15. Судорожный синдром. Определение, этиология. Неотложная помощь……..

16. Кома. Оценка тяжести (шкала ком Глазго). Неотложная помощь…………..

17. Отравления. Определение. Виды отравлений, патогенез, этиология. Принципы оказания неотложной помощи…………………………………………………….

18. Синкопальные состояния. Этиология, патогенез. Неотложная помощь……

19. Принципы сердечно-легочной реанимации……………………………………..

20. Острая артериальная гипотензия (коллапс). Неотложная помощь………….

21. Гипертонический криз. Определение, этиология, патогенез. Особенности возникновения у детей. Неотложная помощь…………………………………...

22. Термические ожоги. Обморожения. Неотложная помощь…………………….

23. Термоингаляционные поражения дыхательных путей у детей на догоспитальном этапе: критерии диагностики, оказание неотложной помощи, тактика педиатра……………………………………………………………………

24. Черепно-мозговая травма. Определение, этиология, патогенез. Виды черепно-мозговой травмы. Неотложная помощь…………………………………………

25. Травма позвоночника. Этиология, патогенез. Виды травм позвоночника. Неотложная помощь………………………………………………………………..

26. Травма органов брюшной полости. Неотложная помощь…………………….

27. Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата. Неотложная помощь……………………………………………………………………………….

28. Остановка кровотечений у детей на догоспитальном этапе: артериальных, венозных, капиллярных…………………………………………………………….

29. Диабетический кетоацидоз. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления. Неотложная помощь………………………………………………...

30. Гипогликемия. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления. Неотложная помощь…………………………………………………………………

31. Фибрилляция предсердий. Определение. Особенности возникновения у детей. Неотложная помощь…………………………………………………………………

32. Пароксизмальная тахикардия. Определение. Неотложная помощь………….

33. Желудочковые тахикардии. Определение. Неотложная помощь……………..

34. Брадиаритмия. Определение. Неотложная помощь…………………………….

35. Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок). Неотложная помощь..

36. Фибрилляция желудочков. Определение. Особенности возникновения у детей. Неотложная помощь…………………………………………………………………

37. Переохлаждение. Перегревание. Неотложная помощь…………………………

38. Утопление в пресной и морской воде. Патогенез. Неотложная помощь..........

39. Диагностика и терапия дегидратационного синдрома при острых кишечных инфекциях. Показания, методика проведения оральной регидратации у детей. Показания к госпитализации………………………………………………………

40. Менингококковая инфекция: синдром Уотерхауса-Фридериксена, инфекционно-токсический шок, терапия на догоспитальном этапе…………

41. Оказание помощи новорожденному при родах вне лечебного учреждения…

Клиническая картина

· При укусе аспидов или морских змей (яды нейротоксического/ курареподобного действия) сильная боль отсутствует, однако в течение 20-30 мин состояние резко ухудшается, развивается слабость, чувство онемения, парестезии в области поражения, в области лица, языка и туловища, а также коллапс вследствие выброса гистамина. Нарушается речь, глотание. Очень опасным является возникновение восходящего паралича. В последующем может развиться паралич и периферический парез, в том числе диафрагмы, что может привести к асфиксии и остановке кровообращения. Головокружение, потеря сознания. Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Нередко развиваются нарушения ритма сердца.

· При укусах гадюковых и ямкоголовых змей характерно возникновение острейшей боли в месте укуса, резко выраженной местной реакции, ритма. В месте этих укусов всегда имеются следы в виде двух глубоких колотых ран. Вокруг них появляется гиперемия, затем отечность и петехиальные геморрагии, которые быстро распространяются и нарастают. Кожа становится багрово-синюшной, с петехиями и пятнистыми кровоизлияниями, иногда с пузырями, наполненными серозно-геморрагическим содержимым, в зоне укуса — с некротическими язвами. Возможны лимфангит, лимфаденит и тромбофлебиты. В тяжелых случаях отравления процесс стремительно распространяется на мягкие ткани не только в области укуса, но и на всю конечность, даже на часть туловища. Они испытывают геморрагическое набухание, жидкость в этих местах содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов. Количество ее быстро растет. Эта локальная внутренняя кровопотеря может достигать 2-3 литров и более. Наряду с этим, возникают кровоизлияния во внутренние органы и серозные оболочки, кровотечения из носа, почек, ЖКТ как следствие развития ДВС-синдрома. У больных уменьшается ОЦК, снижается АД, появляются головокружение, слабость, нарушение сознания, тошнота, рвота, бледность кожи, шок. Нарастание этих проявлений интоксикации змеиным ядом продолжается до 8 и даже 24 часов.

Неотложная медицинская помощь при укусах змей

· Венозный жгут или давящую повязку накладывают на 30 мин только при укусе аспидов и морских змей (при укусах гадюковых и щитомордника жгут накладывать нельзя, так как это приводит к ухудшению кровообращения в конечности);

· Пострадавшего необходимо положить в тень с приподнятыми ногами, выдавить и убрать яд, обработать рану этанолом, бриллиантовым зелёным;

· Обеспечить иммобилизацию поражённой конечности;

· Антигистаминные препараты;

· Обезболивание (НПВС);

· Наиболее раннее начало инфузионной терапии (кристаллоиды/коллоиды);

· Дыхательная поддержка;

· Глюкокортикостероиды в дозе 2-5мг/кг (по преднизолону);

· Симптоматическая терапия;

· Все пострадавшие от укусов ядовитых змей должны быть госпитализированы.

Специфическая терапия

· При укусе аспидовых, применяют моновалентную антитоксическую лошадиную очищенную концентрированную жидкую сыворотку против яда кобры.

· При укусе гадюковых или ямкоголовых необходимо применение поливалентной лошадиной очищенной концентрированной жидкой сыворотки против ядов змей (гюрзы, эфы, кобры).

· Сыворотку вводят в разведении 1:100 в/кожно в количестве 0,1 мл, затем (при отсутствии аллергической реакции) 0,1 мл в неразведённом виде подкожно, и через 30 мин всю дозу 10-50 мл вводят внутримышечно в подлопаточную область (введение сыворотки по методу Безредки).

· По жизненным показаниям противозмеиную сыворотку вводят внутривенно от 10-20 мл (500-1000 ЕД) до 70-80 мл после предварительного внутривенного, внутримышечного введения 1% раствора димедрола 1 мг/кг и преднизолона в дозе 5 мг на 1 кг массы тела.

Не рекомендуется

· Прижигать/охлаждать место укуса.

· Разрезать или обкалывать любыми препаратами.

· Отсасывать яд ртом (возможность поражения токсином спасающего).

· Обрабатывать ранку перманганатом калия (окислители усиливают повреждающее действие яда).

· Быстрый бег или ходьба после укуса змеи усиливает резорбцию яда.

Классификация лихорадки

· По этиологическому фактору:
инфекционная;
неинфекционная.

· По наличию воспаления:
воспалительная;
невоспалительная.

· По степени повышения температуры:
субфебрильная (до 38 °С);
фебрильная (38,1-39 °С);
фебрильная высокая (39,1-41 °С);
гипертермическая (гиперперексическая) (свыше 41 °С).

Гиперпирексия – лихорадка с экстремально высокой температурой тела (41,0⁰ С и выше), часто сопровождается нарушением периферического кровообращения, «бледная гипертемия». Аксиллярная температура 36,0-37,5°С, на 0,5-0,6°С ниже температуры ядра тела.

Препарат	Разовые дозы
Парацетамол	15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов
Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен)	5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки
Анальгин 50%	В составе литической смеси: до 1 года: 0,1-0,2 мл/на 10 кг массы тела старше 1 года: 0,1 мл на год жизни*
Дротаверин 2%	0,1мл на год жизни

* РЛС Анальгин рекомендуется назначать детям с 2-летнего возраста

Лихорадка без нарушения периферического кровообращения, так называемая «розовая гипертермия» (нарушения периферического кровообращения нет) купируется приёмом одного из следующих препаратов перорально.

Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т. к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием.

Ибупрофен (нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофена) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, и т.д.

Назначение анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения.

Чаще всего больные с лихорадкой не нуждаются в госпитализации, однако больные со стойкой к терапии и длительной лихорадкой, нуждаются в госпитализации.

Этиология

· Острые респираторные вирусные инфекции (парагрипп, грипп, РС-инфекция).

· Аллергические реакции немедленного типа.

· Круп при различных инфекционных заболеваниях (корь, ветрянка, краснуха).

· Бактериальные и вирусно-бактериальные инфекции.

Классификация степени обструкции, вызванной стенозом гортани:

I (лёгкая) степень: редкий лающий кашель, в покое дыхание не шумное;

II (средняя) степень: частый лающий кашель, дыхание шумное в покое, втяжение ярёмной вырезки, возбуждение;

III (тяжёлая) степень: частый лающий кашель, шумное дыхание как на вдохе, так и на выдохе, значительное втяжение ярёмной вырезки, выраженное возбуждение;

IV (крайне тяжёлая): угнетение ЦНС, серый колорит кожных покровов, потливость.

Неотложная медицинская помощь при обструктивном ларинготрахеите

· Минимизация негативных реакций ребёнка.

· Оксигенотерапия (кислород тёплый и увлажнённый).

· Ингаляция адреномиметиков (в Санкт-Петербурге педиатрами скорой помощи в течение долго времени успешно используется раствор нафтизина 0,025% - 2 мл, ингаляции через небулайзер. В клинических рекомендациях 2015 года для этой цели указан раствор эпинефрина (адреналина) 0,1%, ингаляции через небулайзер)

Клиническая картина

Кашель, возникший внезапно.
Одышка, стонущее дыхание.
Дистантные свистящие хрипы.
Цианоз.
Ослабление дыхания, чаще локально.
Чем выше в дыхательных путях расположено инородное тело, тем более выражена гиповентиляция и ОДН.

Классификация

· Клонические судороги:

o фокальные (ритмичные сокращения одной группы мыш;

o мультифокальные (ритмичные сокращения различных групп мышц тела);

o миоклонические (неритмичные сокращения мышц конечностей).

· Тонические судороги (между сокращениями мышц отсутствуют периоды расслабления, изменяется только сила сокращений).

Этиология судорог у детей

· Связанные с органическим поражением ЦНС:

o врождённые пороки развития;

o внутричерепные/внутримозговые гематомы;

o новообразования ЦНС;

o дегенеративные заболевания ЦНС;

· Не связанные с органическим поражением ЦНС:

o инфекционные заболевания;

o метаболические расстройства;

o отравления;

o лихорадка.

Неотложная медицинская помощьпри судорогах различной этиологии:

· Фебрильные судороги наблюдаются у детей от 6 месяцев до 5-ти лет при повышении температуры до фебрильных значений – купируются различными жаропонижающими средствами (см. параграф №11).

· Метаболические судороги, чаще всего фокальные, (гипокальциемия, гипогликемия, гипомагниемия и пр.) – терапия начинается с введения внутривенного кальция глюконата, пиридоксина, сульфата магния, глюкозы).

· Эпилептический (судорожный) припадок – обычно кратковременный приступ с внезапным началом, клинически проявляющийся в виде сенсорных, двигательных (судорожных), психических (аффективных, когнитивных) или вегетативных симптомов. Эпилептический статус – любой приступ судорог, длящийся не менее 30 минут, или приступная активность, во время которой у пациента не восстанавливается сознание.

Возможные причины развития эпилептического статуса: нарушения режима приёма, переход на новые или резкого снижения дозы препаратов, нарушения обмена, поражения ЦНС (внутричерепные гематомы, инсульты, нейроинфекции, экзогенные интоксикации), прогрессирующие наследственно-дегенеративные заболевания и др.

Этиология у детей

· Недостаточное поступление глюкозы:

o снижение потребления глюкозы;

o нарушение всасывания глюкозы;

o нарушение синтеза гликогена/нарушение гликогенолиза;

o нарушение синтеза глюкагона/нарушение гюконеогенеза.

· Повышенная утилизация глюкозы:

o инсулинома (опухоль b-клеток островков Лангерганса, секретирующая избыточное количество инсулина);

незидиобластоз, с-м Беквита-Видемана;

o употребление пероральных сахаропонижающих медикаментов;

o инсулинотерапия;

o опухоль Вильмса;

o алкоголь.

· Прочие метаболические нарушения:

o нарушение метаболизма липидов;

o надпочечниковая недостаточность;

o сепсис/шок;

o отравления/предозировка (салицилаты, лидокаин, парацетамол, тетрациклины и пр.).

· Нарушение режима поступления глюкозы после введения инсулина у больных с сахарным диабетом

Неотложная медицинская помощь при сохранённом контакте с пациентом: быстрое введение через рот легко усваиваемых простых углеводов в количестве 2.0 хлебных единиц: например, 4 куска сахара (желательно растворенного в воде); обязательно – повторная глюкометрия для оценки эффективности помощи.

Клиническая картина

· Высокая лихорадка (39º-40ºС), при ИТШ III ст. может быть нормотермия.

· Рвота.

· Появление петехиальной сыпи, чаще – на ногах, стопах, ягодицах затем сливной геморрагической сыпи на бледном фоне кожи. Особенно крупные элементы могут некротизироваться.

· Акроцианоз.

· Наличие менингеальных симптомов.

· Сознание спутанное.

· Судороги.

· Одышка.

· Тахикардия.

· Резкое снижение давления.

· Кома.

В анализах:

Гипокоагуляция.
Гипогликемия.
Высокий нейтрофильный цитоз в ликворе.
Лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево.
Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия).
Смешанный ацидоз.

Лабораторная диагностика, обследование:РНГА, ИФА, ПЦР,КТ головного мозга.