Обобщенный синдром нарушения сердечного ритма и проводимости

ПРИЧИНЫ: любые заболевания и дисфункция сердца; рефлекторные воздействия на сердечную проводимость и автоматизм.

ОБЩИЕ СИМПОМЫ:

1) жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение «замирания», «остановки» сердца, иногда с последующим сильным ударом (при экстрасистолии);

2) нерегулярный пульс, тахикардия, брадикардия;

3) дефицит пульса (наиболее характерен для мерцательной аритмии);

4) неритмичность тонов при аускультации, полифония I тона на верхушке (мерцательная аритмия), «пушечный» тон Стражесско (полная атриовентрикулярная блокада), преждевременное сокращение сердца с характерным громким I тоном, периодические выподения тонов (при блокадах);

5) нарушение сердечного ритма, особенно пароксизмальные могут спровоцировать острую коронарную, сердечную или сосудистую недостаточность, или усугубить хронические формы таковых;

6) окончательно верифицировать тип аритмии или блокады можно с помощью ЭКГ.

Синдромы клапанных пороков сердца.

Приобретенные пороки сердца – приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики.

Недостаточность митрального клапана

При недостаточности митрального клапана нарушается функция клапанного аппарата, что характеризуется неполным смыканием створок двухстворчатого клапана во время систолы и отсутствием периода замкнутых клапанов.

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит (в 75% случаев), инфекционный эндокардит, атеросклероз, травма, системные заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда с разрывом папиллярных мышц, врожденное расщепление створок митрального клапана, относительная недостаточность митрального клапана (при аортальных пороках, артериальной гипертензии, миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, субаортальном стенозе мышечного типа).

1. Жалобы: В стадии компенсации жалоб нет. В декомпенсированной фазе – одышка, сердцебиение, перебои и боли в сердце, при застое в легких – кашель, кровохарканье.

2. Пальпаторно – верхушечный толчок смещен влево, разлитой;

3. Перкуторно – увеличение границ относительной тупости влево, а в случае резкого увеличения левого предсердия – и вверх;

4. При аускультации – ослабление I тона, систолический шум на верхушке, убывающий различного тембра, приводится в левую подмышечную область или во второе и третье межреберье слева от грудины, занимает более ½ систолы, усиливается в фазу выдоха и на левом боку, умеренно выраженный акцент II тона на легочной артерии;

5. ЭКГ: левограмма, в дальнейшем признаки гипертрофии левого предсердия (“P mitrale”) и левого желудочка;

6. ФКГ: снижение амплитуды I тона, появление III тона, систолический шум, связанный с I тоном, постоянный, выраженный, иногда акцент II тона на легочной артерии;

7. Рентгеноскопия: увеличение левых отделов сердца, сердце приобретает митральную конфигурацию, смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (в левой боковой проекции);

8. Эхокардиография: расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие смыкания в систолу;

9. Допплер-эхокардиография: турбулянтный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации.

Отличать от синдромов: пролапс миторального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межжелудочковой перегородки.

Пролапс митрального клапана

Выбухание, выпячивание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

ПРИЧИНЫ:

1) первичный (врожденный) связан с микросомальной дегенерацией фибриллярных структур створок и /или сухожильных хорд, часто сочетается с дефектами соединительнотканных структур (синдром Марфана, плоскостопие, грыжи, искривление позвоночника и т.д.;

2) вторичный: развивается на фоне поражений сердца при ИБС, гипертрофической кардиомиопатии, кардитах другой этиологии;

1. Жалобы на боли в области сердца особенно при волнении, не связаны с физической нагрузкой, не снимаются нитроглицерином, носят непостоянный характер, на перебои в сердце, сердцебиение;

2. Аускультация: на верхушке определяется систолический щелчок или поздний систолический шум (или сочетание того и другого). Они усиливаются в вертикальном и уменьшаются в горизонтальном положении.

3. ЭКГ: снижение или инверсия зубцов Т, незначительное снижение сегмента S-T во II, III, реже в V5 и V6 отведениях;

4. ФКГ: поздний систолический шум, поздний систолический щелчок;

5. Эхокардиография: прогиб одной, иногда обеих створок митрального клапана в позднюю фазу систолы в полость левого предсердия;

6. Допплер-эхокардиография: митральная регургитация;

Отличать от синдромов недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов, стеноз устья аорты, дефект межжелудочковой перегородки.

Митральный стеноз

- сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, врожденный митральный стеноз.

1. Жалобы: одышка, кровохарканье, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, при выраженной декомпенсации – отеки на ногах, боли в области правого подреберья, увеличение живота;

Симптом Ортнера - резкое увеличение левого предсердия может вызвать нарушение глотания (сдавление пищевода) и охриплость голоса в связи со сдавлением возвратного нерва.

2. Осмотр: акроцианоз, цианотичный румянец в виде «бабочки» («митральное» лицо), плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб».

Симптом Боткина — некоторое уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой при развитии стеноза митрального клапана в молодом возрасте.

3. Пальпация: положительный сердечный толчок, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке, заканчивающиеся усиленным толчком, соответствующим хлопающему I тону. Симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы – на основание сердца, то рука воспримет удары двух «молоточков» – хлопающего I тона на верхушке и акцентруированного II тона на легочной артерии.

4. Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости смещены вверх и вправо (за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка);

5. Аускультация: Усиление I тона на верхушке («хлопающий» I тон), «митральный щелчок» или тон открытия митрального клапана. Сочетание «хлопающего» I тона, II тона и тона открытия митрального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма –«ритма перепела». На верхушке выслушивается шум убывающе-нарастающий (седловидный), протодиастолический (реже лизодиастолический) и пресистолический. На основании сердца акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум Грехема-Стила);

Аускультативный симптом Боткина — крепитацию или мелкопузырчатые хрипы вдоль верхней границы сердца, в левой подключичной области.

6. Пульс малый, нередко пульс различный – на левой лучевой артерии слабее, чем на правой (симптом Попова), возможна аритмия;

7. АД – тенденция к снижению;

8. ЭКГ: правограмма, признаки гипертрофии левого предсердия (“P mitrale”) и правого желудочка;

9. ФКГ: на верхушке высокая амплитуда I тона, нередко щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум. На легочной артерии увеличение амплитуды и нередко раздвоение II тона;

10. Рентген – «митральная конфигурация» сердца: сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое по отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковой проекции (по дуге малого радиуса), гипертрофия правого желудочка, часто бывает выбухание дуги легочной артерии;

11. Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка и левого предсердия.

Отличать от синдромов: недостаточности митрального клапана, недостаточности клапанов аорты, трикуспидального стеноза, недостаточности клапанов легочной артерии.

Стеноз устья аорты

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, атеросклероз аорты, врожденный аортальный стеноз, сифилис.

ПРИЗНАКИ:

1. Жалобы: в стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации – слабость, головокружения, обмороки, боли в сердце стенокардитического характера;

2. Осмотр – бледность кожи, видимых слизистых оболочек, усиленный верхушечный толчок;

3. Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, разлитой, резистентный, высокий, «приподнимающий», систолическое дрожание («кошачье мурлыкание») во втором межреберье справа от грудины;

4. Перкуссия – увеличение левой границы относительной тупости, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты);

5. Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии и в межлопаточную область, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе;

6. Пульс медленный (pulsus parvus), редкий (pulsus rarus), малый (pulsus tardus), систолическое и пульсовое АД снижено;

7. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка;

8. ФКГ: ослабление I и II тонов, над аортой во II-м межреберье справа регистрируется систолический шум;

9. Эхокардиография: уменьшение амплитуды систолического раскрытия, утолщение, ограничение подвижности створок аортального клапана. Хорошо видна гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади аортального отверстия, дилятация восходящей части аорты (постстенотическое расширение);

10. Рентген: «аортальная» конфигурация сердца за счет концентрической гипертрофии левого желудочка. Нередко можно видеть обызвествление аортального клапана, расширение начальной части аорты;

11. Допплер-эхокардиография: значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.

Отличать от синдромов: недостаточность митрального клапана, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки.