Профильные комиссии по диетологии и педиатрии экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Председатель профильной комиссии Председатель профильной комиссии

По педиатрии экспертного совета по диетологии экспертного совета

В сфере здравоохранения в сфере здравоохранения

Минздравсоцразвития России Минздравсоцразвития России

Главный внештатный специалист по Главный внештатный специалист по

Педиатрии диетологии

Академик РАМН Баранов А.А. Академик РАМН Тутельян В.А.

Питание детей первого года жизни

1. Оптимальное вскармливание детей первого года жизни: грудное вскармливание и прикорм;

Вскармливание детей первого года жизни с использованием адаптированных молочных смесей

ПРОЕКТ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА

Москва 2011

Разработчики: НИИ питания РАМН, НЦЗД РАМН.

Конь И.Я., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С.,Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Шилина Н.М.Георгиева О.В., Коновалова Л.С., Лукоянова О.Л.,.Звонкова Н.Т...Абрамова Т.В..Сафронова А.И., Пустограев Н.Н.,Тоболева М.А., Алешина И.В., Куркова В.И.

ВВЕДЕНИЕ

Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни. Метаболические нарушения, возникающие при нерациональном вскармливании младенцев, являются фактором риска развития ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и других заболеваний.

В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет, назрела необходимость в изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста. Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями. Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности в возрасте 20–30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес., первые 12 мес. или первые 24 мес.?) пока точно установить не удалось. Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного потребления белка с детскими смесями и увеличение уровня «инсулиногенных» аминокислот в плазме крови и ростом секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF 1), обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровня IGF 1 и, таким образом, снижало риск развития ожирения. Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамо-гипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма. К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни. Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных заболеваний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы. Развитие аллергической сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма выработать толерантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка. Появившиеся в последние годы данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в постнатальном периоде важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она является первичным стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наиболее благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии. Препятствием к нормальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические нормы ведения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания. Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное родоразрешение, использование антибактериальной терапии. Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010г. в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляла от 3 до 6 мес — 39,9%, от 6 до 12 мес — 41,3%. Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3 мес. — 26,2%. При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены отклонения в последовательности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с действующими методическими указаниями «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни, МЗ РФ, №225, 1999» (табл. 2). Ряд отклонений в сроках введения прикорма, учитывая изменившиеся представления об оптимальном питании, являются положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питание детей кефира и цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3–4 месяцев, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с 8–9 месяцев). Другой особенностью организации прикорма является относительно позднее введение в питание творога, что вероятно следует признать целесообразным. Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усредненные данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания. Установлено частое использование продуктов домашнего приготовления. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность. Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия, гипо- и паратрофия, рахит, пищевая аллергия, а также служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.

В настоящих методических указаниях будут рассмотрены основные принципы естественного (грудного), искусственного и смешанного вскармливания, организации прикорма, контроля эффективности питания детей первого года жизни.

При этом будут использованы следующие понятия и термины:

I. Принятые в России.

1. Естественное или грудное вскармливание - кормление ребенка материнским молоком.

2. Смешанное вскармливание - кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема(150–200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.

3. Искусственное вскармливание -грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются его заменители.

II. Рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения.

1. Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка только грудным молоком.

2. Преимущественно грудное вскармливание - вскармливание материнским молоком в сочетании с допаиванием.

3. Частично грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком в сочетании с его искусственными заменителями.

I. Физиологические потребности детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Суточная потребность грудных детей в пищевых веществах и энергии зависит от возраста ребенка, вида вскармливания (естественное или искусственное) и массы тела ребенка. Поэтому потребности в белках, жирах, углеводах и энергетическая ценность на первом году жизни выражаются в расчете на килограмм массы тепа. Потребность в витаминах и минеральных веществах выражается в расчете на сутки.

Потребность в белке детей первых 3 месяцев жизни составляет 2,2 г/кг массы тела, в последующие 3 месяца - 2,6 г/кг и во 2-ом полугодии - 2,9 г/кг массы тела ребенка (Приложение 1). Рекомендуемая норма потребности в жире составляет 6,5 г/кг массы тела в 1 полугодии и 5,5 г/кг массы тела ребенка во 2-ом полугодии.

Потребность в углеводах в течение первого года жизни практически не изменяется и составляет 13 г/кг массы тела ребенка. Потребность в энергии в течение 1 полугодия жизни равна 115, а 2-ого полугодия - 110 ккал на кг массы тела ребенка (Приложение 1).

Рекомендуемые нормы потребности детей в минеральных веществах и витаминах приведены в приложении 1. (Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08).

Следует подчеркнуть, что эти нормы носят обобщающий, усредненный характер, тогда как фактическая потребность в пищевых веществах и энергии того или иного конкретного ребенка может существенно колебаться в зависимости от состояния здоровья, физического развития и его других индивидуальных особенностей.

Профилактика лактостаза.

На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком; рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины; адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных продуктов, чая и других напитков за 15-20 мин до начала кормления грудью; прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима "свободного вскармливания".

Профилактика гипогалактии.

Гипогалактия (от греческих "hypo + galaktios" - низкое + молоко) - состояние, характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации.

Истинная (или первичная) гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение лактации вызывается различными причинами, основными среди которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации; раннее и необоснованное введение докорма заменителями женского молока; неблагоприятные семейные обстоятельства; стресс; необходимость выхода на работу и др.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, которое возникает без явной видимой причины. В их основе лежат сдвиги в гормональной системе женщин, связанные с периодичностью гормональной регуляции лактации, в сочетании с увеличением двигательной активности женщин и интенсивным ростом младенца, приводящим к увеличению у него аппетита.

Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения лактационных кризов и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации.

Вместе с тем, если мать не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается добавить ребенку докорм смесями. В связи с этим одной из важнейших задач участкового врача и участковой медсестры детских поликлиник по поддержке грудного вскармливания является предотвращение указанной ситуации и профилактика лактационных кризов.

Основными симптомами гипогалактии являются:

1) малая прибавка массы тела за месяц (средние показатели увеличения массы тела детей первого года жизни приведены в Приложении 3)

2) снижение суточного объема грудного молока;

3) беспокойство ребенка;

4) симптом "сухих пеленок", свидетельствующий об уменьшении суточного объема мочи (ребенок первых месяцев, находящийся на грудном вскармливании, должен мочиться не менее 6 раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтой;

5) голодный стул (скудный, зеленоватый, плотной консистенции).

Указанные симптомы являются лишь косвенными доказательствами гипогалактии, и окончательный диагноз гипогалактии может быть поставлен только после определения суточного объема лактации (секретируемого молока), которое осуществляется с помощью контрольного взвешивания. При этом контрольные взвешивания необходимо проводить после каждого кормления в течение суток.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

более частые прикладывания к груди;

урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);

воздействие на психологический настрой матери;

ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;

контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием.

При этом детские молочные смеси в питание ребенка без рекомендаций врача не вводятся.

Важно подчеркнуть, что основными критериями эффективности грудного вскармливания являются адекватная скорость роста и хорошее общее самочувствие, и состояние ребенка. При этом нет необходимости проводить "расчет питания", который является обязательным при искусственном вскармливании детей.

Недопустимо назначать ребенку докорм заменителями женского молока (молочными смесями) лишь при подозрении на гипогалактию без прямого подтверждения этого диагноза. Доказано, что даже однократная дача ребенку смеси в период новорожденности может отрицательно влиять на становление лактации, увеличивать риск развития аллергических заболеваний, нарушать формирование нормальной микрофлоры кишечника.

В случае подтверждения снижения лактации необходимо срочно провести комплекс мероприятий по стимуляции лактации, включая рационализацию питания матери, назначение лактогенных напитков, физиотерапевтических процедур, витаминно-минеральных комплексов и медикаментозных препаратов.

Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин. В качестве лактогенных напитков можно рекомендовать настой семян тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, морковный сок, напиток из семян листового салата, настой аниса, напиток из аниса, фенхеля и душицы и др.

К числу физиотерапевтических процедур, стимулирующих лактацию, относятся УФО грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди горячим душем (температура воды +45°С).

Хороший лактогенный эффект может оказывать назначение женщинам апилака, церукала, комплексов поливитаминов и минеральных веществ.

Важным моментом в профилактике гипогалактии имеет рациональное питание кормящей женщины, которое должно обеспечивать:

1) удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основных пищевых веществах;

2) дополнительное снабжение энергией и пищевыми веществами, необходимое для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью;

3) предотвращение поступления с молоком матери в организм младенца аллергенов и соединений, способных вызвать раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта ребенка.

В связи с этим, пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 15-20г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 400-500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объем лактации, может достигать 1 л и более. По мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка), объем необходимого ему женского молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ.

Рационы кормящих женщин должны быть полноценными, разнообразными и включать все основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты, соки, сахар и кондитерские изделия. Предпочтительнее использовать различные виды мяса (говядина, тощая свинина, баранина, курица, индейка, кролик), но не колбасные изделия (сосиски или сардельки); нежирные сорта рыбы (судак, треска, карп, хек и др.). Следует широко использовать творог и сыр, за счет которых наиболее целесообразно увеличивать квоту белка и кальция в рационе. Цельное коровье молоко, избыток которого в рационе матери может вызывать у детей аллергические реакции, предпочтительнее заменять различными кисломолочными продуктами (кефир, йогурт, и др.). Очень важно, чтобы рационы кормящих матерей содержали достаточно растительных волокон, стимулирующих двигательную активность кишечника. В связи с этим крайне важно, чтобы в рационы включалось значительное количество (300-500 г) свежих или подвергнутых тепловой обработке овощей (морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква и др.), до 300 г фруктов и ягод (яблоки, груши, сливы, абрикосы, персики, вишня, черешня), соков (200-З00мл), как свежеприготовленных, так и консервированных. Растительными волокнами богаты также пшенная, гречневая и овсяная крупа, хлеб грубого помола, сухофрукты (чернослив, курага). Рационы кормящих женщин должны содержать 20-40 г сливочного масла, 20-30 г растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, оливкового), при необходимости - небольшие количества сливочного маргарина (10-20 г).

Сахар и кондитерские изделия (зефир, пастилу, мармелад, нежирные торты и пирожные) следует потреблять в ограниченном количестве, так как они обладают проаллергенным действием и способствуют отложению жиров в организме женщины; могут вызывать нарушения со стороны кишечника у ребенка.

Поскольку многие пищевые вещества проникают через слизистую кишечника и поступают в кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе женщин необходимо избегать больших количеств соли, эфирных масел, аллергенных продуктов. Исходя из этого, в рационах кормящих матерей необходимо ограничивать лук, чеснок, специи, закусочные консервы, соленую рыбу, соленья, продукты, являющиеся облигатными аллергенами (шоколад, какао, цитрусовые, томаты, клубника, орехи, мед, яйца, креветки).

Чрезвычайно важным для поддержания полноценной лактации является питьевой режим матери. Она должна дополнительно к обычному объему выпивать еще не менее 1000 мл жидкости (в виде чая, молока, соков, напитков и др.).

Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя» матери на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо, и что она способна это осуществить. Более успешное становление лактации и ее продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, ее активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональные консультации и практическая помощь медицинских работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных». Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естественного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинскому наблюдению за детьми грудного возраста, должны уметь оказывать практическую помощь матери по грудному вскармливанию. В соответствии с международной программой ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципов успешного грудного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и утвержден ряд нормативно-методических документов (1994, 1996, 1998,1999, 2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания: иметь доступную печатную информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала;информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов);обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка;обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации;стремиться к проведению в течение первых 4–6 месяцев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья как матери, так и ребенка.

Организация прикорма.

- Несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка необходимо введение в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином "прикорм". Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка.

Исследования, проведенные в последние годы в России и за рубежом, и накопившийся опыт в наблюдении детей позволил внести изменения в действующую в настоящее время схему введения прикорма. В соответствии с этой схемой прикорм должен вводиться в питание детей от 4 до 6 месяцев (в зависимости от состояния здоровья, аппетита и пр.). При этом возможно использование альтернативных схем введения продуктов и блюд прикорма с различной последовательностью введения продуктов. В частности, наряду с традиционной схемой введения прикорма, при котором первым продуктом прикорма служит фруктовый сок, может широко использоваться также введение в качестве первого продукта прикорма – безмолочной безглютеновой каши без сахара или овощного пюре.

В питании детей первого года жизни целесообразно использовать продукты и блюда прикорма промышленного, а не домашнего приготовления. Основными преимуществами продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в сравнении с прикормом домашнего приготовления являются:

- гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;

- гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения;

- оптимальная и гарантированная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей;

- высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и блюд прикорма;

- чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма промышленного выпуска, в том числе мало доступных в домашних условиях (как, например, экзотические тропические плоды, спаржа, капуста брокколи, трудно разваривающиеся крупы – кукурузная, ржаная, просо, ячмень и смеси из нескольких круп, мясо индейки и др. )

Продукты промышленного производства для детского питания изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам, с учетом особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. В связи с этим необходимо строгое соблюдение возрастных рекомендаций к их применению и правил приготовления, указанных на этикетках.

Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают биологически активными веществами (витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др.), что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей, в том числе таких распространенных форм дефицита как недостаток железа, кальция, витамина С, йода и др. Их герметично упаковывают в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре.

Продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, как правило, не требуют варки, а нуждаются только в разогревании или разведении водой или молоком, что значительно облегчает труд матерей и/или работников детских учреждений.

Их использование позволяет строить оптимальный рацион питания ребенка вне зависимости от сезонных колебаний ассортимента плодов и овощей.

К числу таких продуктов прикорма промышленного выпуска относятся:

- разнообразные консервированные фруктовые, овощные и фруктово-овощные соки и пюре;

- сухие инстантные злаковые и злаково-молочные смеси (каши), как правило, обогащенные основными витаминами, железом и кальцием, дополнительное поступление которых с пищей является важным способом профилактики анемии, нарушений баланса кальция и др.,

- мясные и мясо-растительные, рыбные и рыбо-растительные пюре (гомогенизированные, пюреобразные и крупноизмельченные.

Эти продукты прикорма выпускаются многочисленными заводами и компаниями в нашей стране и за рубежом.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации