Синдромы нарушения ритма и проводимости

ПРИЧИНЫ: ИБС (в частности, инфаркт миокарда, стенокардия на фоне ГБ или атеросклероза); миокардиты различного генеза (ревматические, постгриппозные, инфекционно-аллергические, токсические и др.); пороки сердца (особенно митральный стеноз); изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, изменения гомеостаза (электролитный дисбаланс, гипертиреоз и др.); передозировка некоторых препаратов.

АРИТМИИ: первичные (атипичное расположение проводящих путей сердца, наличие дополнительных путей, особенность чувствительности клеток – водителей ритма к адренергическому влиянию); вторичные (осложнение основного заболевания); а по патогенезу – органические и функциональные.

I. Аритмии вследствие нарушения автоматизма синусового узла:

а) синусовая тахикардия;

б) синусовая брадикардия;

в) синусовая аритмия (дыхательная).

Синусовая тахикардия. Симптомы:

1) Учащение числа сердечных сокращений от 90 до 120 (130) в 1 минуту;

2) Усиление звучности тонов сердца;

3) На ЭКГ: укорочение интервала Т-Р, комплекс QRS не изменяется

Синусовая брадикардия. Симптомы:

1) редкий пульс (до 50-40 в мин.);

2) возможное ослабление звучности тонов сердца;

3) на ЭКГ: возрастание интервала Т-Р; иногда нерезкое увеличение интервала P-Q; предсердные и желудочковые комплексы не изменены.

Синусовая аритмия (дыхательная). Симптомы:

1) учащение сердечных сокращений и пульса на вдохе и уряжение на выдохе (устраняется этот дефект при задержке дыхания);

2) на ЭКГ: умеренно меняется продолжительность интервалов R-R при нормальной продолжительности и форме зубцов.

Синдром слабости синусового узла:

Синдром слабости синусового узла может проявиться в виде одной из следующих форм:

а) латентная форма — субъективных ощущений нет, клинически проявляется только брадикардией, на ЭКГ — умеренно выраженная синусовая брадикардия;

б) манифестная (гиподинамическая) форма — проявляется общей слабостью, головокружением, ощущением замираний в области сердца, преходящими обмороками, нарушениями речи, парезами конечностей, редким пульсом, на ЭКГ — синусовой брадикардией, резко выраженной; у некоторых больных наблюдаются даже приступы Морганьи-Адамс-Стокса;

Синдром Шорта (синдром брадикардии- тахикардии) — характеризуется повторным чередованием периодов выраженной брадикардии и тахикардии, обусловленной появлением приступов фибрилляции или трепетания предсердий, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии; периодическое появление синоаурикулярной блокады.

II. Аритмия вследствие нарушения возбудимости:

a. экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, политопная, аллоритмия – бигеминия, тригеминия, квадригеминия и др.);

b. пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная и желудочковая).

а) Экстрасистолия. Симптомы:

1) При аускультации преждевременное появление экстрасистолического сокращения сердца, усиленный громкий первый тон. Экстрасистолы. Появляющиеся через каждую одну нормальную систолу, дают пульс – бигеминия: два удара следуют друг за другом в правильные промежутки, затем следует более длинная пауза и т.д. Экстрасистолы, появляющиеся через каждые две нормальные систолы дают пульс – тригеминия: пальпаторно три следующие друг за другом удара и длинная пауза. Третий удар экстрасистолический. Если экстрасистола возникает быстро вслед за обычным сокращением, то при экстрасистолическом сокращении аортальный клапан не откроется, кровь не поступит в аорту и тогда пульсовая волна на лучевой артерии не будет определяться (выпадение пульса).

2) ЭКГ при наджелудочковых экстрасистолах. Предсердная Экстрасистола: зубец Р – положительный, PQ укорочен, QRST не изменен. Если экстрасистола исходит из верхней части атриовентрикулярного узла, то зубец Р – отрицательный; интервал укорочен; комплекс имеет обычную суправентрикулярную форму. Если экстрасистола исходит из средней части узла, то зубец Р отсутствует; комплекс QRST не меняется. Если из нижней части узла зубец Р – отрицательный и располагается после комплекса QRS, интервал P-Q отсутствует; комплекс QRS обычной формы. Во всех случаях компенсаторные паузы неполные.

3) ЭКГ при желудочковых экстрасистолиях: зубец Р отсутствует; QRST деформирован, уширен, высокой амплитуды; зубец Т направлен обратно по отношению к QRS; интервал S-T непосредственно переходит зубец Т.

б) Пароксизмальная тахикардия. Симптомы:

1) внезапно наступающее резкое сердцебиение;

2) чувство стеснения в груди;

3) неприятное ощущение (иногда боль) в области сердца;

4) одышка;

5) общая слабость;

6) тошнота и рвота;

7) бледность кожи;

8) цианоз при длительном приступе;

9) набухание и пульсация яремных вен при учащении ритма до 180-200 ударов в минуту;

10) ритмичный пульс (более 160 в минуту), малого наполнения;

11) АД может понижаться;

12) ЭКГ: частый ритм (160 в минуту и выше); зубец Р может регестироваться или скрываться в комплексе QRS; форма желудочкового комплекса не меняется (при суправентрикулярной форме). Но при желудочковой форме комплекс QRS деформирован и уширен.

III. Аритмии вследствие нарушения проводимости блокады:

а) синоаурикулярная;

б) внутрипредсердная;

в) атриовентрикулярная I, II, III степени;

г) внутрижелудочковая.

а) синоаурикулярная блокада. Симптомы:

при аускультации сердца и пальпации пульса обнаруживается периодическое выпадение сердечного сокращения и пульсового удара. На ЭКГ: на фоне правильного синусового ритма периодически отмечаются выпадения сердечного комплекса (не регистрируется зубец Р и комплекс QRS), продолжительность диастолы удваивается.

б) Внутрипредсердная блокада. Симптомы:

Обнаруживается только электрокардиографически. ЭКГ: появляется изменение зубцов Р, они деформируются, их продолжительность превышает нормальную проводимость – до 0,1 с.

в) Атриовентрикулярная. Симптомы:

I степень – выявляется только электрокардиографически по удлинению интервала P-Q более 0,2 с (иногда при аускультации можно отметить расщепление первого тона сердца);

II степень – 1 тип при нарушении (замедлении) атриовентрикулярной проводимости вплоть до полного блокирования импульса.

1) ощущение «замирания» или остановка в работе сердца;

2) легкое головокружение;

3) при аускультации и пальпации пульса – периодическое выпадение сердечного сокращения и пульсового удара;

4) ЭКГ: регистрация зубца Р; постепенное удлинение интервала P-Q до выпадения желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха) тип Мобитц I.

2 тип отличается неизменной продолжительностью интервала P-Q с периодическим выпадением комплекса QRST. тип Мобитц II.

1) «Замирание», «перебои», «остановка» в работе сердца;

2) головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания;

3) сердечные сокращения и пульс редкие, аритмичные.

Также выделяют AV блокады II степени 2:1, когда выпадает каждое второе сокращение желудочков, а пульс при этом остается ритмичным.

III степень блокады (полная поперечная блокада сердца)

1) редкий ритмичный пульс, большой по величине;

2) увеличенные размеры сердца из-за диастолического переполнения его кровью;

3) тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий I тон («пушечный тон» Стражеско);

4) синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, обусловленный нарушением регионарного кровообращения различных органов, в первую очередь Ц.Н.С.:

· внезапная потеря сознания, больной падает; при продолжительности обморока 15-20 сек. возникают общие мышечные судороги (эпилептиформные);

· дыхание глубокое, бледность кожи;

ЭКГ: зубец Р без связи с QRST, правильное чередование зубцов Р, правильное чередование Q-T (R-R равны между собой, но R-R длиннее Р-Р).

г) Внутрижелудочковая блокада. Симптомы:

При аускультации сердца расщепление или раздвоение тонов, обусловленное асинхронизмом в деятельности желудочков.

IV Аритмии вследствие нарушения возбудимости и проводимости:

а) фибрилляция предсердий;

б) трепетание предсердий;

в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

а) Фибрилляция предсердий (мерцание предсердий): тахиаритмическая, бродиаритмическая, нормосистолическая.

1) неправильность в последовательности сердечных сокращений;

2) постоянное изменение звучности тонов за счет различной продолжительности диастолы и разного наполнения желудочков. При тахиаритмиях у верхушки выслушивается полифония I тона;

3) пульс нерегулярный, разного наполнения. ЭКГ: отсутствие зубца Р; интервалы R-R разные; волны f, различные по амплитуде зубцы R.

4) дефицит пульса.

б) Трепетание предсердий. Симптомы:

1) число импульсов не превышает 250-300 в мин.;

2) импульсы через атриовентрикулярный узел проводятся более ритмично, чем при мерцательной аритмии. ЭКГ: вместо нормального зубца Р регистрируются высокие волны F – «зубья пилы».

в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Симптомы:

1) потеря сознания;

2) бледность кожи;

3) пульс и АД не определяются;

4) ЭКГ: отдельные беспорядочные деформированные комплексы, на которых трудно различить отдельные зубцы.