Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний

Ситуационное повышение АД — однократное повышение АД >140/90 мм рт ст. регистрируется примерно у 40-50 % женщин. Нормальные значения АД при повторных измерениях позволяют исключить АГ.

Гипертония белого халата — нередкое явление при беременности. В каждом 3-4 случае высокое АД при измерении в медицинском окружении (офисное АД) не подтверждается при амбулаторном СМАД.

Вторичная АГ— например, эндокринная (в том числе феохромоцитома которая клинически может напоминать ПЭ), почечной, коарктация аорты. Особое внимание следует уделить исключению вторичной АГ, если повышение АД выявлено на сроке беременности до 20 нед и носит выраженный характер (АГ II и III степени).

Хроническую АГ, как эссенциальную, так и вторичную, можно подозревать в случае, когда повышенное АД не сопровождается ухудшением самочувствия. Развитие АГ de novo на фоне беременности, напротив, обычно сопровождается неприятными субъективными ощущениями у беременной даже при повышении АД в пределах АГ I степени. Хроническая АГ сохраняется после родов (в некоторых случаях диагноз можно верифицировать только ретроспективно).

Цель лечения - предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды.

Индивидуальное для каждой пациентки решение вопроса об амбулаторном или стационарное наблюдении и лечении

Определение степени риска и решение вопроса о необходимости медикаментозной антигипертензивной терапии

Индивидуальный подбор препаратов первой, и при необходимости, второй линии

Отказ от препаратов, дпя которых не доказана безопасность для будущего ребёнка

Ропь немедикаментозных мер дпя профилактики и лечения АГ при беременности и ПЭ неопределённа, однако постельный режим утратил значение основного метода печения

Определение оптимального срока и тактики ведения родов

Критерии начала антигипертензивной терапии

при различных вариантах

гипертензивного синдрома у беременных

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. В зарубежной литературе существуют аналогичные рекомендации, в которых указано, что стремиться следует к поддержанию уровня АД 140-55/90-05 мм рт.ст. Также приводится желательный диапазон показателей АД для пациенток с нетяжелой АГ без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний - 130-155/80-105 мм рт.ст., и рекомендуются целевые значения АД 130-139/80- 89 мм рт.ст. для пациенток с хронической АГ. Все исследователи сходятся во мнении о необходимости избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушать плацентарный кровоток.

Мероприятия по изменению образа жизни:

К общепринятым рекомендациям для беременных ограничивать физические нагрузки необходимо подходить дифференцировано. Нет доказательств пользы соблюдения малоподвижного образа жизни. В большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе. Целесообразно избегать стрессовых ситуаций , способствующих повышению уровня АД.

В случае тяжелой АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. Постельный режим показан и при гестационной АГ, в то время когда пациентка находится в стационаре. Это уменьшает вероятность развития тяжелой АГ и преждевременных родов. При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.

Медикаментозная терапия

Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности

Нифедипин - 10 мг в табл., внутрь; эффект через 30-45 мин, повторить через 45 мин. Противопоказано сублингвальное применение.

Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Вместе с тем, при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома .

Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

При проведении плановой антигипертензивной терапии используют либо один из представленных ниже препаратов, либо их комбинацию.

Центральные α2-агонисты

Метилдопа (В) - табл. 250 мг, 500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема. Препарат первой линии в большинстве стран. Не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека. Изучался в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (242 ребенка, время наблюдения 7,5лет). При применении возможно нарушение функции печени у матери, у 22 % женщин отмечается непереносимость препарата (депрессия, седация, ортостатическая гипотензия).

Клонидин (С) - табл. 0,075/0,150 мг, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг. Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ. Данные о безопасности противоречивы. Не выявлено неблагоприятных эффектов у плода, однако наблюдений, особенно в I триместре, для окончательного вывода мало. В единичных случаях наблюдали внезапную гибель плода при проведении лечения клонидином. В сравнительном исследовании клонидина и метилдопы (100 женщин), была показана эффективность и безопасность применения клонидина при АГ у беременных. В небольшом исследовании (22 ребенка, 6 лет наблюдения) отмечена повышенная активность поведения и нарушение сна у детей, учитывая, что подобные нарушения выявлены и в эксперименте на животных, вероятно, указанное - результат воздействия препарата. Антагонисты кальция (АК)

В некоторых экспериментах на животных наблюдались дефекты развития дистальных отделов конечностей. Однако, несколько проспективных исследований применения АК в I триместре беременности (наиболее крупное включало 299 женщин) не выявило риска основных врожденных мальформаций.

Нифедипин - табл. пролонгированного действия – 20мг, табл. с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг. Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (110 детей, 1 год). Мультицентровое рандомизированное исследование с медленно высвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения.

Амлодипин - табл. 5/10мг, 5-10 мг 1 раз в сутки. В эксперименте на животных не выявлено тератогенности. Используется у беременных и в России, и в США. В наблюдательном исследовании, включавшем небольшое количество женщин, показана эффективность и безопасность препарата при лечении АГ у беременных.

Верапамил - табл. 40/80мг,табл. пролонгированного действия 240 мг, 40-480мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут. В эксперименте на животных не выявлено тератогенности. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре (76 женщин).

β-адреноблокторы (β-АБ)

В исследованиях по репродуктивности у животных не было отмечено тератогенного эффекта ни у одного из представителей группы β-АБ. Неселективные β-АБ могут способствовать снижению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами. Результаты проведенного мета-анализа по сравнительному изучению β-АБ и метилдопы (13 клинических исследования) свидетельствуют о сопоставимости препарата как в отношении эффективности и безопасности. В сравнительных исследованиях отмечено, что β-АБ могут быть более эффективны для снижения АД, чем метилдопа (10 исследований, 539 женщин), однако различий влияния на прогноз для матери и плода/новорожденного не отмечено. В мета-анализе и Кокрановском обзоре не отмечено значимого неблагоприятного влияния на плод, за исключением атенолола.

Метопролол - табл. 25/50/100/200мг, по 25-100мг, 1-2 раза в сутки, максимальная доза- 200мг/сут. В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках AV-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо-контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода.

Бисопролол - табл. 5/10мг, по 5-10мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20мг. Имеются единичные сообщения по использованию у женщин в период беременности.

Бетаксолол - табл. 5/10мг, по 5-10мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20мг. В России опубликовано сообщение об успешном использовании у беременных с АГ(42 пациентки), изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (15 детей, 2 года).

Надолол - табл. 80мг, 40-240мг 1 раз в сутки, максимальная доза – 320мг. Имеются данные единичных исследований по применению во время беременности, в том числе в I триместре Имеются сообщения о симптомах AV-блокады у плодов и новорожденных.

Пропранолол - табл. 40мг, 80-160мг/сут в 2-3 приема, максимальная суточная доза 320мг. Описано множество нежелательных фетальных и неонатальных эффектов при приеме препарата (задержка развития плода, гипогликемия, брадикардия, полицитемия и другие симптомы AV-блокады), дозы 160мг и выше вызывают более серьезные осложнения, но токсичными могут быть и низкие дозы.

Атенолол - табл. 50/100мг, по 25-100мг, 2 раза в сутки. Не рекомендован к применению у беременных в Канаде, Германии, Австралии в связи с выявленной в исследовании и ретроспективном сравнительном обзоре синдрома задержки развития плода. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (190 детей 1,5 года наблюдения). α -адреноблокаторы

Отсутствуют сообщения о проведении адекватных и строго контролируемых исследований у женщин в период беременности. Рекомендовано применение при феохромоцитоме, использование совместно с β-АБ (назначаются после начала терапии α-АБ).

Празозин - табл. 1/5мг, начальная доза 0,5мг, целевая – 3-20мг в 2-3 приема, при сочетании с др. гипотензивными ЛС - не более 2мг/сут. Не выявлено тератогенного действия в эксперименте на животных. Не рекомендован Обществом акушеров и гинекологов Канады (2008), в связи с выявленным увеличением мертворождений по сравнению с нифедипином в одном небольшом исследовании. Рекомендован Обществом акушеров гинекологов Австралии и Новой Зеландии (2008), наряду с нифедипином и гидралазином, в качестве препарата второй линии.

Доксазозин - табл. 1/2/4мг, табл. с модифицированным высвобождением 4мг, начальная доза 1мг, максимальная - 16мг. Не выявлено тератогенного действия в эксперименте на животных.

Диуретики

Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Препараты могут быть использованы для лечения хронической АГ и гестационной АГ, но не рекомендованы для применения при ПЭ.

Гидрохлортиазид - табл. 25мг, 12,5-25мг/сут. Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. Применение может вызывать уменьшение объема циркулирующей крови, электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты. Применение препарата не предотвращает развитие ПЭ или тяжелой АГ. В отечественной литературе применение рекомендуется при хронической АГ с установленной гиперволемией и элементами гиперкинетического типа кровообращения, отсутствием синдрома задержки развития плода. Фуросемид (С) - табл. 40мг, 20-80мг/сут, при добавлении фуросемида к уже назначенным гипотензивным ЛС их доза должна быть уменьшена в 2 раза. Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью.

Индапамид (В) - табл.2,5мг, табл.1,5мг (пролонгированные или с модифицированным высвобождением), 1 раз в сутки. Данные по применению при АГ в период беременности ограничены. Прямые вазодилататоры

Гидралазин (С) - табл.25мг, 50-200мг/сут в 2-4 приема, максимальная – 300мг/сут. Не отмечено тератогенного влияния у человека. Используется за рубежом для оказания неотложной помощи при тяжелой АГ в период беременности. Препарат не рекомендован для плановой терапии, в связи с большим количеством побочных эффектов со стороны матери. Описаны случаи тромбоцитопении у новорожденного и волчаночный синдром у матери.

Итак, Метилдопа в большинстве стран является препаратом первой линии при лечении АГ беременных.

Препараты второй линии – антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы.

Препараты третьей линии – диуретики, клонидин, альфа-адреноблокаторы, изосорбида динитрат.

Показания к госпитализации беременных с АГ

Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)

Впервые выявленная в период беременности АГ

Клинические признаки ПЭ

Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота

Протеинурия

Клинические признаки развития HELLP - c индрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии

АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как:

Ø предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет)

Ø угроза преждевременных родов (ранее 34 недель)

Ø плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)